代謝性白內(nèi)障

代謝性白內(nèi)障定義：因代謝障礙引起的白內(nèi)障中，以糖代謝障礙和氨基酸代謝障礙多見(jiàn)。一、半乳糖性白內(nèi)障：由于先天性酶的缺陷，半乳糖不能得到正常代謝，導(dǎo)致晶狀體內(nèi)的半乳糖醇吸收水分引起晶狀體囊膜破裂，晶狀體混濁。半乳糖血癥：半乳糖血癥為血半乳糖增高的中毒性臨床代謝綜合征。半乳糖代謝中有3種相關(guān)酶中的任何一種酶先天性缺陷均可致半乳糖血癥。半乳糖血癥均為常染色體隱性遺傳的先天性代謝性疾病，雜合子者，上述半乳糖代謝的3種相關(guān)酶活性約為正常人的1/2，而純合子者酶活性則顯著降低?？刂粕鲜?種酶的基因位點(diǎn)現(xiàn)已清楚，尿苷酰轉(zhuǎn)移酶在第9號(hào)染色體短臂，半乳糖激酶在第17號(hào)染色體長(zhǎng)臂，半乳糖-表異構(gòu)酶在第1號(hào)染色體。經(jīng)典型半乳糖血癥發(fā)生于半乳糖代謝的第2步，即1-磷酸-半乳糖尿苷轉(zhuǎn)移酶缺乏，導(dǎo)致其前體1-磷酸-半乳糖堆積而引起的一種常染色體隱性遺傳疾病。肝、腎、晶體及腦組織是主要受累器官。臨床表現(xiàn)：半乳糖-1-磷酸尿苷酰轉(zhuǎn)移酶的地區(qū)變異型甚多，該酶活性受累程度不一，酶蛋白分子在電泳中顯示不同的泳行速度，此有助于類(lèi)型的鑒別。半乳糖激酶的變異型較少，半乳糖血癥的臨床表現(xiàn)視病型及病程有較大差異，輕者可無(wú)臨床癥狀，最嚴(yán)重者呈暴發(fā)型。1.急性病程多數(shù)患兒在出生后數(shù)天，因哺乳或人工喂養(yǎng)牛乳中含有半乳糖，出現(xiàn)拒乳、嘔吐、惡心、腹瀉、體重不增加、肝大、黃疸、腹脹、低血糖、蛋白尿等（全身表現(xiàn)），有上述表現(xiàn)者應(yīng)考慮有半乳糖血癥可能，需即施行有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，若能及時(shí)檢出及采取相應(yīng)措施，否則可迅速出現(xiàn)白內(nèi)障及精神發(fā)育障礙。2.輕型病程多無(wú)急性癥狀，但隨年齡增長(zhǎng)逐漸出現(xiàn)發(fā)音障礙、白內(nèi)障（眼部表現(xiàn)為晶狀體前囊下油滴樣混濁，部分表現(xiàn)為繞核性白內(nèi)障。）、智力障礙及肝硬化等。3.其他如假大腦腫瘤，為一少見(jiàn)表現(xiàn)，此系半乳糖在腦內(nèi)積蓄，繼之轉(zhuǎn)變?yōu)榘肴樘谴妓熘履X水腫及顱壓增高。并發(fā)癥兒童期可有神經(jīng)性耳聾。少數(shù)患者可發(fā)生視網(wǎng)膜和玻璃體出血、黃疸和肝臟腫大、肝硬化，發(fā)生腹腔積液，肝功能衰竭，出血，并發(fā)大腸埃希桿菌敗血癥，生長(zhǎng)遲緩、智能發(fā)育落后，高氯性酸中毒、蛋白尿、氨基酸尿和低血糖等。治療：1.靜脈輸給葡萄糖、新鮮血漿，注意補(bǔ)充電解質(zhì)。2.抗生素對(duì)合并敗血病的患兒應(yīng)采用適當(dāng)?shù)目股?，并給予積極支持治療。半乳糖性白內(nèi)障：治療原則是采用無(wú)乳糖或無(wú)半乳糖飲食;手術(shù)治療。預(yù)后：患兒的預(yù)后取決于能否得到早期診斷和治療。未經(jīng)正確治療者大都在新生兒期死亡，平均壽命約為6周，即便幸免，日后亦遺留智能發(fā)育障礙。獲得早期確診的患兒生長(zhǎng)發(fā)育大多正常，但多數(shù)在成年后可有學(xué)習(xí)障礙、語(yǔ)言困難或行為異常等問(wèn)題。女性患兒在年長(zhǎng)后常發(fā)生性腺功能不足，原因尚不甚清楚。二、糖尿病性白內(nèi)障：糖尿病患者的白內(nèi)障可分為兩種：一是真性糖尿病性白內(nèi)障；二是糖尿病患者的老年性白內(nèi)障。正常情況下，晶狀體內(nèi)的葡萄糖不足以產(chǎn)生很多的山梨醇，但當(dāng)血糖升高時(shí)，己糖激酶飽和，葡萄糖轉(zhuǎn)化為6-磷酸葡萄糖受阻，從而轉(zhuǎn)化為多元醇。后者使晶狀體細(xì)胞滲透壓增高，致晶狀體纖維腫脹混濁。臨床表現(xiàn)：真性糖尿病性白內(nèi)障多發(fā)生于30歲以下病情嚴(yán)重的幼年型糖尿病患者，初期為分散的灰色或藍(lán)色雪花樣混濁，混濁位于晶狀體囊膜下的皮質(zhì)區(qū)，很快融合，晶狀體可在幾周內(nèi)全部混濁。治療：糖尿病患者的老年性白內(nèi)障發(fā)生率高于非糖尿病患者。積極治療糖尿病是防止白內(nèi)障發(fā)生的關(guān)鍵?？刂蒲鞘中g(shù)治療三、同型胱氨酸尿癥白內(nèi)障：患者可合并有先天性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離和變性、無(wú)虹膜等異常。晶狀體懸韌帶的組織結(jié)構(gòu)及超微結(jié)構(gòu)有異常改變。晶狀體多向鼻下方脫位，易脫位至前房和玻璃體腔內(nèi)。多發(fā)生于25歲以前，晶狀體形態(tài)可正?；虺是蛐?，多易發(fā)生高眼壓。同型胱氨酸尿癥：為常染色體隱性遺傳病，蛋氨酸過(guò)程中由于酶缺乏而引起的遺傳性疾病是一種少見(jiàn)累及眼心血管骨骼神經(jīng)系統(tǒng)的綜合征主要的臨床表現(xiàn)是多發(fā)性血栓塞智力落后晶體異位和指趾過(guò)長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)：全身反應(yīng)：患兒發(fā)育延遲，身材矮小，直到1歲才能獨(dú)立坐著，到2歲才能勉強(qiáng)走路，呈鴨步態(tài)。小兒期以后反應(yīng)遲鈍惡化，語(yǔ)言障礙。智力障礙的程度因人而異，智力低下和反應(yīng)遲鈍有發(fā)展較慢的傾向。除癲癇發(fā)作外，尚可出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如肌陣攣發(fā)作、痙攣、深反射亢進(jìn)等。青少年期都可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，其他骨骼異?？捎屑怪鶄?cè)彎、胸廓畸形、高腭弓、膝外翻伴有膝關(guān)節(jié)粗大和高足弓等。長(zhǎng)管骨常細(xì)長(zhǎng)，許多病例還可出現(xiàn)蜘蛛指，容易發(fā)生骨折。無(wú)馬方綜合征所特有的關(guān)節(jié)和韌帶松弛。發(fā)生靜脈閉塞和腦血管栓塞，在臨床上最為常見(jiàn)。而發(fā)生周?chē)鷦?dòng)脈閉塞、肺動(dòng)脈栓塞和心肌梗死者則較少見(jiàn)。腎動(dòng)脈栓塞可引起高血壓，冠狀動(dòng)脈栓塞可發(fā)生心肌梗死，也可發(fā)生凝血酶原減少和肌病等。皮膚血管病變常引起皮膚網(wǎng)狀青斑，此外皮膚變薄，面頰部常顯著潮紅，頭發(fā)常稀少、本病臨床表現(xiàn)具有一定的變異性，可出現(xiàn)以上所有特征及嚴(yán)重智能發(fā)育障礙并早期死于血管病變。但也可僅有晶體脫位和輕度骨骼改變而無(wú)其他異常者。眼部表現(xiàn)：晶體脫位多在10歲左右才發(fā)生。在青春期，約90%的病例可出現(xiàn)這種眼部特征性改變。晶體常向下脫位。晶體脫位的方位、發(fā)生時(shí)間和損害類(lèi)型，均不同于馬方綜合征。本病還可發(fā)生虹膜肥厚和近視。治療：1.合成酶缺乏型的治療原則是限制蛋氨酸的攝入和應(yīng)用大量維生素。早期應(yīng)用低蛋氨酸飲食可以預(yù)防癥狀的發(fā)生。要補(bǔ)充胱氨酸，長(zhǎng)期低蛋白飲食。應(yīng)少食動(dòng)物蛋白?？捎命S豆、扁豆等植物食品。2.對(duì)甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏型和還原酶缺乏型，不應(yīng)限制蛋氨酸的攝入量，但其攝入量要適當(dāng)。大劑量維生素的應(yīng)用不僅適用于甲基轉(zhuǎn)移酶型和還原酶型，也適用于合成酶型。大劑量維生素B6

用于合成酶型，可使約半數(shù)病例于數(shù)天內(nèi)即出現(xiàn)生化代謝改進(jìn)，以后長(zhǎng)期應(yīng)用可維持尿中不出現(xiàn)同型胱氨酸，使血中蛋氨酸含量也變?yōu)檎?。?duì)于維生素B6治療無(wú)效的病例，有時(shí)加用大量葉酸可有效，因患本病者葉酸也減少。此外，對(duì)限制蛋氨酸攝入的病例，由于動(dòng)物蛋白入量不足，維生素Bl2也有缺乏，所以應(yīng)予補(bǔ)充。對(duì)于甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏型和還原酶缺乏型，更應(yīng)給予大劑量的維生素B12

或大劑量的葉酸，以改善同型胱氨酸的甲基化。還應(yīng)補(bǔ)充甜菜堿和其他前質(zhì)膽堿，以促進(jìn)其甲基化作用。在確診同型胱氨酸尿癥之后，臨床上常不易區(qū)分其酶缺陷類(lèi)型，可首先給予大劑量維生素B6每天100～500mg，連用數(shù)周，對(duì)有效病例可以逐漸減量，有些病例的最低有效劑量為每天25mg，可按此量維持應(yīng)用。對(duì)于單用維生素B6治療無(wú)效的病例，可再加用大劑量葉酸每天10～20mg，維生素B12每天0.5～1mg，有效者可長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用大劑量維生素，并逐步調(diào)整劑量。對(duì)于大劑量維生素完全無(wú)效的病例，可試用低蛋氨酸飲食，補(bǔ)充胱氨酸，并加用甜菜堿。眼科醫(yī)生對(duì)于雙眼同型胱氨酸尿癥白內(nèi)障或晶狀體脫位,應(yīng)高度警惕做好檢查及隨訪工作。出現(xiàn)同型胱氨酸尿癥白內(nèi)障或晶體脫位因及時(shí)手術(shù)治療。四、低鈣性白內(nèi)障：低鈣性白內(nèi)障系由于血鈣過(guò)低引起的白內(nèi)障。因常表現(xiàn)為手足搐搦，又稱(chēng)為手足搐搦癥性白內(nèi)障。發(fā)生于甲狀旁腺功能低下或手術(shù)損傷甲狀旁腺后。孕期，哺乳期的母體亦可發(fā)病。低鈣增加了晶狀體囊膜的滲透性，使晶狀體內(nèi)電解質(zhì)失去平衡，影響了晶狀體的正常代謝。裂隙燈下檢查可見(jiàn)晶狀體皮質(zhì)內(nèi)有放射狀或條紋狀混濁，囊膜下有紅、綠或藍(lán)色的結(jié)晶微粒，混濁可逐漸發(fā)展至皮質(zhì)深層或形成全白內(nèi)障。臨床表現(xiàn)：1.視力下降；2.晶狀體混濁為無(wú)數(shù)白點(diǎn)或紅色、綠色、藍(lán)色微粒結(jié)晶分布于產(chǎn)前后皮質(zhì)，可呈現(xiàn)輻射狀或條紋狀，混濁區(qū)與晶狀體囊之間有一透明邊界，嚴(yán)重者可迅速形成晶狀體全混濁；3.嬰幼兒常有繞核型白內(nèi)障。治療：治療原則1.給予足量維生素D與鈣劑。2.必要時(shí)用甲狀旁腺制