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圍術(shù)期液體治療進(jìn)展51圍術(shù)期容量治療的進(jìn)展圍術(shù)期液體治療進(jìn)展52人體水分的分布比例功能性細(xì)胞外液組織間液中可與血漿交換的部分
新生兒 1歲 2~10歲 成人 體液總量 80% 70%65% 60% 細(xì)胞內(nèi)液 35% 40%40% 40% 細(xì)胞外液 組織間液 40% 25%20% 15% 血漿 5% 5%5% 5% 圍術(shù)期液體治療進(jìn)展53人體體液滲透濃度和滲透壓
滲透濃度(mmol/l)滲透壓(mmHg)有效滲透顆粒血漿組織間液血漿組織間液
Na+281.4281.154315422
蛋白質(zhì)1.20.3224
總計282.6281.35454
5429
圍術(shù)期液體治療進(jìn)展54血容量5–6L=100%動脈系統(tǒng)15%靜脈系統(tǒng)75-80%毛細(xì)血管5-10%
血容量分布圍術(shù)期液體治療進(jìn)展55膠體滲透壓血漿與細(xì)胞外液滲透壓之間的差值作用小25mmHg/7.3bar3kPa與
730kPa總滲透壓在某些組織中起關(guān)鍵作用支配Starling力圍術(shù)期液體治療進(jìn)展56Jv=K[(Pc-Pt)-(
c-
t)]JvPcPt
c
t
100.7肺臟0.3肝臟
c-
t=25
c-
t=0圍術(shù)期液體治療進(jìn)展57膠體滲透壓血管內(nèi)滯留依賴于:分子大小
69kDa帶電荷較小的分子快速經(jīng)腎臟濾出圍術(shù)期液體治療進(jìn)展58維持組織細(xì)胞的正常形態(tài)和功能維持機(jī)體的有效循環(huán)血容量保證各器官和組織的氧供,防止組織細(xì)胞缺氧變性壞死,防止MODS維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡較少應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)容量平衡的目的圍術(shù)期液體治療進(jìn)展59典型病案圍術(shù)期液體治療進(jìn)展510臨床資料患者,男,64歲,71kg。主訴:因咳嗽,聲嘶20天,加重10天,以右肺
上葉鱗癌收入院。既往史:無心臟病高血壓病史和外傷手術(shù)史。
無藥物過敏史。查體:HR84次/分,BP118/76mmHg。顏面部輕度浮腫。右上肺呼吸音減弱,腹部(-)。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展511CT檢查:右肺上葉中心性肺癌,累及心包、右心房、上腔靜脈。血管造影:上腔靜脈梗阻左無名靜脈閉塞。術(shù)前纖支鏡檢查:右上葉支氣管開口見菜花樣新生物阻塞,表面有壞死。肺功能檢查:大、中、小氣道阻力輕度增高。實驗室檢查:無特殊。擬施治療方案:化療一月后。右肺上葉支氣管袖式切除術(shù)、支氣管重建、上腔靜脈切除術(shù)、心包及右心房部分切除術(shù)、血管重建。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展512
病人,女,38歲,因“子宮肌瘤術(shù)后8年,不規(guī)則陰道出血及子宮長大6年”,入院后婦科檢查示子宮3+月孕大,表面凹凸不平。初步診斷:多發(fā)性子宮肌瘤
擬在全麻下行“腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)”。臨床資料圍術(shù)期液體治療進(jìn)展513術(shù)中腹壁腹直肌后方及盆腔內(nèi)有血凝塊和游離血約800+ml,宮頸斷端及創(chuàng)面廣泛滲血。血壓持續(xù)80~85∕30~65mmHg,脈搏80~120次∕分。急查血常規(guī)及DIC全套,血常規(guī)結(jié)果:RBC2.38X1012/L、HGB73g/L、PLT11X109/L;DIC全套結(jié)果:PT、APTT時間延長、纖維蛋白原411mg/dl、D-二聚體陽性、纖維蛋白原降解產(chǎn)物陽性。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展514失血/相對或絕對血容量不足微循環(huán)障礙創(chuàng)傷休克嚴(yán)重感染手術(shù)患者面臨的問題圍術(shù)期液體治療進(jìn)展515血壓
,
心輸出量
全身/局部氧供減少低血容量細(xì)胞功能受損多器官功能衰竭XIIXIIXXIIaXIaIXaVIIVIIIVIIaXXaVIIIIaIFibrinINTRINSICPATHWAYEXTRINSICPATHWAY微循環(huán)功能失常氧供和氧耗失衡低血容量的病理生理細(xì)胞水腫/損傷圍術(shù)期液體治療進(jìn)展516手術(shù)患者機(jī)體的病理生理改變手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注減少組織缺氧
氧供,氧耗失衡休克,器官衰竭,術(shù)后并發(fā)癥等炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低
血漿粘度增加
紅細(xì)胞聚集增加血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血血容量降低
心輸出量降低
尿量減少圍術(shù)期液體治療進(jìn)展517低血容量的危害血壓下降,心率增加,血流動力學(xué)不穩(wěn)定微循環(huán)功能障礙毛細(xì)血管通透性增加,毛細(xì)血管滲漏組織灌注不足,細(xì)胞缺氧機(jī)體無氧代謝,乳酸堆積,酸中毒休克內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害惡心、嘔吐等一系列手術(shù)并發(fā)癥圍術(shù)期液體治療進(jìn)展518圍術(shù)期容量治療主要目的維持有效循環(huán)血容量保證重要器官和組織的氧供維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持凝血功能正常血液稀釋,節(jié)約用血給予特殊用藥圍術(shù)期液體治療進(jìn)展519whenSpecialpatient?圍術(shù)期液體治療進(jìn)展520HowMuch?
生理需要量+缺失量生理需要量4-2-1原則缺失量揮發(fā)量+第三間隙失血量尿量圍術(shù)期液體治療進(jìn)展521每天成人生理需要量?
2000~3000ml生理需要量采用什么液體種類?
提倡采用晶體溶液維持容量采用什么液體種類?
提倡采用膠體溶液
外科學(xué)第五版P21MillerRDAnesthesia,5thedition.P1604圍術(shù)期液體治療進(jìn)展522圍手術(shù)期液體量的估算小手術(shù):4ml/kg/hr中手術(shù):6ml/kg/hr大手術(shù):8ml/kg/hr術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量顯性損失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr尿量出血?1ml/h/kg水分+1×50kg×4hr=200ml400ml+200ml+1ml×30kg×10hr=900尿量500出血?50kg成年男性,中等大小手術(shù),手術(shù)時間4小時,術(shù)中補液量的計算6ml×50kg×4hr=1200mlTotal:2800+?++維持性隱性需液量補償性液體需要量圍術(shù)期液體治療進(jìn)展523
圍術(shù)期如何有效擴(kuò)容?圍術(shù)期液體治療進(jìn)展524
生理鹽水乳酸林格氏液
明膠
右旋糖酐
淀粉
(HES)圍術(shù)期容量替代晶體
全血
濃縮紅細(xì)胞
血漿
血漿蛋白全血&血制品膠體天然膠體人工膠體
白蛋白圍術(shù)期液體治療進(jìn)展525
晶體液:
細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑
血漿擴(kuò)容作用有限
維持尿量
降低血漿膠體滲透壓
電解質(zhì)含量范圍
價格便宜!晶體液(Crystalloid)圍術(shù)期液體治療進(jìn)展526晶體液(Crystalloid)葡萄糖溶液氯化鈉溶液林格氏液復(fù)方乳酸林格氏液復(fù)方醋酸林格氏液圍術(shù)期液體治療進(jìn)展527晶體液(Crystalloid)晶體液不能保證足夠的容量效應(yīng)細(xì)胞內(nèi)液30升輸入晶體液1升組織間隙液10升血管內(nèi)液3升0.2L0.8L圍術(shù)期液體治療進(jìn)展528葡萄糖(自由水)將水加入血管內(nèi)間隙擴(kuò)充總體水分
–
無容量效應(yīng)細(xì)胞外液血管間隙圍術(shù)期液體治療進(jìn)展529等滲晶體液加入到血管內(nèi)的晶體液血管內(nèi)和血管外間隙的適當(dāng)擴(kuò)張ECF血管內(nèi)血管內(nèi)ECFktkt
250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,1999圍術(shù)期液體治療進(jìn)展530高張溶液將高張溶液加入到血管內(nèi)間隙擴(kuò)充血管內(nèi)間隙減少細(xì)胞外液細(xì)胞外液血管間隙血管間隙細(xì)胞外液圍術(shù)期液體治療進(jìn)展531葡萄糖溶液
(BS5.5~8.3mmol/L)
不輸糖輸糖水中毒小兒高血糖糖尿病神經(jīng)外科圍術(shù)期液體治療進(jìn)展532氯化鈉溶液
腎功能改變(3.5L)凝血功能改變高氯性代謝性酸中毒(2L)圍術(shù)期液體治療進(jìn)展533乳酸林格氏液滲透濃度273mOsm/L
乳酸鹽不完全離子化255mOsm/L
腦水腫乳酸鹽代謝為H2O和CO2生成堿基乳酸轉(zhuǎn)化成葡萄糖血糖升高Cl-略高115mmol/L圍術(shù)期液體治療進(jìn)展534大量輸注晶體液的并發(fā)癥Starling心肌工作曲線右移,心功能下降,心臟疾病發(fā)病率肺中體液積聚可誘發(fā)肺炎,導(dǎo)致呼衰腎臟排泄負(fù)擔(dān)加重降低組織氧合作用晶體液可能會激活凝血系統(tǒng),導(dǎo)致術(shù)后血栓形成圍術(shù)期液體治療進(jìn)展535大量輸注晶體液的問題難以維持有效循環(huán)血容量大量水份滲到組織間隙產(chǎn)生組織和細(xì)胞水腫圍術(shù)期液體治療進(jìn)展536干?濕?注重補液成份適當(dāng)補充晶體液
適時補充膠體液干濕結(jié)合是更合理的補液方案圍術(shù)期液體治療進(jìn)展537增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運量增加營養(yǎng)性血流量過敏價高膠體液(Colloid)圍術(shù)期液體治療進(jìn)展538膠體液(Colloid)血漿(新鮮冷凍FFP、干凍)白蛋白右旋糖酐羥乙基淀粉明膠多肽圍術(shù)期液體治療進(jìn)展539晶體液與膠體液
用于血液稀釋Hankeln,CritCareMed,1989圍術(shù)期液體治療進(jìn)展540組織氧合**Funk,Baldinger,Anesthesiology,1995圍術(shù)期液體治療進(jìn)展541晶體液或膠體液?膠體液優(yōu)點:
血管內(nèi)間隙擴(kuò)容劑
等容擴(kuò)容
快速復(fù)蘇
維持膠體滲透壓
組織水腫輕
肺水腫輕
膠體液缺點:
影響凝血功能
電解質(zhì)含量不同
半衰期不同
不良反應(yīng)
價格貴!圍術(shù)期液體治療進(jìn)展542外科手術(shù)中的液體治療ShoemakerIntJIntCare1996圍術(shù)期液體治療進(jìn)展543CI對輸液的反應(yīng)圍術(shù)期液體治療進(jìn)展544人體白蛋白
膠體滲透壓(80%)
低蛋白血癥人體自身成分 不干擾血型鑒定對凝血系統(tǒng)無影響不改變網(wǎng)織內(nèi)皮系統(tǒng)功能傳遞物質(zhì)
陰、陽離子、藥物、自由基NO
圍術(shù)期液體治療進(jìn)展545白蛋白
分子量66000~69000D
等電pH4.4~4.5
生理pH帶負(fù)電循環(huán)中半壽期18~20天輸注后90min50%5%等張溶液圍術(shù)期液體治療進(jìn)展546白蛋白的功能維持血液滲透壓運輸和解毒作用抗休克作用作為機(jī)體內(nèi)氮源,起到營養(yǎng)作用20~25%白蛋白液體是高滲液體,能調(diào)節(jié)膠滲壓紊亂引起的機(jī)能障礙圍術(shù)期液體治療進(jìn)展547
多中心、隨機(jī)、雙盲對照研究
2001年1月-2003年6月澳大利亞&新西蘭的16所ICU共7000例患者入組
入組標(biāo)準(zhǔn):需要液體治療+有一個低容量的客觀指標(biāo)
排除標(biāo)準(zhǔn):肝移植,心臟手術(shù),燒傷3499例患者用4%白蛋白,3501例患者使用鹽水ICU患者液體復(fù)蘇過程中白蛋白與鹽水的對照研究SAFESTUDY,NEnglJMed2004;350:2247-56關(guān)于白蛋白的使用SAFESTUDY
NEnglJMed2004;350:2247-56圍術(shù)期液體治療進(jìn)展548結(jié)局 白蛋白
鹽水28天死亡率(%) 20.9 21.1ICU停留時間(d) 6.56.6 6.26.2機(jī)械通氣時間(d) 4.56.1 4.35.7腎臟替代治療時間
(d) 0.482.28 0.392.0新出現(xiàn)器官衰竭(%)
0個器官 52.7 53.3
1個器官 30.0 29.8 2個器官
13.9 13.5
3個器官
2.6 2.8
4個器官
0.7 0.6
5個器官
0.1 0關(guān)于白蛋白的使用(結(jié)果)圍術(shù)期液體治療進(jìn)展549p=0.96關(guān)于白蛋白的使用(生存)圍術(shù)期液體治療進(jìn)展550白蛋白不作為臨床容量替代應(yīng)用!作為特殊指征用藥!(如肝硬化腹水、腎病綜合征)
關(guān)于白蛋白的使用(結(jié)論)圍術(shù)期液體治療進(jìn)展551有效擴(kuò)容藥物的選擇圍術(shù)期液體治療進(jìn)展552第一代血漿代用品:明膠分子量相對較小,平均分子量不足30000,。明膠在血管內(nèi)有效半衰期為4小時,因此擴(kuò)容時間短。易于腎臟排除。對凝血功能的影響:在體外實驗發(fā)現(xiàn)明膠減弱血小板聚集,減慢血小板栓子的形成,血小板粘附功能受抑制,明顯地影響血漿vWF因子功能。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展553第二代血漿代用品:右旋糖酐
20世紀(jì)中期用于臨床。蔗糖經(jīng)腸膜狀串珠菌發(fā)酵后所產(chǎn)生的多糖。右旋糖酐對凝血功能有影響,與分子量、劑量有關(guān)。使用劑量嚴(yán)格受限<15ml/(kg·/24h)。分類:中分子右旋糖酐(分子量70000),低/小分子右旋糖酐(分子量40000)。中分子右旋糖酐提高膠滲壓、增容、改善循環(huán)及組織灌注。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展554第三代血漿代用品:羥乙基淀粉1962Thompson等研發(fā)羥乙基淀粉(HES450~480/0.7)圍術(shù)期液體治療進(jìn)展555D-葡萄糖α-1,4-鍵
直線聯(lián)接α-1,6-鍵
發(fā)出側(cè)支基本單位與糖原結(jié)構(gòu)相似羥乙基淀粉的分子結(jié)構(gòu)羥乙基化:增強支鏈淀粉抗水解能力增加HES水結(jié)合力增加HES滲透壓圍術(shù)期液體治療進(jìn)展556腎閾70,000D<70,000DHES顆粒排出體外>70,000DHES顆粒不斷降解HES分子的代謝及清除圍術(shù)期液體治療進(jìn)展557萬汶和賀斯的分子量分布HES130/0.4HES200/0.5130200kDalton增加安全性,改善擴(kuò)容效果改善擴(kuò)容效果減少減少圍術(shù)期液體治療進(jìn)展558萬汶/賀斯有最理想的擴(kuò)容效果萬汶/賀斯明膠6%萬汶/賀斯的初始容量效力100%,維持4-6小時明膠的初始容量效力70%,僅維持1-2小時因此:明膠不能充分改善和優(yōu)化循環(huán)功能和氧輸送的指標(biāo),防止臟器功能衰竭Kohler,Anaesthesist,31:61(1982)圍術(shù)期液體治療進(jìn)展559應(yīng)用羥乙基淀粉或明膠2小時后的擴(kuò)容效果(Krolletal,1983)結(jié)論:明膠的擴(kuò)容效力僅維持1小時,2小時時其擴(kuò)容效果接近0。擴(kuò)容量(毫升)圍術(shù)期液體治療進(jìn)展560理想的擴(kuò)容效果可以減少膠體的用量(Boldtetal,2003)(ml)P<0.05P<0.05圍術(shù)期液體治療進(jìn)展561萬汶可以更有效的維持患者血壓平穩(wěn)(Korea,inpress)圍術(shù)期液體治療進(jìn)展562體外預(yù)充液中萬汶對紅細(xì)胞具有保護(hù)作用
(龍村,于坤等)5分鐘的紅細(xì)胞形態(tài)(萬汶)5分鐘的紅細(xì)胞形態(tài)(血定安)圍術(shù)期液體治療進(jìn)展563毛細(xì)血管滲漏綜合征病理生理機(jī)制炎癥介質(zhì)大量釋放,引起毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血管通透性增加,造成間質(zhì)水腫、組織缺氧。組織缺氧又加重毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,形成惡性循環(huán),引起器官功能障礙。病因嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重癥感染等,如急性重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎。主要表現(xiàn)補充大量液體難以糾正休克,全身/局部水腫;多器官功能衰竭,ARDS等。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展564休克早期盡早使用羥乙基淀粉,可以有效減少:血漿和白蛋白滲漏到組織間隙中組織水腫,治療過程中的液體需求量。為挽救病人生命爭取了寶貴的時間。羥乙基淀粉具有獨特的防堵毛細(xì)血管漏的作用(AllisonKPetal.JTrauma47:1114-21,1999)羥乙基淀粉改良明膠圍術(shù)期液體治療進(jìn)展565有關(guān)安全性得出如下研究結(jié)論:在以下方面沒有差異:
在歐洲,2004年1月獲準(zhǔn)用于兒童血流動力學(xué)血生化凝血功能不良事件
在中國,2004年12月已被藥監(jiān)局批準(zhǔn)用于兒童萬汶:全球唯一可用于兒童的人工膠體
(Lochbühleretal,23rdISICEM,Brussels,March2003:107)圍術(shù)期液體治療進(jìn)展566低分子右旋糖酐Dextran40減低血小板黏附性、抑制紅細(xì)胞凝聚、降低外周阻力、疏通微循環(huán)、抑制術(shù)后靜脈血栓形成。輸入過多(>20ml/kg/d)有出血傾向、低蛋白血癥、有過敏反應(yīng)。右旋糖酐IgG抗體與其過敏反應(yīng)有關(guān)。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展567不同液體容量效力的比較圍術(shù)期液體治療進(jìn)展568總結(jié)明膠類短時擴(kuò)容效應(yīng)
沒有用量限制右旋糖酐類中時擴(kuò)容效應(yīng)
用量限制15ml/kg/24hr淀粉類短到長時擴(kuò)容效應(yīng)
用量限制
33ml/kg/24hr(6%)or20ml(10%)圍術(shù)期液體治療進(jìn)展569膠體液的并發(fā)癥影響凝血功能蓄積和瘙癢引起過敏反應(yīng)影響腎臟功能圍術(shù)期液體治療進(jìn)展570膠體的并發(fā)癥凝血系統(tǒng)白蛋白:天然膠體,對凝血系統(tǒng)無明顯影響。右旋糖苷:減少VW因子,損害血小板功能是影響凝血功能的主要原因。明膠:目前無確論。羥乙基淀粉圍術(shù)期液體治療進(jìn)展571不同HES對凝血的影響HES450/0.7HES200/0.6HES70/0.5HES200/0.5HES130/0.4CombineddatafromHaisch2001,Boldt2000,Entholzner2000,Treib1997,G.Huet2000,Langeron2001HES主要降低vW因子及因子VIII相關(guān)的輔助因子的血漿內(nèi)濃度。只有當(dāng)這種降低達(dá)到50%以上時才會阻礙凝血功能,在臨床表現(xiàn)出凝血障礙高低圍術(shù)期液體治療進(jìn)展572膠體的并發(fā)癥蓄積和瘙癢明膠和右旋糖苷:在體內(nèi)完全代謝無蓄積。HES分子:可在體內(nèi)蓄積,由于單核吞噬系統(tǒng)的吞噬,蓄積并沒造成危害。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展573膠體的并發(fā)癥蓄積和瘙癢HES引起瘙癢的特征:潛伏期長,持續(xù)時間長??赡馨l(fā)生在術(shù)后數(shù)周甚至于數(shù)月。持續(xù)性的瘙癢表明HES在小的外周神經(jīng)也有積聚。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展574膠體的并發(fā)癥過敏反應(yīng)所有膠體都有潛在引起過敏的危險右旋糖苷:發(fā)生率最高,嚴(yán)重。明膠類:發(fā)生率高。HES:少見,但嚴(yán)重。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展575
HES在膠體中過敏反應(yīng)發(fā)生率最低圍術(shù)期液體治療進(jìn)展576
膠體的并發(fā)癥腎功能高滲透壓腎濾過率
大分子阻塞腎小管進(jìn)入腎小管損害之圍術(shù)期液體治療進(jìn)展577膠體的并發(fā)癥腎功能
右旋糖苷對腎功能的負(fù)性影響已有報道。明膠對腎功能的影響較小。一代HMW-HES對腎功能的影響相對明顯,而低分子或低取代的HES對腎功能影響尚不清楚。腎功能損害的患者并不推薦使用HES制品。圍術(shù)期液體治療進(jìn)展578圍手術(shù)期液體輸注對腎功能影響遠(yuǎn)不如以下因素更加重要年齡高血壓糖尿病血管病變脫水圍術(shù)期液體治療進(jìn)展579血液制品圍術(shù)期液體治療進(jìn)展580攜帶氧,并供給組織
Increasingoxygen-carryingcapacityisthe
onlyrealindication
forbloodtransfusions.
AmericanSocietyofAnesthesiologyTaskForceonBloodComponentTherapy.Prac
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