呼吸系統(tǒng)疾病病例討論課件

呼吸系統(tǒng)疾病病例討論1呼吸系統(tǒng)疾病病例討論呼吸系統(tǒng)疾病病例討論2病情簡介患者王xx，男性，77歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困難1小時急診平車入院。患者緣于40余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃白色粘痰，無咯血及痰中帶血，咳嗽以晨起為重，尤受涼后或每年2、3月寒冷季節(jié)癥狀加劇，每年發(fā)作時間超過3個月，加重時伴有輕度胸悶，無喘息，病情反復(fù)并逐年加重，20年前開始出現(xiàn)登樓、長時間步行即感氣促，近年輕度活動后即感氣促，曾多次在我科經(jīng)抗感染對癥治療后好轉(zhuǎn)。呼吸系統(tǒng)疾病病例討論3近10天來又因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色粘痰，痰多，質(zhì)粘，難以咳出，伴輕度胸悶、氣促，在家自服“克林霉素”等治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，今晚6時許進食后出現(xiàn)嗆咳，隨后出現(xiàn)呼吸困難，大汗淋漓，在當?shù)匦l(wèi)生所用“舒喘寧吸入，息斯敏1片、地塞米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下含服，安定10mg肌注”癥狀無緩解，急診收入我科?；颊?年前出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)本院診斷為“左側(cè)支氣管鱗癌”而行左上肺癌切除術(shù)，術(shù)后行放、化療。術(shù)后恢復(fù)良好，但聲嘶一直存在。病后精神食欲較差，大小便正常。呼吸系統(tǒng)疾病病例討論4查體：體溫36.7℃，脈搏122次/分，血壓98/41mmHg，半坐臥位，嗜睡，聲音嘶啞，全身皮膚濕潤，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，口唇發(fā)紺，頸靜脈無充盈。氣管右偏，桶狀胸，左側(cè)前胸皮膚上有一長約15cm的手術(shù)切口愈合疤痕，后背有一長約20cm的手術(shù)切口愈合疤痕，左肺叩診濁音，右肺叩診過清音，肺肝界位于右鎖骨中線第七肋間，右肺呼吸音粗，滿布哮鳴音及濕性羅音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率122次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹無壓痛，肝脾肋緣下未觸及。雙下肢無浮腫。呼吸系統(tǒng)疾病病例討論5該患者的病情特點、初步診斷、下一步擬行的化驗檢查、治療方案？提問：

患者此次呼吸困難的原因是什么？

呼吸系統(tǒng)疾病病例討論6病例特點：一般情況病程病史體征檢查呼吸系統(tǒng)疾病病例討論7病情簡介患者，男性，77歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困難1小時急診車送入院?；颊呔?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃白色粘痰，無咯血及痰中帶血，咳嗽以晨起為重，尤受涼后或每年2、3月寒冷季節(jié)癥狀加劇，每年發(fā)作時間超過3個月，加重時伴有輕度胸悶，無喘息，病情反復(fù)并逐年加重，20年前開始出現(xiàn)登樓、長時間步行即感氣促，近年輕度活動后即感氣促，曾多次在我科經(jīng)抗感染對癥治療后好轉(zhuǎn)。呼吸系統(tǒng)疾病病例討論8近10天來又因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色粘痰，痰多，質(zhì)粘，難以咳出，伴輕度胸悶、氣促，在家自服“克林霉素”等治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，今晚6時許進食后出現(xiàn)嗆咳，隨后出現(xiàn)呼吸困難，大汗淋漓，在當?shù)匦l(wèi)生所用“舒喘寧吸入，息斯敏1片、地塞米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下含服，安定10mg肌注”癥狀無緩解，急診收入我科。

4年前出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)本院診斷為“左側(cè)支氣管鱗癌”而行左上肺癌切除術(shù)，術(shù)后行放、化療。術(shù)后恢復(fù)良好，但聲嘶一直存在。病后精神食欲較差，大小便正常。呼吸系統(tǒng)疾病病例討論9查體：體溫36.7℃，脈搏122次/分，血壓98/41mmHg，半坐臥位，嗜睡，聲音嘶啞，全身皮膚濕潤，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，口唇發(fā)紺，頸靜脈無充盈。氣管右偏，桶狀胸，左側(cè)前胸皮膚上有一長約15cm的手術(shù)切口愈合疤痕，后背有一長約20cm的手術(shù)切口愈合疤痕，左肺叩診濁音，右肺叩診過清音，肺肝界位于右鎖骨中線第七肋間，右肺呼吸音粗，滿布哮鳴音及濕性羅音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率122次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹無壓痛，肝脾肋緣下未觸及。雙下肢無浮腫。呼吸系統(tǒng)疾病病例討論10診斷1、慢性支氣管炎急性發(fā)作

慢性支氣管炎診斷分期2、慢性阻塞性肺氣腫

病史體征3、慢性肺源性心臟病？呼吸系統(tǒng)疾病病例討論114、左側(cè)肺癌術(shù)后(鱗癌)

5、左側(cè)胸腔積液性質(zhì)待查：

肺癌胸膜轉(zhuǎn)移?

6、呼吸衰竭,分型?呼吸系統(tǒng)疾病病例討論12下一步要做的檢查急查血氣分析、血常規(guī)、生化、心電圖、胸片檢查，1小時內(nèi)完成。三大常規(guī)，痰培養(yǎng)、痰涂片檢查、超聲心動圖檢查2天內(nèi)完成。胸腔穿刺抽液化驗痰細胞學(xué)檢查必要時胸部CT呼吸系統(tǒng)疾病病例討論13血氣分析示：pH7.105，Pa027.29KPa，PaC0214.8KPa，Sa0289.9％，HC03-34.2mmol/L。血常規(guī)：WBCl3.2G／L，NEU％84．1％，HGBl38g／L，PLT209G／L。生化：K4.4mmol／L，Nal34mmol／L，Cl92mmol／L，HBDH537U／L，LDH-L824U／L，ASTl22U／L，CK-MB42U／L。床邊心電圖示：1、竇性心動過速；2、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；3、順鐘向轉(zhuǎn)位。呼吸系統(tǒng)疾病病例討論14胸片呼吸系統(tǒng)疾病病例討論15II型呼吸衰竭血氣分析示：

pH7.105Pa027.29KPa（54.68mmHg）

PaC0214.8KPa(111mmHg）

Sa0289.9％

HC03-34.2mmol/L。何種酸堿失衡？呼吸系統(tǒng)疾病病例討論16單純性酸堿失衡代償公式原發(fā)失衡原發(fā)變化代償反應(yīng)代償預(yù)計公式＝代償時限代償極限代酸HCO3－↓PaCO2↓PaCO2=40-(24-HCO3－)×1.2±212～2412mmHg代堿HCO3－↑PaCO2↑PaCO2=40+(HCO3－-24)×0.9±512～2455mmHg呼酸PaCO2↑HCO3－↑急性:HCO3－=24+(PaCO2-40)×0.07±1.5數(shù)分鐘32mmol/L

慢性:HCO3－=24+(PaCO2-40)×0.4±33～5天45mmol/L呼堿PaCO2↓HCO3－↓急性:HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.2±2.5數(shù)分鐘18mmol/L

慢性:HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.4±2.52～3天12mmol/L簡化后：代酸：HCO3－每↓:1mmol/L,PaCO2↓:1.2mmHg

代堿:HCO3－每↑:1mmol/L,PaCO2↑:0.9mmHg

呼酸:急性PaCO2每↑：10mmHgHCO3－↑:1mmol/L

慢性PaCO2每↑：10mmHgHCO3－↑:4mmol/L

呼堿：急性PaCO2每↓：10mmHgHCO3－↓:2mmol/L

慢性PaCO2每↓：10mmHgHCO3－↓:5mmol/L酸堿失衡的類型的判斷及原因分析呼吸系統(tǒng)疾病病例討論17II型呼吸衰竭血氣分析示：

pH7.105Pa027.29KPa（54.68mmHg）

PaC0214.8KPa(111mmHg）

Sa0289.9％

HC03-34.2mmol/L。呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸系統(tǒng)疾病病例討論18治療心電、血壓、氧飽和度監(jiān)護吸氧高流量？低流量？解痙、平喘（各種藥物、速效）化痰、吸痰、保持氣道通暢糾正酸堿失衡寧酸勿堿抗感染處理并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)疾病病例討論19治療呼吸興奮劑適當強心、利尿胸腔穿刺抽液必要時機械通氣無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣防止和處理新的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)疾病病例討論20此次呼吸困難的原因：患者進食后嗆咳，氣管痙攣，導(dǎo)致哮喘樣急性發(fā)作感染胸腔積液氣胸？痰堵窒息？呼吸系統(tǒng)疾病病例討論21真實治療情況氨茶堿、呼吸興奮劑(可拉明、洛貝林)靜滴，愛全樂、博利康尼霧化吸人，每2小時—次患者呼吸困難稍緩解，血壓由98/41mmHg回升至116／60mmHg20:30化驗檢查回報Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，予BiPAP呼吸機輔助通氣，改善低氧血癥及二氧化碳潴留情況，以及予碳酸氫鈉100ml靜滴，糾正酸中毒。呼吸系統(tǒng)疾病病例討論22患者心率140-150/分，律齊，心肌酶譜偏高，心內(nèi)科會診后診斷：肺癌術(shù)后，胸腔積液，冠心病?認為心內(nèi)科無特殊處理急診超聲心動圖示：1、主動脈瓣返流(輕度)；2、左心功能正常；3、左側(cè)大量胸腔積液。呼吸系統(tǒng)疾病病例討論2322：00

經(jīng)用氨茶堿治療肺部仍有較多哮鳴音，甲基強的松龍激素治療及甲氰