護(hù)理程序-護(hù)理評(píng)估與護(hù)理診斷（護(hù)理學(xué)導(dǎo)論課件）

掌握護(hù)理評(píng)估資料的分類、方法及步驟知識(shí)目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)形成護(hù)理臨床思維護(hù)理評(píng)估定義特點(diǎn)指有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)地收集資料，目的是明確服務(wù)對(duì)象所要解決的健康問(wèn)題。評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)、循環(huán)的過(guò)程，貫穿于護(hù)理程序各個(gè)步驟。第二節(jié)護(hù)理評(píng)估一、資料的來(lái)源

▲直接來(lái)源：服務(wù)對(duì)象。

▲間接來(lái)源

1.家屬及重要影響人2.其他醫(yī)務(wù)人員3.病歷和記錄4.醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)按方法分主觀資料客觀資料

即病人的主訴，是指服務(wù)對(duì)象對(duì)自己健康狀況的認(rèn)知和體驗(yàn)。如“多夢(mèng)易醒”、“胸痛”、“我感覺(jué)緊張”等

指檢查者通過(guò)觀察、交談、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查等方法獲得的有關(guān)服務(wù)對(duì)象健康狀況的資料。如關(guān)節(jié)紅腫觸痛、血壓升高等二、資料的分類三、資料的內(nèi)容1.一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、住址等；此次住院的情況。2.過(guò)去健康狀況：患病史、住院史、家族史、過(guò)敏史等。3.生活狀況及自理程度：飲食型態(tài)；睡眠休息型態(tài)；排泄型態(tài)；健康感知與健康管理型態(tài)；活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)。4.護(hù)理體檢：生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、性生殖系統(tǒng)、肌肉骨髓系統(tǒng)、認(rèn)知感受型態(tài)。（陽(yáng)性體征）5.心理社會(huì)資料：自我感知與自我概念型態(tài)；角色與關(guān)系型態(tài)；應(yīng)對(duì)與壓力耐受型態(tài)；價(jià)值信念型態(tài)。1.一般資料

床號(hào)：14姓名：梁建國(guó)性別:男年齡:19歲職業(yè)：學(xué)生民族：回族婚姻：未婚文化程度：本科再度住址：寧夏XXX醫(yī)療診斷：1.慢性扁桃體炎；2.慢性咽炎主訴：咽痛不適，伴有咽異物感及咽干、咽癢既往史否認(rèn)“肝炎”病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種隨社會(huì)。家族史否認(rèn)家族中有“血友病”等遺傳性疾病史過(guò)敏史否認(rèn)藥物食物過(guò)敏2.過(guò)去健康狀況

3.生活狀況及自理程度

飲食情況：平時(shí)飲食規(guī)律，以米面為主，一日三餐，飲食清淡易消化

休息與睡眠情況：睡眠每天4小時(shí)

排泄情況：大便每1日1次，尿量：1800ml/日

日?；顒?dòng)與自理情況：平時(shí)生活有規(guī)律，生活自理，自主活動(dòng)能力正常嗜好：無(wú)煙酒嗜好活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)：自理能力、活動(dòng)能力等4.護(hù)理體檢

生命體征：T38.0℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg體格檢查：神志清楚查體：患者咽部粘膜慢性充血，雙側(cè)扁桃體II腫大，慢性充血，表面凹凸不平，咽后壁可見(jiàn)大量濾泡。喉鏡下見(jiàn)會(huì)厭充血，雙側(cè)聲帶珠白色。淺表淋巴結(jié)未觸及及腫大，心肺未聞及異常，胸式呼吸存在無(wú)腹瀉，無(wú)食欲減退，無(wú)乏力，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)黃疸，無(wú)黑便，食睡及二便正常，腹平坦，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，未觸及明顯包塊，移動(dòng)性濁音（-），肝濁音界正常，腸鳴音正常腎區(qū)無(wú)叩擊痛五、收集資料的方法觀察定義特點(diǎn)

借觀察者的感官有目的地收集有關(guān)服務(wù)對(duì)象的資料，通常與交談或身體評(píng)估同時(shí)進(jìn)行，也可單獨(dú)進(jìn)行。

觀察是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，護(hù)士與病人初次接觸即可觀察到病人的外貌、步態(tài)、體位、個(gè)人衛(wèi)生、精神狀態(tài)等情況。觀察視覺(jué)觀察觸覺(jué)觀察五、收集資料的方法精神狀態(tài)、面容與表情等脈搏的跳動(dòng)、皮膚的溫度與濕度等觀察聽(tīng)覺(jué)觀察嗅覺(jué)觀察五、收集資料的方法談話時(shí)的語(yǔ)調(diào)、呼吸的聲音等嘔吐物、分泌物等交談定義五、收集資料的方法通過(guò)與服務(wù)對(duì)象和家屬的交談收集有關(guān)服務(wù)對(duì)象健康狀況的信息，是收集主觀資料的最主要方法，同時(shí)也有助于與服務(wù)對(duì)象建立起相互信任的關(guān)系。交談注意事項(xiàng)五、收集資料的方法★安排合適的時(shí)間和環(huán)境★告知病人談話目的和所需要的時(shí)間★抓住主體、引導(dǎo)談話★適時(shí)小結(jié)五、收集資料的方法15

交談法：收集主觀資料最主要方法（護(hù)士觀察患者病情的最佳方法），主訴、既往史、心理狀態(tài)、情緒

觀察法：癥狀、體征、面色、精神狀態(tài)、心理反應(yīng)等（連續(xù)的過(guò)程）

護(hù)理體檢：視、觸、叩、聽(tīng)、嗅，體格檢查，陽(yáng)性體征

查閱資料：病歷、護(hù)理記錄、文獻(xiàn)等六、資料的整理與記錄16歸納分類需求問(wèn)題一、整理資料17（一）、按馬斯洛需要層次理論整理分類

生理需要：如生命體征、飲食、活動(dòng)等。安全需要：如對(duì)環(huán)境助陌生，對(duì)手術(shù)的恐懼。愛(ài)與歸屬的需要：如想念親人，害怕孤獨(dú)等。自尊與被尊敬的需要：如因疾病導(dǎo)致自卑感等。自我實(shí)現(xiàn)的需要：如擔(dān)心住院會(huì)影響工作、學(xué)習(xí)等。18請(qǐng)判斷下列資料屬于哪一層次需要?住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對(duì)環(huán)境陌生;化療引起脫發(fā)，擔(dān)心別人嘲笑;擔(dān)心住院時(shí)間長(zhǎng)錯(cuò)過(guò)期末考試;便秘（二）依據(jù)戈登的11種功能性健康型態(tài)整理分類

1.健康感知-健康管理型態(tài)：病人對(duì)自己健康狀態(tài)的感知，維持健康的方法，如疾病起因、既往入院情況、本次入院期望2.營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)：與代謝需要有關(guān)的食物、液體消耗的狀況，以及局部營(yíng)養(yǎng)供給情況，如營(yíng)養(yǎng)、液體的攝入、組織完整性及生長(zhǎng)發(fā)育等的需求3.排泄型態(tài)：排便、排尿及皮膚的排泄?fàn)顩r4.活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)：服務(wù)對(duì)象運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)、休閑與娛樂(lè)狀況，如日?；顒?dòng)、移動(dòng)障礙、疲勞等5.睡眠-休息型態(tài)：服務(wù)對(duì)象睡眠、休息、精神放松的狀況6.認(rèn)知-感知型態(tài)：認(rèn)知能力、感官功能一、整理資料（二）、按戈登的功能性健康型態(tài)分類7.角色-關(guān)系型態(tài)：服務(wù)對(duì)象從事的角色任務(wù)及人際關(guān)系的互動(dòng)情況，如支持系統(tǒng)、婚姻狀況等。8.自我認(rèn)識(shí)-自我概念型態(tài)：對(duì)于自我價(jià)值與情緒狀態(tài)的信念與評(píng)價(jià)，對(duì)自我的描述，疾病對(duì)自我概念的影響等。9.性-生殖型態(tài)：性態(tài)度及生殖器官功能，如生育史、性欲、月經(jīng)等。10．應(yīng)對(duì)、壓力耐受型態(tài)：壓力程度、應(yīng)對(duì)與調(diào)節(jié)壓力的狀況，如主要生活變化、解決問(wèn)題的能力等。11.價(jià)值-信念型態(tài)：進(jìn)行選擇及決策的價(jià)值觀，如宗教信仰等。一、整理資料1．促進(jìn)健康：完好狀態(tài)或功能正常的意識(shí)以及繼續(xù)控制或增強(qiáng)完好狀態(tài)或功能正常的對(duì)策。2．營(yíng)養(yǎng)：攝入、吸收和應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)素的活動(dòng)以滿足生理需要和健康的能力。3．排泄：分泌和排泄體內(nèi)廢物的能力。4．活動(dòng)／休息：能量的產(chǎn)生、轉(zhuǎn)化、消耗或平衡5．感知／認(rèn)知：對(duì)信息的感覺(jué)、整合和反應(yīng)的能力6．自我感知：對(duì)自我認(rèn)識(shí)的感覺(jué)、整合和反應(yīng)的能力。7．角色關(guān)系：建立或維持人際關(guān)系的方式和能力。（三）、按NANDA人類反應(yīng)型態(tài)分類

一、整理資料8．性／生殖：性別的認(rèn)同、性功能和生殖。9．應(yīng)對(duì)／應(yīng)激耐受性：處理生活事件、環(huán)境變化的能力。10．生活準(zhǔn)則：針對(duì)生活事件的個(gè)人觀點(diǎn)、行為方式及所遵循的原則。11．安全／防御：避免危險(xiǎn)、機(jī)體損傷或免疫系統(tǒng)的損傷，保障安全。12．舒適：精神、身體和社會(huì)的完好狀態(tài)或放松狀態(tài)13．成長(zhǎng)／發(fā)展：機(jī)體和器官的生長(zhǎng)與年齡相適應(yīng)。一、整理資料分析資料23檢查有無(wú)遺漏，保證完整找出異常及相關(guān)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素1.患者皮膚發(fā)紅，有兩個(gè)硬結(jié)2.生命體征：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，Bp185/90mmHg血常規(guī)：Hb：88g/L,RBC:4.8*10^12/L，PLT:152*10^9/L；3.患者吸煙每日20支二、記錄資料24應(yīng)準(zhǔn)確應(yīng)遵循全面、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則主觀資料的記錄應(yīng)用病人自己的語(yǔ)言，加引號(hào)，保持資料的完整性和原始性客觀資料使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，并符合醫(yī)療護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求，要反映事實(shí)，避免自己的主觀判斷和結(jié)論例：患者主訴：“肚子疼，拉稀3次”患者臍周陣發(fā)性隱痛3小時(shí)、腹瀉3次，稀水樣便章節(jié)提要第一節(jié)概述第二節(jié)護(hù)理評(píng)估第三節(jié)護(hù)理診斷第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃第五節(jié)護(hù)理實(shí)施第六節(jié)護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)第三節(jié)護(hù)理診斷掌握護(hù)理診斷的概念、組成、陳述及書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)熟悉護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別了解合作性問(wèn)題學(xué)習(xí)目標(biāo)內(nèi)容概要

護(hù)理診斷的概念護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷的陳述書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)合作性問(wèn)題護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

概念

護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題及生命過(guò)程反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)（預(yù)期結(jié)果）選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)能通過(guò)護(hù)理職能達(dá)到。護(hù)理診斷的概念概念解讀護(hù)理診斷的概念健康問(wèn)題反應(yīng)護(hù)士判斷（護(hù)理診斷）護(hù)理對(duì)象（個(gè)體、家庭、社區(qū)）疼痛、呼吸困難、感染、水腫、便秘疼痛氣體交換受損有感染的危險(xiǎn)體溫過(guò)高體液過(guò)多便秘護(hù)理診斷的組成名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素護(hù)理診斷1.名稱NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）公認(rèn)，特定名稱是對(duì)服務(wù)對(duì)象健康狀況的概括性描述常用“改變、受損、缺陷、無(wú)效、有效”描述例如：感知改變、皮膚完整性受損、自理缺陷、清理呼吸道無(wú)效、母乳喂養(yǎng)有效等護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷的組成（1）現(xiàn)存的護(hù)理診斷：是對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)目前已存在的健康問(wèn)題或反應(yīng)的描述。如：“便秘”、“恐懼”。（2）危險(xiǎn)的護(hù)理診斷：是對(duì)易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)服務(wù)對(duì)象的健康狀況或生命過(guò)程目前尚未發(fā)生的，但有危險(xiǎn)因素存在，若不加以預(yù)防處理，就極有可能發(fā)生的健康問(wèn)題反應(yīng)的描述?！坝懈腥镜奈ｋU(xiǎn)”“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”。護(hù)理診斷分類護(hù)理診斷的組成（3）健康的護(hù)理診斷

是對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)服務(wù)對(duì)象具有的達(dá)到更高健康水平潛能的描述。“母乳喂養(yǎng)有效”“執(zhí)行治療方案有效”。

（4）綜合的護(hù)理診斷

是指一組由某種特定的情緒或事件所引起的現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理診斷。“強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征”。護(hù)理診斷分類護(hù)理診斷的組成是對(duì)名稱的一種清晰的、準(zhǔn)確的表達(dá)借此與其它護(hù)理診斷相鑒別例：清理呼吸道無(wú)效：個(gè)體處于無(wú)法從呼吸道清除分泌物、排除阻塞，不能維持呼吸道通暢的狀態(tài)。

體溫過(guò)高：個(gè)體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。完全性尿失禁：個(gè)體處于持續(xù)的、不能預(yù)測(cè)的排尿狀態(tài)。2.定義護(hù)理診斷的組成

是正確做出護(hù)理診斷的前提是指作出護(hù)理診斷的臨床判斷依據(jù)，通常是指病人所具有的癥狀、體征、有關(guān)病史、危險(xiǎn)因素主要依據(jù)：證實(shí)該診斷所應(yīng)具有的一組癥狀和體征及有關(guān)病史（必要條件）次要依據(jù)：證實(shí)該診斷多數(shù)情況下會(huì)出現(xiàn)的癥狀、體征和病史（輔助條件）3.診斷依據(jù)護(hù)理診斷的組成例：腹瀉主要依據(jù)：松散的水樣糞便和排便次數(shù)增加次要依據(jù)：急迫感、絞痛或腹痛、腸鳴音次數(shù)增加、糞便更加稀薄或糞便的量增加。3.診斷依據(jù)護(hù)理診斷的組成例：活動(dòng)無(wú)耐力主要依據(jù)：①活動(dòng)后疲乏無(wú)力②活動(dòng)后有異常生理反應(yīng)（心率（HR）↑、呼吸（R）↑）次要依據(jù)：①面色蒼白或紫紺；②眩暈、意識(shí)模糊；③心電圖顯示有心肌缺血或心律失常3.診斷依據(jù)護(hù)理診斷的組成40指引發(fā)服務(wù)對(duì)象健康問(wèn)題的原因或情境

護(hù)士要制訂出有針對(duì)性的預(yù)期目標(biāo)和護(hù)理計(jì)劃，必須明確護(hù)理診斷的相關(guān)因素4.相關(guān)因素護(hù)理診斷的組成（1）病理生理方面：與病理生理改變有關(guān)的因素低效型呼吸型態(tài)：與支氣管哮喘有關(guān)體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)（2）心理方面：與服務(wù)對(duì)象的心理狀況有關(guān)的因素活動(dòng)無(wú)耐力：與病人處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)有關(guān)4.相關(guān)因素定義：個(gè)體的吸氣和/呼氣的形態(tài)不能使肺充分的擴(kuò)張或排空。護(hù)理診斷的組成（3）治療方面：指與治療措施有關(guān)的因素。自我形象紊亂：與乳癌病人行一側(cè)乳房切除術(shù)有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液有關(guān)4.相關(guān)因素定義：個(gè)體在感知自己身體形象方面陷入混亂。定義：睡眠時(shí)間的混亂引起了不適或干擾了期望的生活方式護(hù)理診斷的組成（4）情境方面：指環(huán)境、情境等方面的因素。

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與飽餐后靜坐有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與工作生活負(fù)擔(dān)過(guò)重、角色過(guò)多、缺乏休息有關(guān)（5）年齡方面：指在生長(zhǎng)發(fā)育或成熟過(guò)程中與年齡有關(guān)的因素。

便秘：與老人活動(dòng)量小、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)4.相關(guān)因素護(hù)理診斷的組成一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)相關(guān)因素如：睡眠型態(tài)紊亂的相關(guān)因素可以是：手術(shù)后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡4.相關(guān)因素護(hù)理診斷的組成【名稱】體溫過(guò)高【定義】個(gè)體的體溫升高至他（她）的正常體溫范圍以上的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】

主要依據(jù)：體溫高于正常范圍。次要依據(jù)：皮膚發(fā)紅、觸之有熱感、呼吸增快、心動(dòng)過(guò)速、痙攣或驚厥?！鞠嚓P(guān)因素】

暴露在熱的環(huán)境中、劇烈活動(dòng)、應(yīng)用藥物或麻醉、衣著不當(dāng)、新陳代謝率增高、疾病或外傷、脫水、出汗能力下降或不能出汗。護(hù)理診斷舉例問(wèn)題（problem，P）：即護(hù)理診斷的名稱，服務(wù)對(duì)象現(xiàn)存的和潛在的健康問(wèn)題癥狀或體征（symptomorsign，s）：指與健康問(wèn)題有關(guān)的癥狀或體征。病因（etiology，E）：指引起服務(wù)對(duì)象健康問(wèn)題的直接因素、促發(fā)因素或危險(xiǎn)因素。護(hù)理診斷的陳述結(jié)構(gòu)要素

三部分陳述：即PES公式或PSE公式。多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。例如：體溫過(guò)高（P）：口溫39℃（S）：與肺部感染有關(guān)（E）

兩部分陳述：即PE公式，最常用。只有護(hù)理診斷名稱和相關(guān)因素，而沒(méi)有臨床表現(xiàn)，多用于“有…危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷”。例如：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（P）：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（E）

一部分陳述：只有P，多用于健康的護(hù)理診斷。例如：母乳喂養(yǎng)有效（P）護(hù)理診斷的陳述陳述方式1.使用統(tǒng)一的名稱，所列問(wèn)題應(yīng)簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、陳述規(guī)范2.一個(gè)護(hù)理診斷針對(duì)一個(gè)健康問(wèn)題，一個(gè)病人可有多個(gè)護(hù)理診斷，并隨病情發(fā)展而變化3.勿用癥狀或體征代替護(hù)理診斷

咽痛：與扁桃體炎有關(guān)（錯(cuò)）疼痛：與扁桃體、咽部炎癥有關(guān)（對(duì)）書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)4.護(hù)理診斷應(yīng)明確相關(guān)因素清理呼吸道無(wú)效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)(錯(cuò)）

清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠有關(guān)（對(duì)）避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素活動(dòng)無(wú)耐力：與活動(dòng)后心慌、氣短有關(guān)（錯(cuò)）睡眠型態(tài)紊亂：與醒后不易入睡有關(guān)（錯(cuò)）書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)5.確定的問(wèn)題必須是用護(hù)理措施能解決的問(wèn)題6.避免使用可能引起法律糾紛語(yǔ)句。如：

皮膚完整性受損：與護(hù)士未及時(shí)給病人翻身有關(guān)（錯(cuò)）