疫情自愿出院協(xié)議書模板

疫情自愿出院協(xié)議書模板

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：______________________

地址：_______________________________

法定代表人：__________________________

聯(lián)系電話：_________________________

乙方（患者）：________________________

身份證號(hào)：_________________________

地址：_______________________________

聯(lián)系電話：_________________________

鑒于：

1.甲方為依法設(shè)立并具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

2.乙方為甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院患者；

3.乙方因疫情原因自愿申請(qǐng)出院，并已充分理解出院可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和后果；

4.甲方同意乙方的自愿出院申請(qǐng)，并愿意提供必要的協(xié)助和指導(dǎo)。

基于上述前提，甲乙雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就乙方自愿出院事宜達(dá)成如下協(xié)議：

第一條出院條件

1.乙方自愿申請(qǐng)出院，并已充分了解出院可能帶來(lái)的健康風(fēng)險(xiǎn)。

2.甲方已對(duì)乙方的健康狀況進(jìn)行了全面評(píng)估，并認(rèn)為乙方符合出院條件。

3.乙方承諾在出院后將繼續(xù)遵循醫(yī)療指導(dǎo)，進(jìn)行必要的健康監(jiān)測(cè)和治療。

第二條出院手續(xù)

1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______天內(nèi)，按照甲方的要求辦理出院手續(xù)。

2.甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理出院手續(xù)，并提供必要的醫(yī)療資料和指導(dǎo)。

第三條風(fēng)險(xiǎn)告知

1.甲方已向乙方充分告知出院后可能面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于病情惡化、感染擴(kuò)散等。

2.乙方已充分理解并接受上述風(fēng)險(xiǎn)，并自愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

第四條后續(xù)醫(yī)療服務(wù)

1.甲方承諾在乙方出院后，根據(jù)乙方的健康狀況提供必要的遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢和指導(dǎo)。

2.乙方應(yīng)在必要時(shí)及時(shí)與甲方聯(lián)系，獲取醫(yī)療幫助。

第五條保密義務(wù)

1.甲方承諾對(duì)乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料予以保密，除非法律、法規(guī)另有規(guī)定或乙方書面同意。

2.乙方承諾對(duì)甲方提供的醫(yī)療信息和建議予以保密。

第六條違約責(zé)任

1.如甲方未履行本協(xié)議約定的義務(wù)，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

2.如乙方違反本協(xié)議約定，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

第七條爭(zhēng)議解決

本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第八條其他

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：______________________

法定代表人（簽字）：_________________

日期：____年