中毒診療規(guī)范內(nèi)科學(xué)教案

中毒

第一節(jié)概述

進(jìn)入人體的化學(xué)物質(zhì)達(dá)到中毒量產(chǎn)生組織和器官損害引起的全身性疾病稱為中毒

(poisoning)?引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱毒物(poison)?根據(jù)毒物來源和用途分為：①工業(yè)性

毒物；②藥物；③農(nóng)藥；④有毒動(dòng)植物。學(xué)習(xí)中毒性疾病目的在于了解毒物中毒途徑和引起

人體發(fā)病的規(guī)律。掌握和運(yùn)用這些知識(shí)，可以指導(dǎo)預(yù)防和診治疾病。

根據(jù)接觸毒物的毒性、劑量和時(shí)間，通常將中毒分為急性中毒和慢性中毒兩類：急性

中毒是由短時(shí)間內(nèi)吸收大量毒物引起，發(fā)病急，癥狀嚴(yán)重，變化迅速，如不積極治療，可危

及生命；慢性中毒是由長(zhǎng)時(shí)間小量毒物進(jìn)入人體蓄積引起，起病緩慢，病程較長(zhǎng)，缺乏特異

性中毒診斷指標(biāo)，容易誤診和漏診。因此，對(duì)于懷疑慢性中毒的要認(rèn)真詢問病史和查體。慢

性中毒多見于職業(yè)中毒。

【病因和中毒機(jī)制】

(-)病因

1.職業(yè)中毒在生產(chǎn)過程中，接觸有毒的原料、中間產(chǎn)物或成品，如果不注意勞動(dòng)保

護(hù)，即可發(fā)生中毒。在保管、使用和運(yùn)輸方面，如不遵守安全防護(hù)制度，也會(huì)發(fā)生中毒。

2.生活中毒誤食、意外接觸毒物、用藥過量、自殺或謀害等情況下，過量毒物進(jìn)入

人體都可引起中毒。

(二)中毒機(jī)制

1.體內(nèi)毒物代謝

(1)毒物侵入途徑：毒物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒性作用的快慢、強(qiáng)度和表現(xiàn)與毒物侵入途徑和

吸收速度有關(guān)。通常，毒物可經(jīng)消化道、呼吸道或皮膚黏膜等途徑進(jìn)入人體引起中毒。

1)消化道：是生活中毒的常見途徑，例如有毒食物、OPI和鎮(zhèn)靜安眠藥等常經(jīng)口攝人

中毒。毒物經(jīng)口腔或食管黏膜很少吸收,OPI和霞化物等在胃中吸收較少，主要由小腸吸收,

經(jīng)過小腸液和酶作用后，毒物性質(zhì)部分發(fā)生改變，然后進(jìn)入血液循環(huán)，經(jīng)肝臟解毒后分布到

全身組織和器官。

2)呼吸道：因肺泡表面積較大和肺毛細(xì)血管豐富，經(jīng)呼吸道吸人的毒物能迅速進(jìn)入血

液循環(huán)發(fā)生中毒，較經(jīng)消化道吸收入血的速度快20倍。因此，患者中毒癥狀嚴(yán)重，病情發(fā)

展快?職業(yè)中毒時(shí)，毒物常以粉塵、煙霧、蒸氣或氣體狀態(tài)經(jīng)呼吸道吸入。生活中毒的常見

病例是一氧化碳中毒。

3）皮膚黏膜：健康皮膚表面有一層類脂質(zhì)層，能防止水溶性毒物侵入機(jī)體。對(duì)少數(shù)脂

溶性毒物（如苯、苯胺、硝基苯、乙醛、氯仿或有機(jī)磷化合物等），皮膚即失去其屏障作用，

可經(jīng)皮脂腺或黏膜吸收中毒。能損傷皮膚的毒物（如碎化物、芥子氣等）也可通過皮膚吸收

中毒。在皮膚多汗或有損傷時(shí)，都可加速毒物吸收。有的毒物也可經(jīng)球結(jié)膜吸收中毒。毒蛇

咬傷時(shí)，毒液可經(jīng)傷口入血中毒。

（2）毒物代謝：毒物吸收入血后，與紅細(xì)胞或血漿中某些成分相結(jié)合，分布于全身的

組織和細(xì)胞。脂溶性較大的非電解質(zhì)毒物在脂肪和部分神經(jīng)組織中分布量大；不溶于脂類的

非電解質(zhì)毒物，穿透細(xì)胞膜的能力差。電解質(zhì)毒物（如鉛、汞、鎰、碑和氟等）在體內(nèi)分布

不均勻。毒物主要在肝臟通過氧化、還原、水解和結(jié)合等作用進(jìn)行代謝，然后與組織和細(xì)胞

內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)作用，分解或合成不同化合物。例如：乙醇氧化成二氧化碳和水；乙二醇氧化

成乙二酸；苯氧化成酚等。大多數(shù)毒物代謝后毒性降低，此為解毒過程。少數(shù)代謝后毒性反

而增強(qiáng)，如對(duì)硫磷氧化為毒性更強(qiáng)的對(duì)氧磷。

（3）毒物的排泄：進(jìn)入體內(nèi)的多數(shù)毒物經(jīng)過代謝后排出體外。毒物排泄速度與其在組

織中溶解度、揮發(fā)度、排泄和循環(huán)器官功能狀態(tài)有關(guān)。腎臟是毒物排出的主要器官，水溶性

毒物經(jīng)腎臟排泄較快，使用利尿藥可加速腎臟毒物排泄。重金屬（如鉛、汞和錦）及生物堿

主要由消化道排出；一些易揮發(fā)毒物（如氯仿、乙酸、酒精和硫化氫等）可以原形經(jīng)呼吸道

排出，潮氣量越大，排泄毒物作用越強(qiáng)；一些脂溶性毒物可由皮膚皮脂腺及乳腺排出，少數(shù)

毒物經(jīng)皮膚汗液排出時(shí)常引起皮炎。此外，鉛、汞和碑等毒物可由乳汁排出，易引起哺乳嬰

兒中毒。有些毒物蓄積在體內(nèi)一些器官或組織內(nèi)，排出緩慢，當(dāng)再次釋放時(shí)又可產(chǎn)生中毒。

2.中毒機(jī)制毒物種類繁多，其中毒機(jī)制不一。

（1）局部刺激和腐蝕作用：強(qiáng)酸或強(qiáng)堿吸收組織中水分，與蛋白質(zhì)或脂肪結(jié)合，使細(xì)

胞變性和壞死。

（2）引起機(jī)體組織和器官缺氧：如一氧化碳、硫化氫或氟化物等毒物阻礙氧的吸收、

轉(zhuǎn)運(yùn)或利用。對(duì)缺氧敏感的腦和心肌，易發(fā)生中毒損傷。

（3）對(duì)機(jī)體的麻醉作用：親脂性強(qiáng)的毒物（如過量的有機(jī)溶劑和吸入性麻醉藥）易通

過血腦屏障進(jìn)入含脂量高的腦組織，抑制其功能。

（4）抑制酶的活力：有些毒物及其代謝物通過抑制酶活力產(chǎn)生毒性作用。例如，OPI

抑制ChE；劄化物抑制細(xì)胞色素氧化酶，含金屬離子的毒物能抑制含疏基的酶等。

（5）干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的功能：在體內(nèi)，四氯化碳經(jīng)酶催化形成三氯甲烷自由基，后

者作用于肝細(xì)胞膜中不飽和脂肪酸，引起脂質(zhì)過氧化，使線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性和肝細(xì)胞壞死。

酚類如二硝基酚、五氯酚和棉酚等可使線粒體內(nèi)氧化磷酸化作用解偶聯(lián)，阻礙三磷酸腺昔形

成和貯存。

（6）競(jìng)爭(zhēng)相關(guān)受體：如阿托品過量時(shí)通過競(jìng)爭(zhēng)性阻斷毒蕈堿受體產(chǎn)生毒性作用。

3.影響毒物作用的因素

（1）毒物狀態(tài)：化學(xué)毒物毒性與其化學(xué)結(jié)構(gòu)及理化性質(zhì)密切相關(guān)。空氣中有毒的氣霧

膠顆粒愈小，吸入肺內(nèi)量愈多，毒性即愈大。此外，毒物中毒途徑、攝入量大小及作用時(shí)間

長(zhǎng)短都直接影響到毒物對(duì)機(jī)體的作用。

（2）機(jī)體狀態(tài)：中毒個(gè)體的性別、年齡、營養(yǎng)及健康狀況、生活習(xí)慣和對(duì)毒物的毒性

反應(yīng)不同，同一毒物中毒預(yù)后也不同。例如，嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧耐受性強(qiáng)，對(duì)一氧化碳

中毒有一定抵抗力，老年人則相反。營養(yǎng)不良、過度疲勞和患有重要器官（心、肺、肝或腎）

疾病等會(huì)降低機(jī)體對(duì)毒物的解毒或排毒能力。肝硬化患者，肝功能減退和肝糖原含量減少，

機(jī)體抗毒和解毒能力降低，即使攝人某些低于致死劑量的毒物時(shí)也可引起死亡。

（3）毒物相互影響：同時(shí)攝人兩種毒物時(shí)，有可能產(chǎn)生毒性相加或抵消作用。例如，

一氧化碳可以增強(qiáng)硫化氫的毒性作用；酒精可以增強(qiáng)四氯化碳或苯胺的毒性作用。相反，曼

陀羅可以抵消OPI的毒性作用。

【臨床表現(xiàn)】

（一）急性中毒

不同化學(xué)物質(zhì)急性中毒表現(xiàn)不完全相同，嚴(yán)重中毒時(shí)共同表現(xiàn)有發(fā)綃、昏迷、驚厥、

呼吸困難、休克和少尿等。

1.皮膚黏膜表現(xiàn)

（1）皮膚及口腔黏膜灼傷：見于強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛、苯酚、甲酚皂溶液（來蘇兒）等

腐蝕性毒物灼傷。硝酸灼傷皮膚黏膜痂皮呈黃色，鹽酸痂皮呈棕色，硫酸痂皮呈黑色。

（2）發(fā)維：引起血液氧合血紅蛋白減少的毒物中毒可出現(xiàn)發(fā)縉。亞硝酸鹽、苯胺或硝

基苯等中毒時(shí)，血高鐵血紅蛋白含量增加出現(xiàn)發(fā)組。

（3）黃疸：毒簟、魚膽或四氯化碳中毒損害肝臟會(huì)出現(xiàn)黃疸。

2.眼球表現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大見于阿托品、蔗若堿類中毒；瞳孔縮小見于OPI、氨基甲酸酯類

殺蟲藥中毒；視神經(jīng)炎見于甲醇中毒。

3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

(1)昏迷：見于催眠、鎮(zhèn)靜或麻醉藥中毒；有機(jī)溶劑中毒：室息性毒物(如一氧化碳、

硫化氫、氟化物)中毒；高鐵血紅蛋白生成性毒物中毒；農(nóng)藥(如OPI、有機(jī)汞殺蟲藥、擬

除蟲菊酯殺蟲藥、澳甲烷)中毒。

(2)海妄：見于阿托品、乙醇或抗組胺藥中毒。

(3)肌纖維顫動(dòng)：見于OPI、氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒。

(4)驚厥：見于窒息性毒物或異煙明中毒，有機(jī)氯或擬除蟲菊酯類殺蟲藥等中毒。

(5)癱瘓：見于蛇毒、三氧化二碑、可溶性領(lǐng)鹽或磷酸三鄰甲苯酯等中毒。

(6)精神失常：見于一氧化碳、酒精、阿托品、二硫化碳、有機(jī)溶劑、抗組胺藥等中

毒，成癮藥物戒斷綜合征等。

4.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

(1)呼出特殊氣味：乙醇中毒呼出氣有酒味；氟化物有苦杏仁味；OPI、黃磷、銘等

有蒜味；苯酚、甲酚皂溶液有苯酚味。

(2)呼吸加快：水楊酸類、甲醇等興奮呼吸中樞，中毒后呼吸加快；刺激性氣體中毒

引起腦水腫時(shí)，呼吸加快。

(3)呼吸減慢：催眠藥或嗎啡中毒時(shí)過度抑制呼吸中樞導(dǎo)致呼吸麻痹，使呼吸減慢。

(4)肺水腫：刺激性氣體、OPI或百草枯等中毒常發(fā)生肺水腫。

5.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

(1)心律失常：洋地黃、夾竹桃、蟾蛛等中毒時(shí)興奮迷走神經(jīng)，擬腎上腺素藥、三環(huán)

類抗抑郁藥等中毒時(shí)興奮交感神經(jīng)和氨茶堿中毒等通過不同機(jī)制引起心律失常。

(2)心臟驟停：①心肌毒性作用：見于洋地黃、奎尼丁、睇劑或依米丁(吐根堿)等

中毒；②缺氧：見于窒息性氣體毒物(如甲烷、丙烷和二氧化碳等)中毒；③嚴(yán)重低鉀血癥：

見于可溶性領(lǐng)鹽、棉酚或排鉀利尿藥中毒等。

(3)休克：三氧化二碑中毒引起劇烈嘔吐和腹瀉；強(qiáng)酸和強(qiáng)堿引起嚴(yán)重化學(xué)灼傷致血

漿滲出；嚴(yán)重巴比妥類中毒抑制血管中樞，引起外周血管擴(kuò)張。以上因素都可通過不同途徑

引起有效循環(huán)血容量相對(duì)和絕對(duì)減少發(fā)生休克。

6.泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)中毒后腎臟損害有腎小管堵塞(如神化氫中毒產(chǎn)生大量紅細(xì)胞破壞物

堵塞腎小管)、腎缺血或腎小管壞死(如頭抱菌素類、氨基糖昔類抗生素、毒蕈和蛇毒等中

毒)導(dǎo)致急性腎衰竭，出現(xiàn)少尿或無尿。

7.血液系統(tǒng)表現(xiàn)如碑化氫中毒、苯胺或硝基苯等中毒可引起溶血性貧血和黃疸；水楊

酸類、肝素或雙香豆素過量、敵鼠和蛇毒咬傷中毒等引起止凝血障礙致出血；氯霉素、抗腫

瘤藥或苯等中毒可引起白細(xì)胞減少。

8.發(fā)熱見于阿托品、二硝基酚或棉酚等中毒。

（二）慢性中毒

因接觸毒物不同，表現(xiàn)有異。

1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癡呆（見于四乙鉛或一氧化碳等中毒）、震顫麻痹綜合征（見于一

氧化碳、吩嘎嗪或鐳等中毒）和周圍神經(jīng)?。ㄒ娪阢U、碑或OPI等中毒）。

2.消化系統(tǒng)表現(xiàn)碎、四氯化碳、三硝基甲苯或氯乙烯中毒常引起中毒性肝病。

3.泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)鎘、汞、鉛等中毒可引起中毒性腎臟損害。

4.血液系統(tǒng)表現(xiàn)苯、三硝基甲苯中毒可出現(xiàn)再生障礙性貧血或白細(xì)胞減少。

5.骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)氟中毒可引起氟骨癥；黃磷中毒可引起下頜骨壞死。

【診斷】

對(duì)于中毒患者，有時(shí)需要向患者同事、家屬、保姆、親友或現(xiàn)場(chǎng)目擊者了解情況。蓄

意中毒患者，往往不能正確提供病史。因此，中毒診斷通常要根據(jù)接觸史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)

室毒物檢查分析和調(diào)查周圍環(huán)境有無毒物存在，還要與其他癥狀相似的疾病進(jìn)行鑒別診斷后

再進(jìn)行診斷。急性中毒患者需要迅速診斷。慢性中毒如不注意病史和病因，容易誤診和漏診。

診斷職業(yè)性中毒必須慎重。

（一）病史

病史通常包括接觸毒物時(shí)間、中毒環(huán)境和途徑、毒物名稱和劑量、初步治療情況和既

往生活及健康狀況。

1.毒物接觸史對(duì)生活中毒，如懷疑服毒時(shí)，要了解患者發(fā)病前的生活情況、精神狀

態(tài)、長(zhǎng)期用藥種類，有無遺留藥瓶、藥袋，家中藥物有無缺少等以判斷服藥時(shí)間和劑量。對(duì)

一氧化碳中毒要了解室內(nèi)爐火、煙囪、煤氣及同室其他人員情況。食物中毒時(shí)，常為集體發(fā)

病，散發(fā)病例，應(yīng)調(diào)查同餐者有無相同癥狀。水源或食物污染可造成地區(qū)流行性中毒，必要

時(shí)應(yīng)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。對(duì)職業(yè)中毒應(yīng)詢問職業(yè)史，包括工種、工齡、接觸毒物種類和時(shí)間、

環(huán)境條件、防護(hù)措施及工作中是否有過類似情況等?？傊?，對(duì)任何中毒都要了解發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)情

況，查明接觸毒物的證據(jù)。

2.既往史對(duì)于中毒患者，尚應(yīng)了解發(fā)病前健康、生活習(xí)慣、嗜好、情緒、行為改變、

用藥及經(jīng)濟(jì)情況。上述情況都有助于對(duì)中毒患者進(jìn)行分析判斷。

（二）臨床表現(xiàn)

對(duì)不明原因的突然昏迷、嘔吐、驚厥、呼吸困難和休克患者或不明原因的發(fā)絹、周圍

神經(jīng)麻痹、貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少及肝損傷患者都要想到中毒（表10-2-1）。

對(duì)有確切接觸毒物史的急性中毒患者，要分析癥狀和體征出現(xiàn)的時(shí)間順序是否符合某

種毒物中毒表現(xiàn)規(guī)律。然后迅速進(jìn)行重點(diǎn)體格檢查，根據(jù)神志、呼吸、脈搏、血壓情況，緊

急處理。病情允許時(shí)，認(rèn)真進(jìn)行系統(tǒng)檢查。例如，考慮OPI中毒時(shí)，要注意呼出氣有無蒜

味和有無瞳孔縮小、肌纖維顫動(dòng)、支氣管分泌物增多和肺水腫等。經(jīng)過鑒別診斷，排除其他

疾病后，才能得出急性中毒診斷。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

急性中毒時(shí)，應(yīng)常規(guī)留取剩余的毒物或可能含毒的標(biāo)本，如嘔吐物、胃內(nèi)容物、尿、

糞和血標(biāo)本等。必要時(shí)進(jìn)行毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)。對(duì)于慢性中毒，檢查環(huán)境中和人體內(nèi)有無

毒物存在，有助于確定診斷。

【治療】

（一）治療原則

①立即終止毒物接觸；②緊急復(fù)蘇和對(duì)癥支持治療；③清除體內(nèi)尚未吸收的毒物；④

應(yīng)用解毒藥；⑤預(yù)防并發(fā)癥。

（二）急性中毒治療

1.立即終止毒物接觸立即將患者撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)到空氣新鮮的地方；立即脫去污

染的衣服：用溫水或肥皂水清洗皮膚和毛發(fā)上的毒物，不必用藥物中和；用清水徹底沖洗清

除眼內(nèi)的毒物，局部一般不用解毒藥；清除傷口中的毒物；對(duì)特殊毒物清洗與清除的要求見

表10-2-2和表10-2-3。

2.緊急復(fù)蘇和對(duì)癥支持治療復(fù)蘇和支持治療目的是保護(hù)和恢復(fù)患者重要器官功能，

幫助危重癥患者度過危險(xiǎn)期。對(duì)急性中毒昏迷患者，要保持呼吸道通暢、維持呼吸和循環(huán)功

能；觀察神志、體溫、脈搏、呼吸和血壓等情況。嚴(yán)重中毒出現(xiàn)心臟驟停、休克、循環(huán)衰竭、

呼吸衰竭、腎衰竭、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂時(shí)，立即采取有效急救復(fù)蘇措施，穩(wěn)定生命體

征。驚厥時(shí)，選用抗驚厥藥，如苯巴比妥鈉、異戊巴比妥（阿米妥鈉）或地西泮等；腦水腫

時(shí)，應(yīng)用甘露醇或山梨醇和地塞米松等。給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。

3.清除體內(nèi)尚未吸收的毒物經(jīng)口中毒者，早期清除胃腸道尚未吸收的毒物可使病情

明顯改善，愈早、愈徹底愈好。

（1）催吐：催吐法易引起誤吸和延遲活性炭的應(yīng)用，目前臨床上已不常規(guī)應(yīng)用。合作

者可選用此法；昏迷、驚厥、休克狀態(tài)、腐蝕性毒物攝入和無嘔吐反射者禁用此法。

1）物理法刺激催吐：對(duì)于神志清楚的合作患者，囑其用手指或壓舌板、筷子刺激咽后

壁或舌根誘發(fā)嘔吐。未見效時(shí)，囑其飲溫水200?300ml,然后再用上述方法刺激嘔吐，如

此反復(fù)進(jìn)行，直到嘔出清亮胃內(nèi)容物為止。

2)藥物催吐：①依米丁(吐根堿)：是一種強(qiáng)有力的催吐劑，通過局部直接刺激胃腸

和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用引起嘔吐?？诜赂菨{30mL繼而飲水240ml。20分鐘后出現(xiàn)嘔吐，

持續(xù)30?120分鐘。由于依米丁治療易發(fā)生吸人性肺炎，目前不再主張作為中毒患者的催吐

治療。②阿撲嗎啡(apmorphine)：為嗎啡衍生物，是半合成中樞性催吐藥，用于意外中毒

不能洗胃者。一次2?5mg,皮下注射，5?10分鐘后即發(fā)生催吐作用。為增強(qiáng)催吐效果，

給藥前，先飲水200?300ml。本品不宜重復(fù)應(yīng)用或用于麻醉藥中毒者。

處于昏迷、驚厥狀態(tài)或吞服石油蒸儲(chǔ)物、腐蝕劑的患者，催吐可能引起出血或食管撕

裂、胃穿孔，禁忌催吐。

(2)鼻胃管抽吸(nasogastricaspiration)：應(yīng)用小口徑的鼻胃管經(jīng)鼻放置于胃內(nèi)，抽吸

出胃內(nèi)容物。有效用于口服液體毒物者。

(3)洗胃(gastriclavage)

1)適應(yīng)證：用于口服毒物1小時(shí)以內(nèi)者；對(duì)于服用吸收緩慢的毒物、胃蠕動(dòng)功能減弱

或消失者，服毒4?6小時(shí)后仍應(yīng)洗胃。

2)禁忌證：吞服強(qiáng)腐蝕性毒物、食管靜脈曲張、驚厥或昏迷患者，不宜進(jìn)行洗胃。

3)洗胃方法：洗胃時(shí)，患者取左側(cè)臥位，頭稍低并轉(zhuǎn)向一側(cè)。應(yīng)用較大口徑胃管，涂

石蠟油潤滑后由口腔將胃管向下送進(jìn)50cm左右。如能抽出胃液，證明胃管確在胃內(nèi)；如果

不能肯定胃管是否在胃內(nèi)，可向胃管注入適量空氣，如在胃區(qū)聽到“咕?！甭?，證明在胃內(nèi)。

首先吸出全部胃內(nèi)容物，留送毒物分析。然后，每次向胃內(nèi)注入200?300ml溫開水。一次

注入量過多則易促使毒物進(jìn)入腸腔內(nèi)。洗胃時(shí)，需要反復(fù)灌洗，直至洗出液清亮為止。洗胃

液總量至少2?5L,甚至可用到6?8L,或更多。拔胃管時(shí)，要先將胃管尾部夾住，以免拔

胃管過程中管內(nèi)液體反流入氣管內(nèi)。

4)洗胃液的選擇：根據(jù)進(jìn)入胃內(nèi)的毒物種類不同，選用洗胃液不同：①胃黏膜保護(hù)劑：

吞服腐蝕性毒物時(shí)，用牛奶、蛋清、米湯、植物油等保護(hù)胃腸黏膜。②溶劑：口服脂溶性毒

物(如汽油或煤油等)時(shí)，先用液體石蠟150?200ml,使其溶解不被吸收，然后洗胃。③

活性炭吸附劑：活性炭是強(qiáng)力吸附劑，能吸附多種毒物。不能被活性炭很好吸附的毒物有乙

醇、鐵和鋰等。活性炭的效用有時(shí)間依賴性，因此應(yīng)在攝毒60分鐘內(nèi)給予活性炭?；钚蕴?/p>

結(jié)合是一種飽和過程，需要應(yīng)用超過毒物的足量活性炭來吸附毒物。首次1?2g/kg,加水

200ml,由胃管注入，2?4小時(shí)重復(fù)應(yīng)用0.5?l.Og/kg,直至癥狀改善?；钚蕴拷饩葘?duì)氨基

水楊酸鹽中毒的理想比例為10：1,推薦活性炭劑量為25?100g。應(yīng)用活性炭主要并發(fā)癥有

嘔吐、腸梗阻和吸入性肺炎。④中和劑：強(qiáng)酸用弱堿（如鎂乳、氫氧化鋁凝膠等）中和，不

要用碳酸氫鈉，因其遇酸后可生成二氧化碳，使胃腸充氣膨脹，有造成穿孔危險(xiǎn)。強(qiáng)堿可用

弱酸類物質(zhì)（如食醋、果汁等）中和。⑤沉淀劑：有些化學(xué)物與毒物作用，生成溶解度低、

毒性小的物質(zhì)，因而可用作洗胃劑。乳酸鈣或葡萄糖酸鈣與氟化物或草酸鹽作用，生成氟化

鈣或草酸鈣沉淀。2%?5%硫酸鈉與可溶性釧鹽作用，生成不溶性硫酸鋼。生理鹽水與硝酸

銀作用生成氯化銀。⑥解毒藥：解毒藥與體內(nèi)存留毒物起中和、氧化和沉淀等化學(xué)作用，使

毒物失去毒性。根據(jù)毒物種類不同，選用1；5000高鎰酸鉀液，可使生物堿、蕈類氧化而解

毒。通常洗胃液配制見表10-2-4o

5）洗胃并發(fā)癥：胃穿孔或出血，吸人性肺炎或窒息等。

（4）導(dǎo)瀉：洗胃后，灌入瀉藥以清除腸道內(nèi)毒物。一般不用油脂類瀉藥，以免促進(jìn)脂

溶性毒物吸收。導(dǎo)瀉常用硫酸鈉或硫酸鎂，15g溶于水內(nèi)，口服或由胃管注入。鎂離子吸收

過多對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用。腎或呼吸衰竭、昏迷和磷化鋅、OPI中毒晚期者不宜使用。

（5）灌腸：除腐蝕性毒物中毒外，用于口服中毒6小時(shí)以上、導(dǎo)瀉無效及抑制腸蠕動(dòng)

毒物（巴比妥類、顛茄類或阿片類）中毒者。應(yīng)用1%溫肥皂水連續(xù)多次灌腸。

4.促進(jìn)已吸收毒物排出

（1）強(qiáng)化利尿和改變尿液酸堿度：

1）強(qiáng)化利尿：目的在于增加尿量和促進(jìn)毒物排出。主要用于毒物以原形由。腎臟排除

的中毒。根據(jù)血漿電解質(zhì)和滲透壓情況選用靜脈液體，有心、肺和腎功能障礙者勿用此療法。

方法為:①快速大量靜脈輸注5%?10%葡萄糖溶液或5%糖鹽水溶液,每小時(shí)500?1000ml；

②同時(shí)靜脈注射吠塞米20?80mg。

2）改變尿液酸堿度：根據(jù)毒物溶解后酸堿度不同，選用相應(yīng)能增強(qiáng)毒物排除的液體改

變尿液酸堿度：①堿化尿液：弱酸性毒物（如苯巴比妥或水楊酸類）中毒，靜脈應(yīng)用碳酸氫

鈉堿化尿液（pH28.0）,促使毒物由尿排出；②酸化尿液：堿性毒物（苯丙胺、士的寧和苯

環(huán)己哌咤）中毒時(shí)，靜脈輸注維生素C（4?8g/d）或氯化錢（2.75mmol/kg,每6小時(shí)一次）

使尿液pH<5.0?

（2）供氧：一氧化碳中毒時(shí)，吸氧可促使碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出。高

壓氧治療是一氧化碳中毒的特效療法。

（3）血液凈化：一般用于血液中毒物濃度明顯增高、中毒嚴(yán)重、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、有并發(fā)

癥和經(jīng)積極支持療法病情日趨惡化者。

1）血液透析（hemodialysis）：用于清除血液中分子量較小和非脂溶性的毒物（如苯巴

比妥、水楊酸類、甲醇、茶堿、乙二醇和鋰等）。短效巴比妥類、格魯米特（導(dǎo)眠能）和OPI

因具有脂溶性，一般不進(jìn)行血液透析。氯酸鹽或重鋁酸鹽中毒能引起急性腎衰竭，是血液透

析的首選指征。一般中毒12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血液透析效果好。如中毒時(shí)間過長(zhǎng)，毒物與血漿蛋

白結(jié)合，則不易透出。

2）血液灌流（hemoperfusion）：血液流過裝有活性炭或樹脂的灌流柱，毒物被吸附后，

再將血液輸回患者體內(nèi)。此法能吸附脂溶性或與蛋白質(zhì)結(jié)合的化學(xué)物，能清除血液中巴比妥

類（短效、長(zhǎng)效）和百草枯等，是目前最常用的中毒搶救措施。應(yīng)注意，血液灌流時(shí)，血液

的正常成分如血小板、白細(xì)胞、凝血因子、葡萄糖、二價(jià)陽離子也能被吸附排出，因此需要

認(rèn)真監(jiān)測(cè)和必要的補(bǔ)充。

3）血漿置換（plasm叩heresis）：本療法用于清除游離或與蛋白結(jié)合的毒物，特別是生

物毒（如蛇毒、蕈中毒）及碑化氫等溶血毒物中毒。一般需在數(shù)小時(shí)內(nèi)置換3?5L血漿。

5.解毒藥

（1）金屬中毒解毒藥：此類藥物多屬螯合劑（chelatingagent）,常用的有氨竣螯合劑

和毓基螯合劑。①依地酸鈣鈉（disodiumcalciumethylenediaminetetraacetate,EDTACa-Na2）：

本品是最常用的氨竣螯合劑，可與多種金屬形成穩(wěn)定而可溶的金屬螯合物排出體外。用于治

療鉛中毒。1g加于5%葡萄糖液250ml,稀釋后靜脈滴注，每日一次，連用3天為一療程,

間隔3?4天后可重復(fù)用藥。②二流丙醇（dimercaprol,BAL）：此藥含有活性疏基（-SH）,

疏基解毒藥進(jìn)入體內(nèi)可與某些金屬形成無毒、難解離但可溶的螯合物由尿排出。此外，還能

奪取已與酶結(jié)合的重金屬，使該酶恢復(fù)活力，從而達(dá)到解毒。用于治療碎、汞中毒。急性碑

中毒治療計(jì)量：第1-2天，2-3mg/kg,每4-6小時(shí)一次，肌內(nèi)注射；第3?10天，每天2次。

本藥不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、頭痛或心悸等。③二筑丙磺鈉（二毓基丙磺酸鈉，sodium

dimercaptopropansulfonate,DMPS）：作用與二疏丙醵相似，但療效較好，不良反應(yīng)少。用

于治療汞、碑、銅或錨等中毒。汞中毒時(shí)，用5%二疏丙磺鈉5ml,每天1次，肌內(nèi)注射,

用藥3天為一療程，間隔4天后可重復(fù)用藥。④二筑丁二鈉（sodiumdimercaptosuccinate,

DMS）：用于治療睇、鉛、汞、碑或銅等中毒。急性睇中毒出現(xiàn)心律失常時(shí)，首次2.0g,注

射用水10?20ml稀釋后緩慢靜脈注射，此后每小時(shí)一次，每次1.0g,連用4~5次。（表10-2-5）

（2）高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：亞甲藍(lán)（美藍(lán)）：小劑量亞甲藍(lán)可使高鐵血紅蛋白還

原為正常血紅蛋白，用于治療亞硝酸鹽、苯胺或硝基苯等中毒引起的高鐵血紅蛋白血癥。劑

量：1%亞甲藍(lán)5?10ml（1?2mg/kg）稀釋后靜脈注射，根據(jù)病情可重復(fù)應(yīng)用。藥液注射外

滲時(shí)易引起組織壞死。

(3)氟化物中毒解毒藥：中毒后，立即吸入亞硝酸異戊酯。繼而，3%亞硝酸鈉溶液

10ml緩慢靜脈注射。隨即，用50%硫代硫酸鈉50ml緩慢靜脈注射。適量的亞硝酸鹽使血

紅蛋白氧化，產(chǎn)生一定量的高鐵血紅蛋白，后者與血液中氟化物形成氟化高鐵血紅蛋白。高

鐵血紅蛋白還能奪取己與氧化型細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合的鼠離子。鼠離子與硫代硫酸鈉作用，

轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘缘偷牧蚍猁}排出體外。

(4)甲毗哇(fomepizole)：它和乙醇是治療乙二醇(ethyleneglycol)和甲醇(methanol)

中毒的有效解毒藥。甲毗唾和乙醇都是乙醇脫氫酶(ADH)抑制劑，前者較后者作用更強(qiáng)。

乙二醇能引起腎衰竭，甲醇能引起視力障礙或失明。在暴露甲醇和乙二醇后未出現(xiàn)中毒表現(xiàn)

前給予甲毗理，可預(yù)防其毒性；出現(xiàn)中毒癥狀后給予可阻滯病情進(jìn)展。乙二醇中毒患者腎損

傷不嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)用甲毗哇可避免血液透析。靜脈負(fù)荷量15mg/kg,加入100ml以上生理鹽水

或5%葡萄糖溶液輸注30分鐘以上。維持量lOmg/kg,每12小時(shí)一次，連用4次。

(5)奧曲肽(octreotide)：它能降低胰島B細(xì)胞作用，用于治療磺酰胭(sulfonylurea)

類藥物過量引起的低血糖。它抑制胰島素分泌較生長(zhǎng)抑素強(qiáng)2倍。有過敏反應(yīng)者禁用。成人

劑量50-100Ug,每8?12小時(shí)皮下注射或靜脈輸注。

(6)高血糖素(glucagons)：能誘導(dǎo)釋放兒茶酚胺，是B受體阻斷藥和鈣通道阻斷藥

中毒的解毒劑，也可用在普魯卡因、奎尼丁和三環(huán)抗抑郁藥過量。主要應(yīng)用指征是心動(dòng)過緩

和低血壓。首次劑量5?10mg靜脈注射。上述劑量可以反復(fù)注射。維持用藥輸注速率1?

10mg/ho常見不良反應(yīng)為惡心和嘔吐。

(7)中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥：

1)納洛酮(naloxone)：是阿片類麻醉藥的解毒藥，對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制有特

異性拮抗作用。近年來臨床發(fā)現(xiàn)，納洛酮不僅對(duì)急性酒精中毒有催醒作用，對(duì)各種鎮(zhèn)靜催眠

藥，如地西泮(diazepam)等中毒也有一定療效。機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，促使腺垂體釋放B

-內(nèi)啡肽，可引起心肺功能障礙。納洛酮是阿片受體拮抗劑，能拮抗內(nèi)啡肽對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的

不利影響。納洛酮0.4?0.8mg靜脈注射。重癥患者1小時(shí)后重復(fù)一次。

2)氟馬西尼(flumazenil)：是苯二氮卓類中毒的解毒藥。

(8)OPI中毒解毒藥：應(yīng)用阿托品和碘解磷定(pralidoximeiodide,PAM)。

6.預(yù)防并發(fā)癥驚厥時(shí)，保護(hù)患者避免受傷；臥床時(shí)間較長(zhǎng)者，要定時(shí)翻身，以免發(fā)生

墜積性肺炎、壓瘡或血栓栓塞性疾患等。

(三)慢性中毒的治療

1.解毒療法慢性鉛、汞、神、缽等中毒可采用金屬中毒解毒藥。用法詳見本節(jié)“急

性中毒的治療”部分。

2.對(duì)癥療法有周圍神經(jīng)病、震顫麻痹綜合征、中毒性肝病、中毒性腎病、白細(xì)胞

減少、血小板減少、再生障礙性貧血的中毒患者，治療參見有關(guān)章節(jié)。

【預(yù)防】

（一）加強(qiáng)防毒宣傳

在廠礦、農(nóng)村、城市居民中結(jié)合實(shí)際情況，因時(shí)、因地制宜地進(jìn)行防毒宣傳，向群眾

介紹有關(guān)中毒的預(yù)防和急救知識(shí)。在初冬宣傳預(yù)防煤氣中毒常識(shí)；噴灑農(nóng)藥或防鼠、滅蚊蠅

季節(jié)，向群眾宣傳防治農(nóng)藥中毒常識(shí)。

（二）加強(qiáng)毒物管理

嚴(yán)格遵守有關(guān)毒物管理、防護(hù)和使用規(guī)定，加強(qiáng)毒物保管。防止化學(xué)物質(zhì)跑、冒、滴、

漏。廠礦中有毒物車間和崗位，加強(qiáng)局部和全面通風(fēng)，以排出毒物。遵守車間空氣中毒物最

高允許濃度規(guī)定，加強(qiáng)防毒措施。注意廢水、廢氣和廢渣治理。

（三）預(yù)防化學(xué)性食物中毒

食用特殊的食品前，要了解有無毒性。不要吃有毒或變質(zhì)的動(dòng)植物性食物。不易辨認(rèn)

有無毒性的蕈類，不可食用。河豚、木薯、附子等經(jīng)過適當(dāng)處理后，可消除毒性，如無把握

不要進(jìn)食。不宜用鍍鋅器皿存放酸性食品，如清涼飲料或果汁等。

（四）防止誤食毒物或用藥過量

盛藥物或化學(xué)物品的容器要加標(biāo)簽。醫(yī)院、家庭和托兒所的消毒液和殺蟲藥要嚴(yán)加管

理。醫(yī)院用藥和發(fā)藥要進(jìn)行嚴(yán)格查對(duì)制度，以免誤服或用藥過量。家庭用藥應(yīng)加鎖保管，遠(yuǎn)

離小孩。精神病患者用藥，更有專人負(fù)責(zé)。

（五）預(yù)防地方性中毒病

地方飲水中含氟量過高，可引起地方性氟骨癥。經(jīng)過打深井、換水等方法改善水源可

以預(yù)防。有的地方井鹽中鋼含量過高，可引起地方性麻痹病。井鹽提出氯化鋼后，此病隨之

消除。棉子油中含有棉酚，食后可引起中毒。棉子油加堿處理，使棉酚形成棉酚鈉鹽，即可

消除毒性。

第二節(jié)農(nóng)藥中毒

農(nóng)藥（pesticide）是指用來殺滅害蟲、嚙齒動(dòng)物、真菌和莠草等為防治農(nóng)業(yè)病蟲害的藥

品。農(nóng)藥種類很多，目前常用的包括殺蟲藥(有機(jī)磷類、氨基甲酸酯類、擬除蟲菊酯類和甲

豚類等)、滅鼠藥(rodenticide)和除草劑(herbicide)等。上述農(nóng)藥在生產(chǎn)、運(yùn)輸、分銷、

貯存和使用過程中，被過量接觸及殘留在農(nóng)作物上的量過多、污染食物和被意外攝人均可引

起人畜中毒。

農(nóng)藥在便用過程中因效果不好或?qū)θ诵蠖拘蕴蠖粩啾惶蕴虮恍缕贩N替代。在20

世紀(jì)50年代，有機(jī)氯類殺蟲藥(organochlorineinsecticides,如滴滴涕、甲氧滴滴涕和六六

六等)是最早開發(fā)和廣泛使用的一種農(nóng)藥。該類藥穩(wěn)定，對(duì)人畜毒性小，但由于在土壤、食

品和生物體內(nèi)殘存時(shí)間持久，造成環(huán)境污染和生態(tài)環(huán)境破壞，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，尚能增加肝

癌的發(fā)病率，在許多國家己被禁用。20世紀(jì)60年代，世界各地普遍生產(chǎn)和使用OPL據(jù)不

完全統(tǒng)計(jì)，世界上能合成有效的OP1數(shù)百種，其中大量生產(chǎn)的有四十余種。20世紀(jì)70年代

后，相繼生產(chǎn)氨基甲酸酯類、擬除蟲菊酯類和甲瞇類等新型農(nóng)業(yè)殺蟲藥。1982年，我國停

止生產(chǎn)六六六，并限制使用此類農(nóng)藥。目前，我國不斷淘汰對(duì)人畜毒性較大的OPI。2007

年起，我國為保護(hù)糧食、蔬菜和水果等農(nóng)產(chǎn)品的質(zhì)量安全，將停止使用對(duì)硫磷、甲基對(duì)硫磷、

甲胺磷、磷胺和久效磷5種高毒OPI。到2009年，基本消除有機(jī)氯類殺蟲藥(氯丹、滅蟻

靈和滴滴涕)生產(chǎn)、使用和進(jìn)出口。在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中，由于鼠類破壞莊稼，滅鼠藥應(yīng)用廣泛，

也易引起人體中毒。本節(jié)重點(diǎn)介紹OPI、氨基甲酸酯類殺蟲藥和滅鼠藥中毒。

一、有機(jī)磷殺蟲中毒

OPI中毒主要通過抑制體內(nèi)膽堿酯酶(cholinesterase,ChE)活性，失去分解乙酰膽堿

(acetylcholine,ACh)能力，引起體內(nèi)生理效應(yīng)部位ACh大量蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)過

度興奮，表現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征。嚴(yán)重者，常死于呼吸衰

竭。

OPI屬于有機(jī)磷酸酯或硫化磷酸酯類化合物，大都為油狀液體，呈淡黃色至棕色，稍有

揮發(fā)性，有大蒜臭味，難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑，在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，在堿性環(huán)境

中易分解失效。甲拌磷和三硫磷耐堿，敵百蟲遇堿能變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏。常用劑型有乳

劑、油劑和粉劑等。其基本化學(xué)結(jié)構(gòu)式如圖10-2-1。R和R，為烷基、芳基、羥胺基或其他取

代基團(tuán)，X為烷氧基、丙基或其他取代基，Y為氧或硫。

由于取代基不同，各種0PI毒性相差很大。國內(nèi)生產(chǎn)的0PI的毒性按大鼠急性經(jīng)口進(jìn)

入體內(nèi)的半數(shù)致死量(LD50)分為4類，對(duì)0PI中毒有效搶救具有重要參考價(jià)值。

(-)劇毒類

LD50<10mg/kg,如甲拌磷(thimet,3911)、內(nèi)吸磷(demeton,1059)、對(duì)硫磷(parathion,

1605)>速滅磷(mevinphos)和特普(tetraethylpyrophosphate.TEPP)等。

(二)高毒類

LD5010~100mg/kg,如甲基對(duì)硫磷(methylparathion)、甲胺磷(methamidophos)、氧

樂果(omethoate)、敵敵畏(dichlorvos,DDVP)、磷胺(phosphamidon)、久效磷(monocrotophos)、

水胺硫磷(isocarbophos)、殺撲磷(methidathion)和亞颯磷(methyloxydemeton)等。

(三)中度毒類

LD50100?1OOOmg/kg,如樂果(dimethoate,rogor)、倍硫磷(fenthion)、除線磷

(dichlofenthion)s碘依可酯乙硫磷(1240)、敵百蟲(metrifonate,disperex)、乙酰甲胺磷

(acephate)、敵匹硫磷(dimpylate,二嗪農(nóng)，diazinon)和亞胺硫磷(phosmet)等。

(四)低毒類

LD50l000~5000mg/kg,如馬拉硫磷(malathion,4049)、的硫磷(辛硫磷，phoxim

甲基乙酯磷(methylacetophos)、碘硫磷(iodofenphos)和澳硫磷(bromophos)等。

【病因】

OPI中毒的常見原因：

(一)生產(chǎn)中毒

在生產(chǎn)過程中引起中毒的主要原因是在殺蟲藥精制、出料和包裝過程，手套破損或衣

服和口罩污染；也可因生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)，化學(xué)物跑、冒、滴、漏，或在事故搶修過程中，

殺蟲藥污染手、皮膚或吸入呼吸道引起。

(二)使用中毒

在使用過程中，施藥人員噴灑時(shí)，藥液污染皮膚或濕透衣服由皮膚吸收，以及吸入空

氣中殺蟲藥所致；配藥濃度過高或手直接接觸殺蟲藥原液也可引起中毒。

(三)生活性中毒

在日常生活中，急性中毒主要由于誤服、故意吞服，或飲用被殺蟲藥污染水源或食人

污染食品；也有因?yàn)E用OPI治療皮膚病或驅(qū)蟲而中毒。

【毒物代謝】

OPI主要經(jīng)過胃腸道、呼吸道、皮膚或黏膜吸收。吸收后迅速分布全身各器官，其中以

肝內(nèi)濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦含量最少。OPI主要在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化和

代謝。有的OP1氧化后毒性反而增強(qiáng)，如對(duì)硫磷通過肝細(xì)胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)氧化為對(duì)

氧磷，后者對(duì)ChE抑制作用要比前者強(qiáng)300倍；內(nèi)吸磷氧化后首先形成亞颯，其抑制ChE

能力增加5倍，然后經(jīng)水解后毒性降低。敵百蟲在肝內(nèi)通過側(cè)鏈脫去氧化氫轉(zhuǎn)化為敵敵畏，

毒性增強(qiáng)，而后經(jīng)水解、脫胺、脫烷基等降解后失去毒性。馬拉硫磷在肝內(nèi)經(jīng)酯酶水解而解

毒。OPI吸收后6?12小時(shí)血中濃度達(dá)高峰，24小時(shí)內(nèi)通過腎由尿排泄，48小時(shí)后完全排

出體外。

【中毒機(jī)制】

OPI能抑制許多酶，但對(duì)人畜毒性主要表現(xiàn)在抑制ChE。體內(nèi)ChE分為真性膽堿酯酶

(genuinecholinesterase)或乙酰膽堿酯酶(acetylcholinesterase,AChE)和假性膽堿酯酶

(pseudoeholinesterase)或丁酰膽堿酯酶(butyrylcholinesterase)兩類。真性ChE主要存在

于腦灰質(zhì)、紅細(xì)胞、交感神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動(dòng)終板中，水解ACh作用最強(qiáng)。假性ChE存在于腦白

質(zhì)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和血漿、肝、腎、腸黏膜下層和一些腺體中，能水解丁酰膽堿等，但難以

水解ACh,在嚴(yán)重肝損害時(shí)其活力亦可下降。真性ChE被OPI抑制后，在神經(jīng)末梢恢復(fù)較

快，少部分被抑制的真性ChE在第二天基本恢復(fù)；紅細(xì)胞真性ChE被抑制后，一般不能自

行恢復(fù)，需待數(shù)月至紅細(xì)胞再生后全血真性ChE活力才能恢復(fù)。假性ChE對(duì)0PI敏感，但

抑制后恢復(fù)較快。

0PI的毒性作用是與真性ChE酯解部位結(jié)合成穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶

(organophosphate-ChE,圖10-2-2),使ChE喪失分解ACh能力，ACh大量積聚引起一系

列毒蕈堿、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者常死于呼吸衰竭。

長(zhǎng)期接觸0PI時(shí)，ChE活力雖明顯下降，而臨床癥狀往往較輕，可能是由于人體對(duì)積

聚的ACh耐受性增強(qiáng)。

【臨床表現(xiàn)】

(-)急性中毒

急性中毒發(fā)病時(shí)間與毒物種類、劑量、侵入途徑和機(jī)體狀態(tài)(如空腹或進(jìn)餐)密切相

關(guān)。口服中毒在10分鐘至2小時(shí)發(fā)??；吸入后約30分鐘；皮膚吸收后約2?6小時(shí)發(fā)病。

中毒后，出現(xiàn)急性膽堿能危象(acutecholinergiccrisis),表現(xiàn)為：

1.毒蕈堿樣癥狀(muscarinicsigns)又稱M樣癥狀。主要是副交感神經(jīng)末梢過度興

奮，產(chǎn)生類似毒蕈堿樣作用。平滑肌痙攣表現(xiàn):瞳孔縮小(作用于縮瞳肌M受體,副交感N),

胸悶、氣短、呼吸困難，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；括約肌松弛表現(xiàn)：大小便失禁；腺體分

泌增加表現(xiàn)：大汗、流淚和流涎；氣道分泌物明顯增多：表現(xiàn)咳嗽、氣促，雙肺有干性或濕

性啰音，嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫。

2.煙堿樣癥狀(nicotinicsigns)又稱N樣癥狀。在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處ACh蓄積

過多，出現(xiàn)肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，也可出現(xiàn)肌力減退或癱瘓，呼吸肌麻痹

引起呼吸衰竭或停止。交感神經(jīng)節(jié)受ACh刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺，

表現(xiàn)血壓增高和心律失常。

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀過多ACh刺激所致，表現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、澹妄、抽搐

和昏迷，有的發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

4.局部損害有些OPI接觸皮膚后發(fā)生過敏性皮炎、皮膚水皰或剝脫性皮炎；污染眼

部時(shí)，出現(xiàn)結(jié)膜充血和瞳孔縮小。

(二)遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病(delayedpolyneuropathy)

急性重度和中度OPI(甲胺磷、敵敵畏、樂果和敵百蟲等)中毒患者癥狀消失后2?3

周出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損害，表現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變，主要累及肢體末端，發(fā)生下肢

癱瘓、四肢肌肉萎縮等。目前認(rèn)為這種病變不是ChE受抑制引起，可能是由于PPI抑制神

經(jīng)靶酯酶(neuropathytargetesterase,NTE),使其老化所致。全血或紅細(xì)胞ChE活性正常：

神經(jīng)-肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害。

(三)中間型綜合征(intermeediatesyndrome)

多發(fā)生在重度OPI(甲胺磷、敵敵畏、樂果、久效磷)中毒后24?96小時(shí)及復(fù)能藥用

量不足患者，經(jīng)治療膽堿能危象消失、意識(shí)清醒或未恢復(fù)和遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病發(fā)生前，突然

出現(xiàn)屈頸肌和四肢近端肌無力和第IH、VII.IX.X對(duì)腦神經(jīng)支配的肌肉無力，出現(xiàn)瞼下垂、

眼外展障礙、面癱和呼吸肌麻痹，引起通氣障礙性呼吸困難或衰竭，可導(dǎo)致死亡。其發(fā)病機(jī)

制與ChE長(zhǎng)期受抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后功能有關(guān)。全血或紅細(xì)胞ChE活性在30%

以下；高頻重復(fù)刺激周圍神經(jīng)的肌電圖檢查，肌誘發(fā)電位波幅進(jìn)行性遞減。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

(―)血ChE活力測(cè)定

血ChE活力是診斷OPI中毒的特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)判斷中毒程度、療效和預(yù)后極為重

要。以正常人血ChE活力值作為100%,急性O(shè)PI中毒時(shí)，ChE活力值在70%?50%為輕

度中毒；50%?30%為中度中毒；30%以下為重度中毒。對(duì)長(zhǎng)期OPI接觸者，血ChE活力

值測(cè)定可作為生化監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

(二)尿中0PI代謝物測(cè)定

在體內(nèi)，對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷氧化分解為對(duì)硝基酚，敵百蟲代謝為三氯乙醇。尿中測(cè)

出對(duì)硝基酚或三氯乙醇有助于診斷上述毒物中毒。

【診斷】

根據(jù)患者OPI接觸史、呼出氣大蒜味、瞳孔縮小、多汗、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等,

一般不難診斷。對(duì)于不明原因的意識(shí)障礙、瞳孔縮小，并伴有肺水腫患者，也要考慮到OPI

中毒。如監(jiān)測(cè)血ChE活力降低，可確診。

OPI中毒應(yīng)與中暑、急性胃腸炎或腦炎等鑒別，尚需與擬除蟲菊酯類中毒及甲瞇類中毒

鑒別。前者口腔和胃液無特殊臭味，血ChE活力正常；后者以嗜睡、發(fā)綃、出血性膀胱炎

為主要表現(xiàn)，而無瞳孔縮小和腺體分泌增加等表現(xiàn)。

此外，診斷時(shí)尚需注意：口服樂果和馬拉硫磷中毒患者，急救后病情好轉(zhuǎn)，在數(shù)日至

一周后突然惡化，可重新出現(xiàn)OPI急性中毒癥狀，或肺水腫或突然死亡。這種臨床“反跳”

現(xiàn)象可能與殘留在皮膚或體內(nèi)的OPI重吸收或解毒藥停用過早有關(guān)。

急性中毒診斷分級(jí)：

輕度中毒僅有M樣癥狀，ChE活力70%?50%。

中度中毒M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，ChE活力50%?30%。

重度中毒具有M、N樣癥狀，并伴有肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，

ChE活力30%以下。

【治療】

（一）迅速清除毒物

立即將患者撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)。徹底清除未被機(jī)體吸收進(jìn)入血的毒物，如迅速脫去污染衣

服，用肥皂水清洗污染皮膚、毛發(fā)和指甲；眼部污染時(shí)，用清水、生理鹽水、2%碳酸氫鈉

溶液或3%硼酸溶液沖洗。口服中毒者，用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1：5000

高鐳酸鉀溶液（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胃，即首次洗胃后保留胃管，間隔3?4小時(shí)重復(fù)洗胃，

直至洗出液清亮為止。然后用硫酸鈉20?40g溶于20ml水，口服，觀察30分鐘，無導(dǎo)瀉

作用時(shí)，再口服或經(jīng)鼻胃管注入水500ml。

（二）緊急復(fù)蘇

OPI中毒常死于肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭。對(duì)上述患者，要緊急采取復(fù)蘇措

施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，給氧，據(jù)病情應(yīng)用機(jī)械通氣。肺水腫應(yīng)用阿托品，

不能應(yīng)用氨茶堿和嗎啡。心臟停搏時(shí)，行體外心臟按壓復(fù)蘇等。

（三）解毒藥

在清除毒物過程中，同時(shí)應(yīng)用ChE復(fù)能藥和膽堿受體阻斷藥治療。

1.用藥原則根據(jù)病情，要早期、足量、聯(lián)合和重復(fù)應(yīng)用解毒藥，并且選用合理給藥

途徑及擇期停藥。中毒早期即聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿能藥與ChE復(fù)能藥才能取得更好療效。

2.ChE復(fù)能藥(cholinesterasereactivator)月虧類化合物能使被抑制的ChE恢復(fù)活性。

其原理是后類化合物毗噬環(huán)中季鏤氮帶正電荷，能被磷酰化膽堿酯酶的陰離子部位吸引，其

后基與磷酰化膽堿酯酶中的磷形成結(jié)合物，使其與ChE酯解部位分離，恢復(fù)真性ChE活性

(圖10-2-3)o

ChE復(fù)能藥尚能作用于外周N2受體，對(duì)抗外周N膽堿受體活性，能有效解除煙堿樣毒

性作用，對(duì)M樣癥狀和中樞性呼吸抑制作用無明顯影響。所用藥物如下：

(1)氯解磷定(pyraloximemethylchloride,PAM-CI,氯磷定)：復(fù)能作用強(qiáng)，毒性小,

水溶性大，可供靜脈或肌內(nèi)注射，是臨床上首選的解毒藥。

首次給藥要足量，指征為外周N樣癥狀(如肌顫)消失，血液ChE活性恢復(fù)50%?60%

以上。如洗胃徹底，輕度中毒無需重復(fù)給藥；中度中毒首次足量給藥后一般重復(fù)1?2次即

可；重度中毒首次給藥后30?60分鐘未出現(xiàn)藥物足量指征時(shí)，應(yīng)重復(fù)給藥。如口服大量樂

果中毒、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)ChE復(fù)能藥療效差及血ChE活性低者，解毒藥維持劑量要大，時(shí)

間可長(zhǎng)達(dá)5?7天。通常，中毒表現(xiàn)消失，血ChE活性在50%?60%以上，即可停藥。

(2)碘解磷定(pralidoximeiodide,PAM-L解磷定)：復(fù)能作用較差，毒性小，水溶

性小，僅能靜脈注射，是臨床上次選的解毒藥。

(3)雙復(fù)磷(obidoxime,DM04)：重活化作用強(qiáng)，毒性較大，水溶性大，能靜脈或

肌內(nèi)注射。

ChE復(fù)能藥對(duì)甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷、乙硫磷和兩硫磷等中毒療效好，對(duì)

敵敵畏、敵百蟲中毒療效差，對(duì)樂果和馬拉硫磷中毒療效不明顯。雙復(fù)磷對(duì)敵敵畏及敵百蟲

中毒療效較碘解磷定為好。ChE復(fù)能藥對(duì)中毒24?48小時(shí)后已老化的ChE無復(fù)活作用。對(duì)

ChE復(fù)能藥療效不佳者，以膽堿受體阻斷藥治療為主(表10-2-6)。

ChE復(fù)能藥不良反應(yīng)有短暫眩暈、視力模糊、復(fù)視、血壓升高等。用量過大能引起癲

癇樣發(fā)作和抑制ChE活力。碘解磷定劑量較大時(shí)，尚有口苦、咽干、惡心。注射速度過

快可導(dǎo)致暫時(shí)性呼吸抑制；雙復(fù)磷不良反應(yīng)較明顯，有口周、四肢及全身麻木和灼熱

感，惡心、嘔吐和顏面潮紅，劑量過大可引起室性期前收縮和傳導(dǎo)阻滯，有的發(fā)生中毒性肝

病。

3.膽堿受體阻斷藥(cholinoceplorblockingdrugs)膽堿受體分為M和N二類。M有

三個(gè)亞型：MI、M2和M3。肺組織有Ml受體，心肌為M2受體，平滑肌和腺體上主要有

M3受體。N受體有N1和N2二個(gè)亞型，神經(jīng)節(jié)和節(jié)后神經(jīng)元為N1受體，骨骼肌上為N2

受體。

由于OPI中毒時(shí)，積聚的ACh首先興奮中樞N受體，使N受體迅速發(fā)生脫敏反應(yīng)，對(duì)

ACh刺激不再發(fā)生作用，并且脫敏的N受體還能改變M受體構(gòu)型，使M受體對(duì)ACh更加

敏感，對(duì)M受體阻斷藥（如阿托品）療效降低。因此，外周性與中樞性抗膽堿能藥具有協(xié)

同作用。

（1）M膽堿受體阻斷藥：又稱外周性抗膽堿能藥。阿托品和山蔗若堿等主要作用于外

周M受體，能緩解M樣癥狀，對(duì)N受體無明顯作用。根據(jù)病情，阿托品每10?30分鐘或

1?2小時(shí)給藥一次（表10-2-6）,直到患者M(jìn)樣癥狀消失或出現(xiàn)“阿托品化”。阿托品化指

征為瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、心率增快（90?100次/分）和肺濕啰音消失。此時(shí)，

應(yīng)減少阿托品劑量或停用。如出現(xiàn)瞳孔明顯擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴

留等為阿托品中毒，立即停用阿托品。

（2）N膽堿受體阻斷藥：又稱中樞性抗膽堿能藥，如東蔗碧堿、苯那辛、苯扎托品、

丙環(huán)定等,對(duì)中樞M和N受體作用強(qiáng),對(duì)外周M受體作用弱。鹽酸戊乙奎酸（penehyclidine,

長(zhǎng)托寧）對(duì)外周M受體和中樞M、N受體均有作用，但選擇性作用于Ml、M3受體亞型，

對(duì)M2受體作用極弱，對(duì)心率無明顯影響；較阿托品作用強(qiáng)，有效劑量小，作用時(shí)間（半衰

期約6?8h）長(zhǎng)，不良反應(yīng)少；首次用藥需與氯解磷定合用。

根據(jù)OPI中毒程度，可采用膽堿酯酶復(fù)活劑與阿托品聯(lián)合用藥。輕度中毒可單用膽堿

酯酶復(fù)能藥。兩藥合用時(shí)，應(yīng)減少阿托品用量，以免發(fā)生阿托品中毒。關(guān)于膽堿酯酶復(fù)能藥

與阿托品應(yīng)用見表10-2-6o

4.復(fù)方制劑是將生理性拮抗劑與中毒酶復(fù)能藥組成的復(fù)方制劑。國內(nèi)有解磷注射液

（每支含阿托品3mg、苯那辛3mg和氯解磷定400mg）?首次劑量：輕度中毒1/2-1支肌

注；中度中毒1?2支；重度中毒2?3支。但尚需分別另加氯解磷定，輕度中毒。?0.5g,

中度中毒0.5?1.0g,重度中毒1.0?1.5g。

對(duì)重度患者，癥狀緩解后逐漸減少解毒藥用量，待癥狀基本消失，全血膽堿酯酶活力

升至正常的50%?60%后停藥觀察，通常至少觀察3~7天再出院。

（四）對(duì)癥治療

重度OPI中毒患者常伴有多種并發(fā)癥，如酸中毒、低鉀血癥、嚴(yán)重心律失常、腦水腫

等。特別是合并嚴(yán)重呼吸和循環(huán)衰竭時(shí)如處理不及時(shí)，應(yīng)用的解毒藥尚未發(fā)揮作用病人即已

死亡。

（五）中間型綜合征治療

立即給予人工機(jī)械通氣。同時(shí)應(yīng)用氯解磷定1.0g/次，肌注，酌情選擇給藥間隔時(shí)間,

連用2?3天。積極對(duì)癥治療。

【預(yù)防】

對(duì)生產(chǎn)和使用OPI人員要進(jìn)行宣傳普及防治中毒常識(shí)；在生產(chǎn)和加工OPI的過程中，

嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程；搬運(yùn)和應(yīng)用農(nóng)藥時(shí)應(yīng)做好安全防護(hù)。對(duì)于慢性接觸者，

定期體檢和測(cè)定全血膽堿酯酶活力。

二、氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒

氨基甲酸酯類殺蟲藥（carbamateinsecticides,包括吠喃丹、西維因、葉蟬散和涕滅威）

及常見除草劑（包括滅草靈、禾大壯和燕麥靈），以吠喃丹最為常用，又名卡巴吠喃或蟲蛾

威。映喃丹具有選擇性強(qiáng)、作用迅速、對(duì)人畜毒性低等優(yōu)點(diǎn)，其化學(xué)基本結(jié)構(gòu)為，根據(jù)R1、

R2和X取代基不同，一般可分為5類，大鼠經(jīng)口LD50見表10-2-7。

【病因】

生產(chǎn)性中毒主要發(fā)生在加工生產(chǎn)、成品包裝和使用過程，若自服或誤服中毒者病情較

重。

【毒物的吸收和代謝】

氨基甲酸酯類可經(jīng)消化道、呼吸道和皮膚吸收。吸收后分布于肝、腎、脂肪和肌肉中，

其他組織中的含量甚低。在肝進(jìn)行代謝，一部分經(jīng)水解、氧化或與葡萄糖醛酸結(jié)合而解毒，

一部分以原形或其代謝產(chǎn)物迅速由腎排泄，24小時(shí)可排出90%以上。

【發(fā)病機(jī)制】

氨基甲酸酯類殺蟲藥的立體結(jié)構(gòu)式與ACh相似，可與膽堿酯酶（ChE）陰離子部位和

酯解部位結(jié)合，形成可逆性的復(fù)合物，即氨基甲?；蛊涫ニ?ACh活力，引起ACh

蓄積，刺激膽堿能神經(jīng)興奮，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。但氨基甲?；疌hE易水解，使ChE活

性于4小時(shí)左右自動(dòng)恢復(fù)。故臨床癥狀很輕且恢復(fù)較快。

【臨床表現(xiàn)】

生產(chǎn)性中毒主要通過呼吸道和皮膚吸收，中毒后2?6小時(shí)發(fā)?。豢诜卸景l(fā)病較快,

可在10~30分鐘內(nèi)出現(xiàn)中毒癥狀。

（-）輕度中毒

頭痛、頭暈、乏力、視力模糊、惡心、嘔吐、流涎、多汗、食欲減退和瞳孔縮小。

（二）中度中毒

除上述癥狀加重外，尚有肌纖維顫動(dòng)。

（三）重度中毒

昏迷、肺水腫、呼吸衰竭、心肌、肝和腎功能損害。一次接觸大劑量氨基甲酸酯類殺

蟲藥中毒后，血ChE活力在15分鐘下降到最低水平，30?40分鐘后可恢復(fù)到50%?60%,

60?120分鐘后血ChE活力基本恢復(fù)正常。隨著血ChE活力的恢復(fù)，臨床癥狀很快好轉(zhuǎn)和

消失。反復(fù)接觸氨基甲酸酯類殺蟲藥，血ChE活力可抑制到50%,而臨床可無中毒癥狀。

【診斷】

根據(jù)接觸史、臨床表現(xiàn)和血ChE活力降低，診斷并不困難。西維因在體內(nèi)主要水解為

1-蔡酚，尿中蔡酚排出量增高有助于診斷。

【鑒別診斷】

需要與OPI中毒、中暑、乙型腦炎和急性胃腸炎鑒別。

【治療】

（一）清除毒物

皮膚污染用肥皂水徹底清洗，洗胃用2%碳酸氫鈉溶液。

（二）阿托品

輕度中毒1?2mg,中度中毒5mg,重度中毒10mg,可重復(fù)注射，但應(yīng)防止過量，臨

床應(yīng)用可參考本章第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲藥中毒（見表10-2-6）?

膽堿能酶復(fù)能藥對(duì)氨基甲酸酯殺蟲藥引起的ChE抑制無復(fù)活作用，且可出現(xiàn)不良反應(yīng),

故禁用。

三、滅鼠藥中毒

滅鼠藥（rodenticide）是指一類可以殺滅嚙齒類動(dòng)物（如鼠類）的化合物。當(dāng)今國內(nèi)外

已有10多種滅鼠藥。目前，滅鼠藥廣泛用于農(nóng)村和城市。因此，群體和散發(fā)滅鼠藥中毒事

件屢有發(fā)生。按滅鼠起效的急緩和滅鼠藥毒理作用分類，對(duì)有效搶救滅鼠藥中毒，具有重要

參考價(jià)值。

【中毒分類】

（-）按滅鼠起效急緩分類

1.急性滅鼠藥鼠食后24小時(shí)內(nèi)致死，包括毒鼠強(qiáng)（tetramine,化學(xué)名四亞甲基二碉

四胺)和氟乙酰胺(fluoroacetamide)。

2.慢性滅鼠藥鼠食后數(shù)天內(nèi)致死，包括抗凝血類故鼠鈉鹽(diphacinone-Na)和滅鼠

靈等。

(-)按滅鼠藥的毒理作用分類

1.抗凝血類滅鼠藥

(1)第一代抗凝血高毒滅鼠藥：滅鼠