梅毒母嬰阻斷-兒童管理

梅毒防治概況梅毒是世界三大古老的慢性傳染病之一：起源不明，1495年在歐洲廣泛流行，1505年傳入我國廣東嶺南(廣東瘡)，危害極大。梅毒是一個(gè)復(fù)雜的疾?。簩儆谛詡鞑ゼ膊。婕岸鄠€(gè)系統(tǒng)，癥狀千差萬別，有“變形金剛”之稱！防治體系薄弱：近三十年來，國家政策和資金支持不夠，防治技術(shù)不如HIV規(guī)范！1梅毒的流行2013年全國梅毒估計(jì)感染人數(shù)：311.58萬2全國梅毒報(bào)告發(fā)病率分布3傳播途徑:性接觸傳染胎傳血源性傳播產(chǎn)道傳染直接接觸傳染間接接觸傳染梅毒的流行4妊娠期感染梅毒或梅毒患者合并妊娠稱為妊娠梅毒。

其發(fā)生呈上升趨勢，妊娠梅毒可以通過胎盤垂直傳播。在懷孕期間如果不治療，則會(huì)使60％以上感染的婦女發(fā)生不良妊娠危害。妊娠梅毒5發(fā)病率高： 約90%為潛伏梅毒，易忽視 有傳染，只能通過篩查發(fā)現(xiàn)危害大：早期梅毒100%感染胎兒治療有效： 早期梅毒治愈率達(dá)95%以上妊娠梅毒6妊娠梅毒的危害梅毒螺旋體可在妊娠的各個(gè)時(shí)期進(jìn)入胎兒體內(nèi)自然流產(chǎn)死產(chǎn)胎兒水腫胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限早產(chǎn)、圍產(chǎn)死亡增加對(duì)HIV感染的危險(xiǎn)性7妊娠梅毒的危害8先天性梅毒9胎盤傳染無下疳早期病變較后天梅毒重晚期病變較后天梅毒輕影響兒童的生長發(fā)育先天性梅毒與后天梅毒的區(qū)別102歲以內(nèi)發(fā)病的早期先天性梅毒，類似二期梅毒表現(xiàn)；2歲以后發(fā)病的晚期先天性梅毒，類似獲得性三期梅毒的表現(xiàn)，尤其注意標(biāo)記性損害。胎傳隱性梅毒，無癥狀。先天性梅毒(CongenitalSyphilisCS）11胎兒期表現(xiàn)：先天性梅毒在胎兒期可表現(xiàn)為肝臟腫大，胎盤增厚、蒼白，胎兒水腫，宮內(nèi)生長遲緩，非免疫性溶血，早產(chǎn)，死胎等。先天性梅毒是一種可預(yù)防的疾病，積極的產(chǎn)前檢查及孕期梅毒治療是預(yù)防先天性梅毒的重要措施。先天性梅毒的臨床表現(xiàn)12早期先天梅毒：類獲得性二期梅毒全身癥狀皮膚損害上呼吸道炎癥骨損害其他先天性梅毒的臨床表現(xiàn)1314先天梅毒早期發(fā)育不良、肝脾淋巴結(jié)腫大1516先天梅毒早期類似后天二期梅毒

--頭皮紅斑、水泡17先天梅毒早期類似成人的二期顯性梅毒--四肢皮膚紅斑、水泡！18先天梅毒早期臀部皮膚紅斑、糜爛1920早期先天梅毒類似成人二期顯性梅毒--掌跖梅毒疹21先天性梅毒的臨床表現(xiàn)22晚期先天梅毒：類獲得性三期梅毒發(fā)育障礙，智力障礙全身受累：心、肝、神經(jīng)系統(tǒng)(10%)、鞍鼻、骨膜炎可有典型的樹膠樣腫。Hutchinson綜合征：哈欽森齒、神經(jīng)性耳聾、間質(zhì)性角膜炎。隱性先天梅毒：無癥狀先天性梅毒的臨床表現(xiàn)23242526先天性梅毒的臨床表現(xiàn)樹膠腫：三期梅毒的標(biāo)志，約占三期梅毒61%27病原學(xué)檢查： 結(jié)果陰性，不能排除梅毒； 結(jié)果陽性，可判斷梅毒感染； 無論陰性或陽性，均應(yīng)做血清學(xué)檢查。血清學(xué)檢查：針對(duì)IgG及IgM抗體。IgG陽性:（1）梅毒兒；

（2）正常兒童，母體的IgG致檢測陽性。IgM陽性:可診斷先天梅毒。先天性梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查28常見梅毒血清學(xué)檢測（IgG）非特異性抗體法（RPR、TRUST）：方法簡單、快速、敏感性和特異性較好，可用于篩查！需要做定量，用于療效觀察、判愈、復(fù)發(fā)或再感染的指征，有助于妊娠梅毒和先天梅毒診斷！特異性抗體法（TPPA、ELISA、快速檢測）：可用于確證試驗(yàn)，有助于診斷，但不能區(qū)分既往感染和現(xiàn)癥感染，不能判定療效！先天性梅毒的血清學(xué)檢查29 目前我國先天梅毒的診斷依據(jù)“中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則”和美國疾病控制中心2010年提出的先天梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)均以臨床和血清學(xué)檢查相結(jié)合的方法為主。先天性梅毒的隨訪、管理與診斷30

對(duì)于有條件進(jìn)行梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查或梅毒螺旋體IgM抗體檢測者：(1)若呈陽性，應(yīng)診斷先天梅毒，給予嬰兒規(guī)范的抗梅毒治療和隨訪。(2)若呈陰性，可繼續(xù)檢查非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)定量試驗(yàn)，按照前述的步驟進(jìn)行隨訪和處理。先天性梅毒的隨訪、管理與診斷31

對(duì)于沒有條件進(jìn)行梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查或梅毒螺旋體IgM抗體檢測者：

梅毒抗原血清學(xué)試驗(yàn)+非梅毒抗原血清學(xué)試驗(yàn)1、呈陽性反應(yīng)，且滴度≥母親的4倍，無論有無梅毒感染的臨床癥狀，結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性，診斷先天梅毒，予規(guī)范的抗梅毒治療和隨訪。先天性梅毒的隨訪、管理與診斷32

2、若呈陽性反應(yīng)，且滴度＜母親的4倍：有臨床癥狀——診斷先天梅毒，給予嬰兒規(guī)范的抗梅毒治療和隨訪。無臨床癥狀——給予預(yù)防性治療

每3個(gè)月隨訪復(fù)查(3、6、9、12、15、18月齡)：

(1)連續(xù)2次復(fù)查結(jié)果陰性，則排除先天梅毒。

(2)18月齡后仍為陽性，回顧性診斷先天梅毒。

(3)任何1次滴度不降反升，結(jié)合臨床，診斷先天梅毒。先天性梅毒的隨訪、管理與診斷33

3、若呈陰性反應(yīng)，應(yīng)每3個(gè)月隨訪復(fù)查：（1）連續(xù)2次復(fù)查結(jié)果均陰性，排除先天梅毒。

（2）任何1次由陰轉(zhuǎn)陽，診斷先天梅毒。

（3）若梅毒抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性持續(xù)至18月齡，回顧性診斷先天梅毒。先天性梅毒的隨訪、管理與診斷34確診依據(jù)：（1）病原學(xué)或IgM抗體檢測陽性；（2）腦脊液VDRL陽性、非其他原因引起的WBC>5/mm3或CSF蛋白定量>40mg/dl。（3）非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度≥母親分娩前滴度的4倍，梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性；（4）血清學(xué)試驗(yàn)持續(xù)陽性至18月齡；（5）在隨訪中血清學(xué)試驗(yàn)由陰轉(zhuǎn)陽或滴度上升。先天性梅毒的診斷35預(yù)防性治療抗生素治療確診先天梅毒的規(guī)范治療抗生素治療對(duì)癥支持治療中醫(yī)中藥治療先天性梅毒的治療36梅毒的治療用藥首選用藥：青霉素青霉素可通過胎盤，預(yù)防98%以上的先天性梅毒；對(duì)胎兒無明顯的毒副作用。對(duì)青霉素過敏的患者，可采用替代療法，但效果均不如青霉素好。替代藥物：四環(huán)素類（四環(huán)素、多西環(huán)素、二甲胺四環(huán)素）、紅霉素、頭孢曲松。37梅毒孕產(chǎn)婦所生新生兒的預(yù)防性治療治療對(duì)象：1、梅毒孕婦治療不充分：孕期未接受全程、足量的青霉素治療；孕期接受非青霉素方案治療；在分娩前1個(gè)月內(nèi)才進(jìn)行抗梅毒治療。2、感染情況不明：出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性，滴度＜母親分娩前滴度的4倍且沒有臨床表現(xiàn)的兒童。3、無條件對(duì)嬰兒進(jìn)行臨床及血清學(xué)隨訪者。38治療方法：

芐星青霉素：5萬IU/kg，單次，分雙臀肌注梅毒孕產(chǎn)婦所生新生兒的預(yù)防性治療39治療越早效果越好。治療必須全程、足量、規(guī)則。首選藥物——青霉素。治療后定期隨訪。注：當(dāng)病兒內(nèi)臟損害多并嚴(yán)重時(shí)，首先立足于搶救生命，小心謹(jǐn)慎地進(jìn)行治療，避免發(fā)生嚴(yán)重的吉海反應(yīng)。先天性梅毒的規(guī)范治療40腦脊液異常者水劑青霉素G：七日內(nèi)：5萬U/kg/次,IV,q12h七日后：5萬U/kg/次,IV,q8h普魯卡因青霉素G：5萬U/(kg·d),IM,qd腦脊液正常者芐星青霉素G：

5萬IU/(kg·d)

分兩側(cè),IM療程連續(xù)兩周無條件做腦脊液者按腦脊液異常處理替代治療：紅霉素，每日7.5至12.5mg/kg，分4次口服，連服30天。先天性梅毒的規(guī)范治療41對(duì)癥支持治療：加強(qiáng)護(hù)理，給予患兒營養(yǎng)豐富易消化的飲食。對(duì)高熱者，予降溫處理，脫水則予補(bǔ)液，皮膚破潰者局部給予外用藥，實(shí)質(zhì)性結(jié)膜炎予潑尼松口服，局部腎上腺糖皮質(zhì)激素滴眼。中醫(yī)中藥：以抗生素為主，中藥治療為輔。中醫(yī)治療以驅(qū)邪為主，兼顧扶正，使邪毒去，元?dú)獬?，而奏效果。先天性梅毒的?guī)范治療421、控制傳染源

在婚前、產(chǎn)前、供血等各種健康及高危人群中普查梅毒血清學(xué)篩查，早發(fā)現(xiàn)、早治療。2、切斷傳染途徑

及時(shí)發(fā)現(xiàn)梅毒病例，進(jìn)行徹底、規(guī)范治療，嚴(yán)格消毒其衣物、用品等，進(jìn)行安全教育。3、保護(hù)易感人群

加強(qiáng)婚前及產(chǎn)前梅毒篩查工作。先天性梅毒的預(yù)防43先天性梅毒的控制是一項(xiàng)系統(tǒng)工程婚前保健孕前保健孕期保健產(chǎn)時(shí)保健新生兒保健產(chǎn)褥期保健嬰幼兒保健避孕節(jié)育梅毒檢測

青霉素治療

安全助產(chǎn)

隨訪診斷44種類

1.預(yù)防梅毒、乙肝母嬰傳播工作月報(bào)表

表2-Ⅰ、表2-Ⅱ

2.預(yù)防梅毒母嬰傳播系列個(gè)案登記卡

梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡表4-Ⅰ

梅毒感染孕產(chǎn)婦所生新生兒登記卡表4-Ⅱ

梅毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡

表4-Ⅲ來源

登記(門診、手冊、病歷)、檢驗(yàn)科、調(diào)查(感染者)上報(bào)

時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)（確診后、失訪）、流程問題

上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)（隨訪、雙陽），失訪：滿18個(gè)月連續(xù)3次相關(guān)信息上報(bào)45

張某，28歲,孕1產(chǎn)0，5年前曾在外打工。

孕10周，到縣保健院產(chǎn)檢同時(shí)建冊。于孕20周復(fù)檢時(shí)，進(jìn)行RPR檢測，結(jié)果為陽性且滴度為1:32，立即進(jìn)行TPPA檢測結(jié)果陽性。體檢未見異常。診斷：早期潛伏梅毒（一期）。立即給予芐星青霉素240萬單位，每周1次，共3次。納入高危管理,孕28周到醫(yī)院產(chǎn)檢，檢測TPPA為陽性，30周后，再未見到該孕婦。 孕39周+3，陰道流水、見紅，到保健院住院分娩。考慮婦女為梅毒感染，給予剖宮產(chǎn)。順利分娩一女嬰，重2450克，體檢未見異常。為嬰兒進(jìn)行RPR檢測結(jié)果陰性，但TPPA陽性。考慮TPPA陽性系來自母體所致，故診斷排除嬰兒感染。立即上報(bào)“梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡”同時(shí)上報(bào)傳染病卡。案例一46

張某，28歲,孕1產(chǎn)0，5年前曾在外打工。

孕10周，到縣保健院產(chǎn)檢同時(shí)建冊。于孕20周復(fù)檢時(shí)，進(jìn)行RPR檢測，結(jié)果為陽性且滴度為1:32，立即進(jìn)行TPPA檢測結(jié)果陽性。體檢未見異常。診斷：早期潛伏梅毒（一期）。立即給予芐星青霉素240萬單位，每周1次，共3次。納入高危管理,孕28周到醫(yī)院產(chǎn)檢，檢測TPPA為陽性，30周后，再未見到該孕婦。 孕39周+3，陰道流水、見紅，到保健院住院分娩?？紤]婦女為梅毒感染，給予剖宮產(chǎn)。順利分娩一女嬰，重2450克，體檢未見異常。為嬰兒進(jìn)行RPR檢測結(jié)果陰性，但TPPA陽性?？紤]TPPA陽性系來自母體所致，故診斷排除嬰兒感染。立即上報(bào)“梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡”同時(shí)上報(bào)傳染病卡。案例一47

李某，30歲，已婚。孕39周見紅來醫(yī)院。

孕產(chǎn)史：孕3產(chǎn)1，三年前足月分娩1女嬰，體健。既往無患病史，丈夫半年前患性病，到醫(yī)院治療。查體未見明顯癥狀。急查HIV、RPR及其他相關(guān)檢測。HIV結(jié)果陰性，RPR滴度為1:32。診斷：隱性梅毒。順產(chǎn)一男嬰，體重2500克，體檢未見異常。嬰兒進(jìn)行RPR檢測結(jié)果陽性，滴度1:64，TPPA陽性。于三月隨訪時(shí)查RPR滴度為1:16，六月隨訪時(shí)RPR滴度1:8，TPPA仍陽性?？紤]RPR滴度盡管有下降，但兩次檢測均未轉(zhuǎn)陰，且TPPA陽性，即診斷：先天梅毒。上報(bào)“梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡”和“梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童隨訪登記卡”。案例二48

李某，30歲，已婚。孕39周見紅來醫(yī)院。

孕產(chǎn)史：孕3產(chǎn)1，三年前足月分娩1女嬰，體健。既往無患病史，丈夫半年前患性病，到醫(yī)院治療。查體未見明顯癥狀。急查HIV、RPR及其他相關(guān)檢測。HIV結(jié)果陰性，RPR滴度為1:32。診斷：隱性梅毒。順產(chǎn)一男嬰，體重2500克，體檢未見異常。嬰兒進(jìn)行RPR檢測結(jié)果陽性，滴度1:64，TPPA陽性。于三月隨訪時(shí)查RPR滴度為1:16，六月隨訪時(shí)RPR滴度1:8，TPPA仍陽性?？紤]RPR滴度盡管有下降，但兩次檢測均未轉(zhuǎn)陰，且TPPA陽性，即診斷：先天梅毒。上報(bào)“梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡”和“梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童隨訪登記卡”。案例二49That'sAll~Thanksfor特殊情況下的

母乳喂養(yǎng)51滋病困難不少，媽媽們請不要放棄艾艾滋病母嬰傳播主要發(fā)生在妊娠、分娩和哺乳三個(gè)階段，即宮內(nèi)傳播、產(chǎn)程傳播和產(chǎn)后傳播。產(chǎn)后傳播一般即指哺乳感染?；旌臀桂B(yǎng)可使嬰兒腸道發(fā)生過敏和炎性反應(yīng)，導(dǎo)致腸道的通透性增強(qiáng)，使母乳中的HIV更易于侵入。而人工喂養(yǎng)不當(dāng)也可增加?jì)雰夯加懈篂a、肺炎和營養(yǎng)不良等疾病的幾率，使嬰兒死亡率增加。52滋病困難不少，媽媽們請不要放棄艾雖然曾經(jīng)有健康與人口研究非洲中心的科學(xué)家研究報(bào)道