臨床腦血管狹窄病理、分類及治療要點

臨床腦血管狹窄病理、分類及治療要點腦血管狹窄一般意義上的腦血管狹窄指的是顱內(nèi)及顱外大動脈狹窄。顱內(nèi)動脈包括頸內(nèi)動脈C6～7段、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈V4段、基底動脈；顱外動脈包括頸內(nèi)動脈C1～5段、頸外動脈、椎動脈V1～3段、頸總動脈、鎖骨下動脈起始段、主動脈弓。腦動脈狹窄即上述動脈出現(xiàn)1處或多處狹窄率50%～99%

的病變。顱外動脈狹窄率參考頸動脈顱外段NASCET法，而顱內(nèi)動脈狹窄率則仿照WASID研究的方法。從狹窄程度來講，0～49%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄。腦血管狹窄分類根據(jù)狹窄血管對應(yīng)供血區(qū)是否發(fā)生過缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）事件，定義為癥狀性或非癥狀性腦血管狹窄。一般認為，當(dāng)

6個月內(nèi)該狹窄血管供血區(qū)發(fā)生過缺血性卒中或TIA時，稱為癥狀性腦動脈狹窄」。此外，腦血管狹窄的病因是多樣的，如動脈粥樣硬化、血管炎、夾層、腫瘤等等。但是，動脈粥樣硬化性顱內(nèi)外大血管狹窄毫無疑問是比例最高，是缺血性卒中的首要病因。尤其我國患者，顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄的疾病負擔(dān)更重。動脈粥樣硬化性顱內(nèi)外大血管狹窄的治療動脈粥樣硬化性顱內(nèi)外大血管狹窄的治療主要包括三個方面：動脈粥樣硬化危險因素控制、抗栓藥物的選擇、手術(shù)治療。對于無癥狀性腦動脈狹窄，相關(guān)管理內(nèi)容基本等同于腦血管病一級預(yù)防指南。下文相關(guān)內(nèi)容除特別說明，均針對于癥狀性腦動脈狹窄。01、動脈粥樣硬化危險因素控制藥物治療是癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化的基石，相關(guān)危險因素的控制及生活方式的干預(yù)即藥物治療的核心部分。其包括血壓管理、血脂管理、血糖管理等等。1）血壓管理合并腦血管狹窄的缺血性卒中患者實施降壓治療應(yīng)警惕低灌注事件的風(fēng)險，其降壓時機和血壓目標(biāo)值應(yīng)個體化確定。但明確的是，長期血壓控制目標(biāo)在可耐受的情況下是越低越好的，當(dāng)然目前最低血壓值并不明確，因此，對于血壓目標(biāo)指南的推薦是比較一致的即<140/90mmHg，且應(yīng)注意逐步平穩(wěn)降壓，優(yōu)先選擇長效降壓藥物。2）血脂管理結(jié)合SPARCL研究等研究成果，推薦早期強化降脂治療，首先推薦使用他汀類藥物使低密度脂蛋白LDL-C水平降至<1.8mmol/L或降幅>50%，當(dāng)然必要時也可考慮使用其他降脂藥物如依折麥步、PCSK9抑制劑等。02、抗栓藥物抗栓藥物（主指抗血小板聚集藥物）是腦血管狹窄藥物治療的核心內(nèi)容。目前總體原則來說，結(jié)合SAMMPRIS研究、CLAIR研究、CARESS等研究結(jié)果，目前對于癥狀性腦動脈狹窄，推薦急性期聯(lián)用阿司匹林及氯吡格雷雙抗90天，隨后改為單抗治療。不過，如果該患者同時存在氯吡格雷藥物抵抗的話（CYP2C19基因型中代謝或慢代謝），則應(yīng)使用西洛他唑或替格瑞洛替代氯吡格雷。但要注意的是，阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛不宜超過21天，當(dāng)聯(lián)用替格瑞洛長期雙抗時會明確顯著增加出血風(fēng)險，而對于無癥狀性腦動脈狹窄的抗栓治療，目前尚未形成共識，對于無癥狀性重度腦血管狹窄，短期雙抗似乎是更常用的選擇。此外，需注意的事，現(xiàn)在有相當(dāng)多比例的腦血管狹窄患者接受了支架植入治療，該類支架患者一般術(shù)后需雙抗90天，再改為單抗。但是，當(dāng)患者植入的支架是藥物涂層支架（目前已上市的包括椎動脈顱外段專用支架MAURORA、BRIDGE及顱內(nèi)動脈專用支架NOVA等），術(shù)后需雙抗6個月，再改為單抗。03、手術(shù)治療腦血管狹窄的手術(shù)治療包括血管內(nèi)治療及外科手術(shù)治療，下文主要介紹血管內(nèi)治療的相關(guān)內(nèi)容。對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄，血管內(nèi)治療即支架植入治療的推薦級別一直是不高的，因為SAMMPRIS研究、VISSIT研究及去年由我國宣武醫(yī)院焦力群教授牽頭完成的CASSISS研究均未證實聯(lián)用血管內(nèi)治療優(yōu)于單純藥物治療。但是，近年來一系列后續(xù)研究認為，對于一些經(jīng)嚴格篩選的癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄患者，血管內(nèi)治療可能是獲益的。血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)大致可包括：重度狹窄、經(jīng)過強化內(nèi)科治療無效、責(zé)任血管供血區(qū)存在低灌注、側(cè)支代償不良等等。對于該類患者，嚴格的術(shù)前評估及決策就尤其重要。目前已形成的共識包括：1）手術(shù)時機：癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者在缺血性卒中發(fā)生至少2周后再行血管內(nèi)治療可能是安全的（進展性卒中除外）。2）側(cè)支循環(huán)差的患者更有可能從血管內(nèi)治療中獲益（定義為ASTIN/SIR評分<3）。3）責(zé)任血管區(qū)域存在血流動力學(xué)障礙的患者更能從血管內(nèi)治療獲益?？蓞⒖家韵聵?biāo)準(zhǔn)判斷是否存在低灌注：CTP提示前循環(huán)病變較對側(cè)灌注下降≥30%或后循環(huán)病變較前循環(huán)灌注下降≥30%；基于DSA評估ASTIN/SIR評分<3分；基于影像學(xué)提示分水嶺性梗死灶等。4）血管內(nèi)治療術(shù)應(yīng)盡量由經(jīng)驗豐富、條件成熟的中心及術(shù)者實施。此外，近年來一些新理念和新材料的實施也提高了血管內(nèi)治療的獲益，降低了圍手術(shù)期風(fēng)險，如單純球囊擴張理念、亞滿意擴張理念、藥物涂層支架/球囊的應(yīng)用等。對于癥狀性顱外動脈狹窄，支架植入術(shù)目前已被廣泛認可為重要的治療選擇。對于無癥狀性顱外動脈狹窄，是否應(yīng)實施血管內(nèi)治療目前存在爭議。04