疑難病例會(huì)診制度

疑難病例會(huì)診制度一、前言

為提高疑難病例的診療水平，確?；颊甙踩?，規(guī)范病歷管理，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本疑難病例會(huì)診制度。本制度旨在明確病歷保存管理、病歷書(shū)寫(xiě)、病歷歸檔管理等方面的要求，以保障病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。

二、病歷保存管理

1.疑難病例的病歷資料應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)法規(guī)和規(guī)定進(jìn)行保存，確保病歷的完整、真實(shí)、準(zhǔn)確。

2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥善保管病歷資料，防止病歷丟失、損壞、篡改、盜竊等事件發(fā)生。

3.病歷保存期限自患者出院之日起計(jì)算，至少保存30年。對(duì)于涉及醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療事故或者有特殊保存價(jià)值的病歷，應(yīng)永久保存。

4.病歷保存應(yīng)采取紙質(zhì)和電子兩種形式，確保病歷資料的安全、便捷查閱。

5.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)病歷保存管理，定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

6.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)病歷保存管理相關(guān)知識(shí)，提高病歷管理水平，確保病歷質(zhì)量。

7.對(duì)于違反病歷保存管理規(guī)定的行為，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴(yán)重者，移交有關(guān)部門(mén)依法處理。

8.醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷保存管理制度，不斷完善病歷管理流程，提高病歷管理水平。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.疑難病例的病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則。

a.病歷內(nèi)容應(yīng)全面反映患者的病情、診療過(guò)程及療效。

b.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清晰，不得涂改。

c.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用口語(yǔ)、簡(jiǎn)稱或縮寫(xiě)。

d.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)及時(shí)完成，不得拖延。

2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)包括以下內(nèi)容：

a.患者基本信息：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)等。

b.主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史等。

c.體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃等。

d.病程記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。

e.患者簽名、醫(yī)師簽名、日期等。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的原則，確保病歷的有序存放和便捷查閱。

a.病歷歸檔應(yīng)根據(jù)病歷類(lèi)型、患者住院時(shí)間等進(jìn)行分類(lèi)。

b.歸檔時(shí)應(yīng)確保病歷資料完整、無(wú)損壞、無(wú)遺漏。

2.病歷歸檔流程：

a.患者出院后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將病歷資料整理、審核、簽字確認(rèn)。

b.病歷資料經(jīng)審核無(wú)誤后，交由病案室進(jìn)行歸檔。

c.病案室工作人員負(fù)責(zé)病歷的登記、分類(lèi)、編碼、歸檔等工作。

d.歸檔后的病歷應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行保存，確保病歷安全。

3.病歷歸檔管理要求：

a.病案室應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查，確保病歷保存完好。

b.病歷歸檔后，不得隨意更改、抽取、銷(xiāo)毀病歷資料。

c.病歷查閱、復(fù)制等操作應(yīng)在病案室進(jìn)行，遵循相關(guān)規(guī)定。

d.對(duì)于病歷歸檔過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)整改，確保病歷質(zhì)量。

4.病歷歸檔的監(jiān)督與考核：

a.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)病歷歸檔管理的監(jiān)督與考核。

b.定期對(duì)病案室的工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

c.對(duì)違反病歷歸檔管理規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則

a.確保病歷信息安全，防止病歷泄露。

b.嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)院病歷查閱相關(guān)規(guī)定。

c.病歷查閱應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研等活動(dòng)，不得用于其他目的。

d.保護(hù)患者隱私，查閱病歷時(shí)需遵循患者隱私保護(hù)原則。

2.病歷查閱權(quán)限

a.醫(yī)務(wù)人員因診療工作需要，有權(quán)查閱其負(fù)責(zé)患者的病歷。

b.醫(yī)院管理人員、質(zhì)控部門(mén)因工作需要，有權(quán)查閱相關(guān)病歷。

c.患者本人或法定代理人有權(quán)查閱、復(fù)印病歷資料。

d.公安、司法機(jī)關(guān)因法定事由，有權(quán)查閱相關(guān)病歷。

3.病歷查閱流程

a.醫(yī)務(wù)人員需查閱病歷時(shí)，應(yīng)向病案室提出申請(qǐng)，并說(shuō)明查閱目的。

b.病案室工作人員審核查閱申請(qǐng)，符合條件的予以辦理查閱手續(xù)。

c.查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷資料的完整、整潔，不得損壞、篡改病歷。

d.查閱結(jié)束后，應(yīng)立即歸還病歷，并簽字確認(rèn)。

4.病歷查閱記錄

a.病案室應(yīng)建立病歷查閱記錄，詳細(xì)記錄查閱人員、時(shí)間、目的等信息。

b.病歷查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以備核查。

5.病歷查閱監(jiān)管

a.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)，對(duì)病歷查閱活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

b.對(duì)違反病歷查閱規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理。

c.定期對(duì)病歷查閱管理情況進(jìn)行總結(jié)、分析，并提出改進(jìn)措施。

6.患者隱私保護(hù)

a.病歷查閱過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，不得泄露患者信息。

b.未經(jīng)患者同意，不得向無(wú)關(guān)人員透露患者病歷內(nèi)容。

c.患者有權(quán)要求醫(yī)院刪除、更正其病歷中的錯(cuò)誤信息。

六、病歷復(fù)制管理

1.病歷復(fù)制原則

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的原則。

b.嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院病歷復(fù)制相關(guān)規(guī)定。

c.保護(hù)患者隱私，確保病歷復(fù)制過(guò)程中的信息安全。

d.病歷復(fù)制僅限于患者本人、法定代理人或法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)。

2.病歷復(fù)制權(quán)限

a.患者本人或法定代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷資料。

b.公安、司法機(jī)關(guān)因法定事由，有權(quán)要求醫(yī)院提供病歷復(fù)制服務(wù)。

c.醫(yī)務(wù)人員因診療需要，可以申請(qǐng)復(fù)制患者病歷資料。

3.病歷復(fù)制流程

a.申請(qǐng)人應(yīng)向病案室提交病歷復(fù)制申請(qǐng)，并說(shuō)明復(fù)制目的。

b.病案室工作人員審核申請(qǐng)，符合條件的，予以辦理復(fù)制手續(xù)。

c.病歷復(fù)制應(yīng)確保復(fù)制質(zhì)量，字跡清晰，內(nèi)容完整。

d.復(fù)制完成后，應(yīng)立即對(duì)復(fù)制件進(jìn)行封存，并由申請(qǐng)人簽字確認(rèn)。

4.病歷復(fù)制記錄

a.病案室應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細(xì)記錄復(fù)制申請(qǐng)人、時(shí)間、數(shù)量、目的等信息。

b.病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存至少3年，以備核查。

5.病歷復(fù)制費(fèi)用

a.病歷復(fù)制費(fèi)用按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)院不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

b.醫(yī)院應(yīng)公開(kāi)病歷復(fù)制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高透明度。

6.病歷復(fù)制監(jiān)管

a.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)，對(duì)病歷復(fù)制活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

b.對(duì)違反病歷復(fù)制規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理。

c.定期對(duì)病歷復(fù)制管理情況進(jìn)行評(píng)估，不斷優(yōu)化管理流程。

7.病歷復(fù)制安全

a.確保病歷復(fù)制過(guò)程中的信息安全，防止病歷泄露。

b.加強(qiáng)病歷復(fù)制件的保管，防止復(fù)制件丟失、損壞、篡改等。

c.未經(jīng)患者同意，不得向無(wú)關(guān)人員提供病歷復(fù)制件。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存原則

a.確保病歷資料的原始性、完整性和不可篡改性。

b.遵循法律法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，對(duì)有爭(zhēng)議或特殊病歷進(jìn)行封存。

c.保護(hù)患者權(quán)益，確保病歷資料在封存狀態(tài)下的安全。

2.病歷封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療事故時(shí)，相關(guān)病歷應(yīng)予以封存。

b.法律法規(guī)規(guī)定需要封存的病歷，應(yīng)依法進(jìn)行封存。

c.患者或法定代理人要求封存病歷時(shí)，醫(yī)院應(yīng)予以配合。

3.病歷封存流程

a.確需封存病歷時(shí)，由醫(yī)務(wù)部門(mén)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)封存工作。

b.封存病歷時(shí)，應(yīng)在患者或法定代理人見(jiàn)證下進(jìn)行，雙方簽字確認(rèn)。

c.病歷封存后，應(yīng)立即進(jìn)行編號(hào)、登記，并妥善保管。

4.病歷啟封條件

a.封存病歷需在醫(yī)療糾紛處理完畢或法律法規(guī)規(guī)定的情形下啟封。

b.啟封病歷應(yīng)由原封存人、患者或法定代理人共同在場(chǎng)進(jìn)行。

c.啟封病歷應(yīng)記錄啟封時(shí)間、地點(diǎn)、在場(chǎng)人員等信息，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。

5.病歷啟封流程

a.符合啟封條件時(shí)，由醫(yī)務(wù)部門(mén)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)啟封工作。

b.啟封病歷時(shí)，應(yīng)在患者或法定代理人見(jiàn)證下進(jìn)行，雙方簽字確認(rèn)。

c.啟封病歷后，應(yīng)檢查病歷的完整性、真實(shí)性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告。

八、病歷質(zhì)量管理

1.病歷質(zhì)量管理原則

a.確保病歷內(nèi)容的真實(shí)性、完整性、規(guī)范性和時(shí)效性。

b.提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的重視程度，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

c.建立完善的病歷質(zhì)量管理體系，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。

2.病歷質(zhì)量管理措施

a.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)能力。

b.定期組織病歷質(zhì)量檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行整改。

c.建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行量化考核。

d.對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行追蹤、分析，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。

3.病歷質(zhì)量管理監(jiān)管

a.設(shè)立專(zhuān)門(mén)的病歷質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量監(jiān)督、檢查。