壓瘡(傷口)?？谱o(hù)理單

壓瘡（傷口）?？谱o(hù)理單：病歷書寫規(guī)范臨床經(jīng)驗壓瘡（傷口）?？谱o(hù)理單護(hù)理目標(biāo)：疾病因素：感覺或運(yùn)動障礙、潮濕、營養(yǎng)不良、心功能不全、休克、高齡、消瘦、水腫等生活自理能力不足缺乏自我護(hù)理概念評估時機(jī)：壓瘡風(fēng)險護(hù)理單急性患者：入院時進(jìn)行評估此后每48小時評估一次病情變化隨時評估長期護(hù)理患者：入院時進(jìn)行評估第一個四周內(nèi)每周評估一次之后每月評估一次病情變化隨時評估患者有壓瘡時評估壓瘡護(hù)理單書寫說明：護(hù)理措施如未有涵蓋者請在空白檔加以說明特殊記錄可記錄在護(hù)理記錄中記錄時間應(yīng)具體到分鐘責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名壓瘡風(fēng)險護(hù)理單書寫說明：

請在適當(dāng)檔目畫“√”評估結(jié)果說明：

Norton量表評分①中度危險（10-14分）②高度危險（8-10分）③極度危險（8分以下）Norton量表評分說明：身體狀況營養(yǎng)：Norton量表評分說明：精神狀況Norton量表評分說明：活動能力Norton量表評分說明：移動能力Norton量表評分說明：失禁壓瘡風(fēng)險護(hù)理單使用：責(zé)任護(hù)士填寫Norton壓瘡風(fēng)險護(hù)理單，定期對病人進(jìn)行評估高危壓瘡病人評估流程高危壓瘡病人入院評分低于14分做好防壓瘡護(hù)理措施報告上級護(hù)士核查報告護(hù)士長報告?zhèn)谛〗M分管人員壓瘡風(fēng)險護(hù)理單示范壓瘡護(hù)理單使用：

壓瘡部位：直接在人體圖中注明，用文字簡要描述壓瘡部位：

直接在人體圖中注明，并用文字簡要描述相關(guān)知識：壓瘡的分期Ⅰ期：血流受阻，皮膚依然完整出現(xiàn)指壓后放松不會變白的紅?、蚱冢豪奂罢嫫拥创┩缚捎兴?，水泡破后可出現(xiàn)淺坑，有痛感Ⅲ期：

表皮及真皮完全受損涉及皮下組織，出現(xiàn)較深的凹洞傷口基部無痛感Ⅳ期：損傷深至皮下組織，筋膜，肌肉，甚至到達(dá)骨頭不可分期階段：

失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期仰臥位時壓力顯示：

腳后跟骶尾骨肩背部或枕部45

mmHg60mmHg

30

mmHg30

mmHg腳踝肩/肩胛

側(cè)臥位時壓力顯示：30mmHg30mmHg30mmHg60mmHg

mmHg30mmHg臀部骨頭壓瘡的測量：測量工具1.直尺——測長寬2.無菌棉簽、探針——測深度、潛行3.消毒過的透明X光片、測量格紙——測形狀、面積壓瘡的大小：

身體的縱軸為長，測量最長和最寬，長×寬×深單位統(tǒng)一用厘米（cm)表示。8cm（長）10cm（寬）13cm（最長）寬（橫軸）長（縱軸）傷口的潛行深度：

用時鐘的順時針方向描述，用幾點(diǎn)鐘表示，頭部為12點(diǎn)，腳部為6點(diǎn)

操作流程

清洗傷口把一根無菌長棉簽（或探針）垂直放入傷口最深處在棉簽（或探針）上表示出與皮膚表面齊平的那一點(diǎn)，棉簽（或探針）頂頭到標(biāo)示處的長度就是傷口的深度右臀3～6點(diǎn)間有一2cm潛行壓瘡表面積的測量清洗傷口將消毒過的透明X光片（或測量格紙）覆蓋在傷口表面用油性筆沿傷口邊緣，在X光片（或測量格紙）上畫出傷口形狀壓瘡容量的測量清洗傷口用透明薄膜把傷口粘緊用注射器將生理鹽水注入傷口腔吸出生理鹽水，記錄書寫說明：黃色、黑色、紅色、粉紅色用“%”表示占傷口總創(chuàng)面比例，僅僅使用25%、75%、100%來記錄顯示壓瘡基底的顏色如:黃色腐肉占傷口50%

紅色占傷口50%黑期：

局部血供不足

組織壞死

伴有結(jié)痂

呈棕色、灰色、黑色

表面干燥

黃期：炎性滲出階段存在黃色腐肉和壞死的細(xì)菌黃色或白色組織呈纖維狀無活性紅期：

肉芽組織增生階段

呈暗紅，淺紅，深紅

或牛肉紅

主要特點(diǎn)同肉芽組織粉期：

上皮化階段

書寫說明：滲出液的量

疼痛評估：臉譜示意圖評分法書寫說明：書寫說明：壓瘡細(xì)菌培養(yǎng)：菌種、抗菌譜、院外、本院濕敷、外層敷料、特殊處理要注明具體名稱負(fù)壓治療注明負(fù)壓的方式和壓力Ⅲ期以上的創(chuàng)面清創(chuàng)應(yīng)由責(zé)任護(hù)士（傷口）或醫(yī)師處理護(hù)理措施如未有涵蓋者請在空白檔加以說明；特殊記錄可記錄在護(hù)理記錄中記錄時間應(yīng)具體到分鐘責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名相關(guān)知識：壓瘡滲出液的顏色黃色、褐色：傷口有腐肉，物質(zhì)由腸道或泌尿道漏管流出綠色：綠膿桿菌感染膿性：白血細(xì)胞及細(xì)菌混濁、黏稠：炎癥或感染粉紅色或紅色：紅細(xì)胞或微絲血管損傷清澈：肉芽組織滲出液壓瘡（傷口）護(hù)理單：有壓瘡病人責(zé)任護(hù)士檢查評估病人填寫壓瘡傷口護(hù)理單審核者簽名壓瘡病人評估流程壓瘡（傷口）護(hù)理單示范壓瘡報告單的使用：壓瘡病人報告流程責(zé)任護(hù)士填寫壓瘡報告單必要時傷口小組會診護(hù)理質(zhì)量委員會/傷口小組跟進(jìn)病人出院責(zé)任護(hù)士填寫病人出院情況報告科片長核查上級護(hù)士意見壓瘡報告單示范高危壓瘡、壓瘡病人上報程序病人入院護(hù)士審核科室護(hù)士長審核高危壓瘡病人審核負(fù)責(zé)人員壓瘡病人審核負(fù)責(zé)人員正