醫(yī)院危重癥培訓課件：《超高熱與高血壓之危象的急救護理及臨床路徑在急性腦梗靜脈溶栓中的應用》

超高熱危象的急救護理

高血壓危象的急救護理

臨床路徑在急性腦梗靜脈溶栓中的應用

超高熱危象的急救護理

高血壓危象的急救護理

危象

危象不是獨立的疾病，它是指某一種疾病在病理過程中所表現(xiàn)的一組急性癥候群，多在過渡疲勞、嚴重感染、情緒激動或手術(shù)應激等誘發(fā)因素的作用下基礎(chǔ)疾病原由內(nèi)環(huán)境變化急劇加重而導致的。危像雖然不是獨立的疾病，但它對重要器官的功能，尤其是對心臟、腦、腎功能可以造成嚴重的損害，如果不及時搶救，死亡率和致殘率都會提高。超高熱危象的急救護理發(fā)熱的種類（以口腔溫度為例）低熱：37.5℃-38℃，如結(jié)核病、風濕熱。中等熱：38.1℃-39℃，如一般性感染。高熱：39.1℃-41℃，如急性感染。超高熱:超過41℃為，如中暑病人。一、定義

超高熱危象是指高熱同時伴有抽搐、昏迷、休克、出血等危急征象。體溫的升高可引起新陳代謝增強，使物質(zhì)分解代謝加強，產(chǎn)熱更多，體溫再次升高，造成惡性循環(huán)。體溫超過41℃時，可造成全身實質(zhì)性器官的細胞，特別是腦細胞變性，可引起抽搐、昏迷，發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭，當體溫超過42℃時，可使一些酶的活性喪失，腦細胞不可逆性損害，引起腦水腫、心、肺及腎功能衰竭。二、病因(一)感染性發(fā)熱

(二)非感染性發(fā)熱

1.變態(tài)反應

2.體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常

(1)物理性因素：如中暑。

(2)化學性因素：如安眠藥、農(nóng)藥等藥物中毒。

(3)機械因素：如顱腦外傷、腦出血。

3.內(nèi)分泌與代謝疾病：如甲亢。

三、病情評估

1、危象的早期發(fā)現(xiàn)：凡是高熱病人出現(xiàn)呼吸急促、煩躁、抽搐、休克或昏迷等，警惕超高熱危象的發(fā)生。2、病史：應向病人及其家屬詳細詢問病人既往健康狀況。

病情評估3、身體狀況（1）癥狀評估（2）護理體檢

（3）

輔助檢查四、急救和護理1、降溫迅速而有效的將體溫降38.5℃是治療超高熱危象的關(guān)鍵。

物理降溫藥物降溫冬眠降溫物理降溫：為首選的降溫措施，適用于高熱而循環(huán)良好的病人

體表降溫體內(nèi)降溫體表降溫冷敷：當體溫超過39℃，可在頭部、腋下、腹股溝等大動脈處用冷毛巾或冰袋冷敷。溫水擦?。哼m用于寒戰(zhàn)、末梢厥冷的患者可用32～35℃溫水擦浴，也可用溫水配制成25-30%的酒精擦浴。冰水擦?。寒旙w溫超過39.5℃，病人煩躁、四肢末梢灼熱可用冰水擦浴。降溫毯：通過調(diào)節(jié)毯面內(nèi)的循環(huán)水溫的高低，調(diào)節(jié)毯面的溫度，從而控制病人的體溫。病人體溫和降溫速度可控。體內(nèi)降溫灌腸：28-32℃生理鹽水灌腸。病人心肺功能好，可用4℃的5%葡萄糖鹽水1000ml靜脈滴注。物理降溫注意事項擦浴過程中，需密切觀察病人的反應，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏或呼吸異常，應立即停止擦浴，及時通知醫(yī)師。進行酒精擦浴的過程中，在擦拭腋窩、腹股溝、腘窩等血管豐富處時，應多停留片刻，以增加散熱。胸前區(qū)、腹部、后頸、足心禁忌擦拭，因這些部位對冷刺激較敏感，易引起不良反應。血液病患者及新生兒禁忌用酒精擦浴。遵循熱者冷降，冷者溫降。防止凍傷。迅速將體溫降至38.5℃左右，不宜在短時間內(nèi)將體溫降得過低，以防虛脫藥物降溫機制：可防止肌肉震顫，減少機體分解代謝，從而減少機體產(chǎn)熱，同時擴張周圍血管，以利于散熱，應謹慎使用。常用藥物有：吲哚美辛(消炎痛)、氨基比林、地塞米松等。注意：藥物降溫后30分鐘復測體溫并記錄。在應用藥物降溫時，體溫不宜驟降至37℃以下,病人出現(xiàn)虛脫。注意避免病人體溫驟然下降出現(xiàn)大汗淋漓，加重病人血液濃縮，可再次使病人的體溫升高。如病人用藥后如出現(xiàn)脈搏細速、面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢厥冷，應注意保暖，可給予熱水袋或熱飲料以防體溫繼續(xù)下降。

冬眠降溫

使用以上措施體溫仍高，尤其是煩躁、驚厥的病人，可在物理降溫的基礎(chǔ)上靜滴冬眠藥物，達到抑制體溫調(diào)節(jié)中樞、擴張血管、加速散熱、松弛肌肉、減少震顫、降低組織器官的代謝和耗氧量，防止產(chǎn)熱過多。冬眠降溫

藥物：氯丙嗪、異丙嗪50mg靜脈滴注。護理：將病人置于安靜的病房，專人護理。要密切注意T、P、R、BP的變化，每隔30分鐘評估一次病人的神志、瞳孔、對光反射、肢體運動和各種反射，以了解冬眠的深度。體溫應以測量肛溫為觀察指標，體溫降至38℃時應停用冬眠藥病人的血壓下降過快、呼吸低于12次/分，提示冬眠過度，應立即減慢冬眠藥物的速度或停用。病人有寒戰(zhàn)或煩躁不安，提示冬眠藥物劑量不足。收縮壓降至90mmHg以下時，應加用升壓藥或采取其他升壓措施。

2、對癥治療1、鎮(zhèn)靜止痙：防止繼續(xù)大量產(chǎn)熱，以減輕臟器受損。首選安定靜脈注射。2、糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)：鼓勵病人多飲水或靜脈補充水分和電解質(zhì)，同時注意糾正酸中毒、低血鉀、低血鈣等。

3、病因治療感染已明確患者，遵醫(yī)囑早期給與足量的敏感抗生素。對原因不明的患者，應進一步檢查和觀察，如體溫穩(wěn)定而不超過38.5℃，可不必做退熱處理。4、嚴密觀察病情注意病人的神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、末梢循環(huán)的變化，尤其是體溫的變化,5-10分鐘監(jiān)測一次。保持呼吸道通暢，吸氧2-4L/min，必要時可氣管插管，機械通氣。注意病人的伴隨癥狀的變化，如面色、神志、寒戰(zhàn)、大汗等。準確記錄出入量，特別是大汗病人,要留意尿量、尿色。5、一般護理環(huán)境：安靜、通風、溫、濕度適宜（22-26℃），減少外界刺激。飲食護理給予充足的水分、清淡、營養(yǎng)、富含維生素、易消化的飲食。皮膚護理：降溫過程中大汗的病人應及時更換衣服、被褥，保持皮膚的清潔、舒適。臥床的病人，要定時翻身，防止壓瘡?？谇蛔o理：每日1～2次。安全護理：煩躁、驚厥的病人，根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，同時使用保護性約束具，防止墜床或自傷。做好心理護理

6、健康教育

了解病人高熱發(fā)生的原因，向病人及家屬介紹預防的措施，指導病人及家屬正確判斷體溫的升、降及降溫的有效方法。高熱期間應臥床休息，多飲水，進食富含營養(yǎng)、清淡的半流質(zhì)，告誡他們不隨意用退熱藥，以防掩蓋疾病的真相或由于出汗過多造成虛脫。高血壓危象急救護理

根據(jù)血壓升高的不同，高血壓分為3級：1級高血壓（輕度）：收縮壓140~159mmHg；舒張壓90~99mmHg。2級高血壓（中度）：收縮壓160~179mmHg；舒張壓100~109mmHg。3級高血壓（重度）：收縮壓≥180mmHg；舒張壓≥110mmHg。

一、

定義

高血壓危象就是指高血壓患者在一些不良因素的影響下，如過度疲勞、過度飲酒、精神緊張、情緒激動、寒冷刺激等，使全身小血管，尤其是腦血管暫時性強烈痙攣，而使血壓急劇上升，往往高達200/100mmHg以上，患者突然出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭暈、煩躁、心悸、惡心嘔吐、胸悶多汗、面色蒼白或潮紅、視力模糊等，可以持續(xù)數(shù)分鐘乃至數(shù)天，嚴重的出現(xiàn)抽搐、昏迷。二、高血壓危象原因1、原發(fā)性高血壓2、腎臟疾病：急性腎小球腎炎、腎血管性高血壓3、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X卒中、頭部損傷4、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。菏茹t細胞瘤、腎素分泌瘤5、妊娠期高血壓6、主動脈夾層動脈瘤誘因1、精神創(chuàng)傷、寒冷刺激、過度疲勞、情緒激動等2、高血壓病人突然停藥3、絕經(jīng)期和月經(jīng)期所致的內(nèi)分泌紊亂4、應用擬交感神經(jīng)的藥物三、分類

1、高血壓急癥（1）短期內(nèi)血壓明顯升高＞180/120mmHg.

（2）伴靶器官損害。（3）可危及生命需要及早進行藥物治療。2、高血壓亞急癥（1）血壓顯著升高。（2）不伴靶器官損害。四、病情評估高血壓危象的早期：起病急、發(fā)展快，可逆性強，凡是血壓急劇增高，伴頭痛、惡心、嘔吐或視力模糊時應警惕。病史：有高血壓病史和致危象的誘因。臨床表現(xiàn)：在高血壓基礎(chǔ)上血壓顯著升高，可高于200mmHg/100mmHg，伴有靶器官損害。五、臨床表現(xiàn)

靶器官急性損害交感神經(jīng)強烈興奮血壓突然大幅升高>200/120mmHg臨床表現(xiàn)

發(fā)熱、出汗、心率加快、皮膚膚潮紅、口干、尿頻頻排尿困難及手足顫抖等

交感神經(jīng)興奮臨床表現(xiàn)靶器官急性損害視力模糊、喪失、眼底檢查可見視網(wǎng)膜火焰狀出血、滲出，視乳頭水腫胸悶、心絞痛、心悸、氣促、咳嗽甚至咳泡沫痰尿頻、尿少、血漿肌酐和尿素氮增高一過性感覺障礙、偏癱、失語、嚴重者煩躁不安或嗜睡、抽搐、昏迷頭痛、惡心、嘔吐

六、急救護理

一般護理患者置于安靜、舒適的環(huán)境、避免不良的刺激，減少對患者的精神刺激。休息和體位患者需絕對臥床休息，取半臥位或?qū)⒒颊叩念^抬高15-30°，使顱內(nèi)壓減低，以達到體位性降壓的作用。抽搐者應防墜床。嚴密觀察病情密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔、心、腦、腎功能變化，如有異常，及時報告醫(yī)生并配合搶救治療。吸氧、吸痰以減輕缺氧、呼吸困難的癥狀?；杳缘幕颊邞３趾粑劳〞?，取側(cè)臥，或平臥時頭偏向一側(cè)，及時吸痰等。迅速開辟靜脈通路以保證降壓藥物的順利輸入，達到迅速、安全、有效地降壓。

迅速降壓

降壓幅度

降壓幅度應取決于臨床情況。如原發(fā)性高血壓、腎功能正常、又無腦血管及冠狀動脈疾病病史，可把血壓降至正常水平。如降壓幅度過大，又有心腦腎損害及繼發(fā)性高血壓，可使心腦腎進一步惡化，所以血壓一般控制在160-180/100-110mmHg左右較為安全。

降壓對靶器官的作用

對腦的作用：血壓適當下降，腦血管擴張，腦血流與代謝可以正常維持。血壓過渡下降，腦血流量急劇下降，產(chǎn)生腦缺血，臨床上易出現(xiàn)明顯頭暈甚至暈厥。對心臟的影響：降低心臟前負荷，改善心臟功能，有利于心肌血供，使頑固心絞痛緩解。對腎臟的作用：舒張壓在120mmHg以上，腎臟會發(fā)生進行性損害；血壓下降過快，腎小球濾過率及腎血流降低，應維持尿量在1L/d以上。注意事項1、注意降壓速度不要太快，以免引起重要臟器組織灌注不足。2、一般一小時內(nèi)平均動脈壓下降不超過25%，以后2-6小時血壓降至160-180/100-110mmHg。3、如果患者能耐受這樣的血壓水平，臨床表現(xiàn)穩(wěn)定，在以后24-48小時可逐步降壓達到正常水平。4、主動脈夾層患者應將收縮壓迅速降至100mmHg左右。5、觀察尿量、尿液顏色、血壓、意識狀態(tài)、心率及心律的改變，做好記錄，盡早發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥，如水電解質(zhì)紊亂，早期對癥治療。

降壓藥的選擇⑴.硝普鈉對動、靜脈有直接擴張作用，其特點是起效快、作用強、持續(xù)時間短，降低心臟前后負荷和改善左心功能。適用于高血壓腦病、主動脈夾層動脈瘤和惡性高血壓、高血壓危象合并左心衰竭尤為適宜。微量泵的配制：5%GS50ml+硝普鈉50mg,即1mg/ml，如泵速為1ml/h，入量為1000μg/（？Kg·60min）。硝普鈉的護理

①用藥期間注意藥物濃度、速度、持續(xù)血壓監(jiān)測，根據(jù)降壓療效調(diào)整硝普鈉的用藥劑量。注意：監(jiān)測Bp，防過度降壓，Bp150-160/90-100mmHg為宜。

注意硝普鈉使用中出現(xiàn)眩暈、大汗、頭痛、肌肉抽搐、煩躁等為血管過度擴張征象應停止用藥。

保存和使用時注意避光。④現(xiàn)配現(xiàn)用，溶液為淡棕色，如變?yōu)榘底厣?、藍色、橙色，應棄去。⑤靜脈用藥20h應更換，使用不超過1周，以免引起氰化物中毒。⑵.硝酸甘油靜滴發(fā)揮作用快，小劑量時以降低心臟前負荷為主，當劑量增大時降低后負荷，該藥有擴張冠狀動脈作用,對高血壓合并冠心病、心絞痛或心功能不全時尤為適宜。少數(shù)患者感頭部脹痛、體位性低血壓，禁用于心肌梗死早期有嚴重低血壓及心動過速時、嚴重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高。微量泵的配制：3支+NS至50ml，如泵速為1ml/h,泵入量為5μg/min，常用劑量1-5μg/kg.min

對癥治療和護理：

高血壓腦?。河妹撍畡┗蚩熳饔美騽詼p輕腦水腫。

躁動、抽搐：給地西泮、巴比妥鈉等肌內(nèi)注射，或給水合氯醛保留灌腸。

合并左心衰竭時：給予強心、利尿及擴血管治療。

合并氮質(zhì)血癥者：行血液透析治療。

病因治療

血壓降低、病情穩(wěn)定后，根據(jù)病情進一步檢查，確定引起高血壓危象的病因，再采取針對性的病因治療，防止高血壓危象的復發(fā)。

心理護理高血壓患者有著病程長、見效慢、多反復發(fā)作的特點?；颊唛L期受疾病的折磨，情緒波動大，身心疲憊，多數(shù)患者焦慮、緊張、恐懼、憂郁的心理，特別發(fā)生在高血壓危象時，心理更恐懼不安。因此，護理人員要做好心理疏導，同時取得家屬和社會的配合。健康教育

1、指導病人養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙限酒，進食清淡，低鹽低脂飲食，控制體重，適當安排休息與活動，避免過度勞累。2、保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張。3、遵醫(yī)囑定時服用降壓藥物，即使血壓降至正常也不能擅自停藥。服藥的劑量應遵醫(yī)囑，不可隨意增加。學會自我監(jiān)測血壓，如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，視力模糊等及時到醫(yī)院就診。臨床路徑在急性腦梗靜脈溶栓中的應用

產(chǎn)生背景20世紀60年代美國人均醫(yī)療費用為每年80美元，到了20世紀80年代末，人均醫(yī)療費用上漲到每年1710美元，增加了21倍。1983年10月1日以法律的形式確定了“診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預付款制”。同一種診斷相關(guān)分類病人均按同樣的標準付費，與醫(yī)院實際的服務(wù)成本無關(guān)。1985年美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護士凱倫贊德第一個運用臨床路徑，這種方法被證實既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護理費用，又可以達到預期的治療效果。臨床路徑的概念

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。對于指南來說，其內(nèi)容更簡潔、易讀、適用于多學科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時間性。臨床路徑的意義臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實施的，傳統(tǒng)路徑即是每位醫(yī)師的個人路徑、不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的治療組或者不同醫(yī)師個人針對某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑后，使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)相同的治療方案，避免了其隨意性，提高準確性、預后等。通過臨床路徑規(guī)范了醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量。腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應障礙、缺血、缺氧引起的局部腦組織缺血性壞死或腦組織軟化。腦卒中是嚴重危及生命的急癥30秒：腦代謝發(fā)生改變1分鐘：神經(jīng)元功能活動停止5分鐘：腦梗死腦組織對缺血缺氧損害非常敏感分秒必爭綠色通道科學的流程診斷1、臨床特點（1）多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。（2）病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。（3）臨床表現(xiàn)：局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。診斷

2、輔助檢查（1）血液檢查：血常規(guī)、凝血功能、生化、血糖等。（2）影像學檢查：①頭顱計算機斷層掃描（CT）②頭顱磁共振（MRI）靜脈溶栓治療初篩標準：（1）年齡18-80歲；發(fā)病時間窗3.5小時內(nèi)。（2）臨床考慮為缺血性腦卒中，并引起神經(jīng)功能缺損，如語言、運動功能、認知、凝視障礙、視野缺損等體征持續(xù)存在超過1小時。(3)NIHSS評分>4分。靜脈溶栓治療的適應癥、禁忌癥溶栓適應癥：（1）年齡18-80歲。（2）發(fā)病4.5小時以內(nèi)（rt-PA）。（3）腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重。（4）腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變。（5）患者或家屬簽署知情同意書。溶栓禁忌癥：（1）既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個月有頭顱外傷史，近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)，近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。（2）近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。（3）嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。（4）體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)。（5）已口服抗凝藥,且國際標準化比率>1．5。（6）血糖<2.7mmol／L。（7）收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。（8）妊娠。（9）不合作。南京腦科醫(yī)院

靜脈溶栓化驗單組套（1）頭顱CT（必查）或MRI（2）血細胞分析：全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)（3）血型（4）急診生化2：血糖、肝腎功能和電解質(zhì)（5）凝血功能：凝血酶原時間（PT）、國際標準化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間(APTT）（6）心梗組合：心肌缺血標志物（7）心電圖

靜脈溶栓護理:溶栓前的護理1.急性腦梗死發(fā)生在4.5h內(nèi)為靜脈溶栓的最佳時機?？焖倥袛嗖∪耸欠穹响o脈溶栓治療的條件，了解有無禁忌證。2.急查頭顱CT、血常規(guī)、凝血四項、血型、血糖、電解質(zhì)等。3.宣教有關(guān)注意事項，安慰病人，消除不良心理，放松心情，積極配合治療。4.使用留置針建立靜脈通路。備好溶栓藥物及急救藥品和物品，如抗心律失常藥、止血藥物、抗過敏藥物，心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸氧、吸痰器、氣管插管等。溶栓中的護理1.溶栓時絕對臥床，取頭低位，保護好頭部，減少振動,必要時用冰袋或冰帽降溫以縮小梗死范圍，避免腦血管再損傷的發(fā)生。2.準確及時執(zhí)行醫(yī)囑，確保規(guī)定時間內(nèi)輸入溶栓藥物。在靜脈推注過程中應嚴密觀察，保持靜脈通路絕對通暢。3.持續(xù)心電監(jiān)護，每15分鐘監(jiān)測血壓變化。避免血壓過高誘發(fā)出血危險，血壓過低則可能增加梗死的范圍。4.每30分鐘觀察意識、瞳孔、語言、肢體活動等情況。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。溶栓后的護理1.觀察的意識、瞳孔變化，評價語言、肌力等恢復情況。2.絕對臥床休息，協(xié)助做好各項基礎(chǔ)生活護理。3.密切觀察皮膚、粘膜、呼吸道、消化道有無出血情況，特別要警惕有無并發(fā)顱內(nèi)出血。遵醫(yī)囑進行凝血功能監(jiān)測。4.嚴密觀察病人血壓的變化。溶栓后2小時內(nèi)每隔15分鐘測1次，如血壓平穩(wěn)，30分鐘一次持續(xù)4小時，之后每隔l小時測1次直到滿24小時。5.予低鹽、低脂、富含維生素食物，少食多餐。6.保持大便通暢．遵醫(yī)囑常規(guī)應用緩瀉劑，避免用力排便。7.做好心理護理，用鼓勵性語言安慰病人，消除不良心理，避免情緒激動，增強早期康復信心。8.病情穩(wěn)定48小時后，指導并協(xié)助進行肢體、語言、吞咽等康復訓練，促進功能恢復靜脈溶栓風險防范1、顱內(nèi)出血的預防（1）高血壓的處理：如果發(fā)現(xiàn)2次或持續(xù)性收縮壓大于185mmHg或舒張壓大于110mmHg（血壓檢查間隔至少10