肺結(jié)核患者健康管理（基本公共衛(wèi)生服務(wù)）

肺結(jié)核患者健康管理一、肺結(jié)核病概述結(jié)核病是一種嚴重危害人民健康的慢性傳染病，目前全球有約20億人被感染，每年新出現(xiàn)結(jié)核病患者約800-1000萬，每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約為200-300萬。目前我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，因結(jié)核病死亡人數(shù)每年達13萬，超過其它傳染病死亡人數(shù)的總和。我國是全球22個結(jié)核病流行嚴重的國家之一，同時也是全球27個耐多藥結(jié)核病流行嚴重的國家之一。我國結(jié)核病患病人數(shù)居世界第二位，僅次于印度。結(jié)核病是我國重點控制的重大疾病之一。肺結(jié)核患者健康管理（一）肺結(jié)核臨床表現(xiàn)及分類臨床表現(xiàn)：1、全身癥狀：肺結(jié)核患者常有一些結(jié)核中毒癥狀，患者有潮熱、盜汗的癥狀，還有小部分患者可有高熱。其他全身癥狀有疲乏無力、胃納減退、消瘦、失眠、月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)等。2、咳嗽、咳痰：咳嗽兩周或以上，伴痰血，要高度懷疑肺結(jié)核可能。3、胸痛：肺結(jié)核并發(fā)結(jié)核性胸膜炎會引起較劇烈的胸痛，與呼吸相關(guān)。但是胸痛不一定就是結(jié)核活動或進展的標志。注意：肺結(jié)核并無非常特異性的臨床表現(xiàn)，有些患者甚至沒有任何癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。還可能被其他疾病所掩蓋，易誤診。（一）肺結(jié)核臨床表現(xiàn)及分類

圖片來自網(wǎng)絡(luò)（一）肺結(jié)核臨床表現(xiàn)及分類結(jié)核病分類：原發(fā)性肺結(jié)核(代號--Ⅰ)：包括原發(fā)綜合癥及胸內(nèi)淋巴結(jié)核;血行播散型肺結(jié)核(代號--Ⅱ)：包括急性粟粒性、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核;繼發(fā)型肺結(jié)核(代號--Ⅲ)：是肺結(jié)核病中的一個主要類型，病變可以含有增殖、浸潤、干酪以及空洞等不同的病理改變;結(jié)核性胸膜炎(代號--Ⅳ)：包括結(jié)核性干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸;其他肺外結(jié)核(代號--Ⅴ)：按部位及臟器命名，如骨結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎，腎結(jié)核等。肺結(jié)核患者健康管理（二）結(jié)核病的診斷方法1、X線胸片檢查：是診斷肺結(jié)核最傳統(tǒng)、方便的檢查，對了解病變的部位、范圍、性質(zhì)并了解病情的演變有重要價值。2、胸部CT掃描：胸部CT掃描圖像更清楚，可發(fā)現(xiàn)縱膈、胸內(nèi)隱匿部位病變3、支氣管鏡檢查常用方法包括：①支氣管鏡直視下觀察病變部位；②直視下病變或可疑病變部位的活檢和刷檢；③支氣管鏡介導下可疑病變區(qū)域行支氣管肺泡灌洗術(shù)。4、結(jié)核菌素試驗：試驗陽性反應(yīng)表明受試者感染了結(jié)核菌，但不一定患有活動性結(jié)核病。5、快速分子檢測：Xpert檢測可以初步診斷成人肺結(jié)核。從2013年起，被推薦用于診斷兒童肺結(jié)核和特定的肺外結(jié)核。該檢測比起痰涂片鏡檢有更好的準確性。6、痰涂片鏡檢：通過顯微鏡檢查痰液來確定細菌的存在。這種方法已經(jīng)有100多年了，操作簡單，涂片找到結(jié)核桿菌有確診的意義。7、痰培養(yǎng)：對結(jié)核的診斷有重要意義，但時間較長，需要4-6周才能有結(jié)果肺結(jié)核患者健康管理（三）肺結(jié)核的化學治療原則（DOTS）聯(lián)合及合理的用藥劑量、科學的用藥方法，足夠的療程，還要規(guī)律、早期用藥，才能治愈結(jié)核病1、早期：對任何疾病都強調(diào)早診斷、早治療，特別對結(jié)核病一定要早診斷、早治療。早期治療以免組織破壞，造成修復(fù)困難。肺結(jié)核早期、肺泡內(nèi)有炎癥細胞浸潤和纖維素滲出，肺泡結(jié)構(gòu)尚保持完整、可逆性大。同時細菌繁殖旺盛，體內(nèi)吞噬細胞活躍，抗癆藥物對代謝活躍、生長繁殖旺盛的細菌最能發(fā)揮抑制和殺滅作用。早期治療可利于病變吸收消散不留痕跡。如不及時治療小病拖成大病，大病導致不治愈，一害自己，二害周圍人。2、聯(lián)合：無論初治還是復(fù)治患者均要聯(lián)合用藥、臨床上治療失敗的原因往往是單一用藥造成難治病人。聯(lián)合用藥必須要聯(lián)合二種或二種以上的藥物治療，這樣可避免或延緩耐藥性的產(chǎn)生，又能提高殺菌效果。既有細胞內(nèi)殺菌藥物又有細胞外殺菌藥物，又有適合酸性環(huán)境內(nèi)的殺菌藥，從而使化療方案取得最佳療效。并能縮短療程，減少不必要的經(jīng)濟浪費。（三）肺結(jié)核的化學治療原則（DOTS）3、適量：藥物對任何疾病治療都必須有一個適當?shù)膭┝?。這樣才能達到治療的目的，又不給人體帶來毒副作用，幾乎所有的抗結(jié)核藥物都有毒付作用，如劑量過大，血液的藥物濃度過高，對消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、特別對肝肺可產(chǎn)生毒副反應(yīng)，劑量不足，血液濃度過低，達不到抑菌、殺菌的目的、易產(chǎn)生耐藥性。所以一定要采用適當?shù)膭┝?，在專科醫(yī)生的指導下用藥。4、規(guī)律：一定要在?？漆t(yī)生指導下規(guī)律用藥，因為結(jié)核菌是一種分裂周期長，生長繁殖緩慢殺滅困難大的頑固細菌。在治療上必須規(guī)律用藥，如果用藥不當，癥狀緩解就停用，必然導致耐藥的發(fā)生，造成治療失敗。日后治療更加困難，對規(guī)律用藥必須做到一絲不茍，一頓不漏，決不可自以為是。5、全程：所謂全程用藥就是醫(yī)生根據(jù)患者的病情判定化療方案，完成化療方案所需要的時間，一個療程三個月。全療程一年或一年半。短化不少于6個月或10個月。（四）肺結(jié)核的治療用藥一線用藥有五個：異煙肼、利福平及其類似物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素（少）二線用藥：新一代氟喹諾酮類藥物、對氨基水楊酸、環(huán)絲氨酸、卷曲霉素、阿米卡星、卡那霉素等。肺結(jié)核患者健康管理（五）預(yù)防措施1、講究公共衛(wèi)生防吸入：肺結(jié)核病主要是由于吸入帶菌飛沫或塵埃而發(fā)病的。所以要把痰吐在痰盂里用消毒液浸泡或吐在紙上經(jīng)焚燒等方法處理?？人詴r要用手帕掩住口鼻，不要對著別人咳嗽、打噴嚏。在傳染期應(yīng)盡可能不進入電影院、錄像廳、歌舞廳等公共場所。2、與傳染源減少接觸：家庭成員中，發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)核病，特別是排菌者，應(yīng)及早積極治療。有條件的應(yīng)單獨睡在一間臥室，房間要經(jīng)常消毒，通風良好，室內(nèi)應(yīng)每天通風換氣2～3次，每次不少于30分鐘。勤洗枕巾、被單。3、避免消化道傳染：提倡分食，專用餐具，分開清洗，不要吃病人剩下的食物。（五）預(yù)防措施4、注意飲食營養(yǎng)：多吃牛奶、雞蛋和新鮮水果、蔬菜。5、加強體育鍛煉，增強體質(zhì)。適量運動6、做好計劃免疫：對于嬰幼兒童要接種卡介苗，增強對結(jié)核病的免疫力，減少結(jié)核病的發(fā)生肺結(jié)核患者健康管理二、結(jié)核病患者健康管理規(guī)范1、工作目的2、崗位職責（村級、鄉(xiāng)級）3、服務(wù)對象4、服務(wù)內(nèi)容5、服務(wù)要求6、考核指標教學內(nèi)容（一）工作目的1、進一步規(guī)范肺結(jié)核基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，通過提高基層衛(wèi)生工作者的服務(wù)水平，切實推進結(jié)核病患者的健康管理服務(wù)。2、積極推行縣、鄉(xiāng)、村的三級結(jié)核病防控體系建設(shè)，加大患者發(fā)現(xiàn)力度、提供規(guī)范化的患者管理服務(wù)，提高結(jié)核病患者的治療依從性。3、通過肺結(jié)核病的規(guī)范管理，達到降低發(fā)病率、死亡率的目的肺結(jié)核患者健康管理（三）服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者

（包括耐多藥患者）肺結(jié)核患者健康管理（四）服務(wù)內(nèi)容篩查及推介轉(zhuǎn)診第一次入戶隨訪督導服藥和隨訪管理結(jié)案評估（四）服務(wù)內(nèi)容之篩查及推介、轉(zhuǎn)診1.篩查結(jié)核病可疑癥狀者：對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，詢問有無如慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛及不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者2.推介與轉(zhuǎn)診：在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查。3.隨訪：1周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。（四）服務(wù)內(nèi)容之篩查及推介、轉(zhuǎn)診鄉(xiāng)、村級醫(yī)師肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程肺結(jié)核患者健康管理（四）服務(wù)內(nèi)容之第一次入戶隨訪第一次入戶隨訪及流程：確定督導服藥人員，確定服藥地點對患者的居住環(huán)境進行評估，做好防護工作開展健康教育不良反應(yīng)的監(jiān)測與處理（四）服務(wù)內(nèi)容之第一次入戶隨訪第一次入戶隨訪流程圖（四）服務(wù)內(nèi)容之第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：確定督導人員，督導人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬對患者的居住環(huán)境進行評估，做好家庭防護對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應(yīng)等異常情況時，要及時就診若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告。患者居住環(huán)境評估評估內(nèi)容評估后指導居室分配情況是否具備患者單獨居住在一個臥室的條件有條件，患者應(yīng)單獨居住在一個臥室無條件，盡可能與配偶分床睡（床位應(yīng)處在下風向）；或頭腳睡居室通風情況患者家中是否能夠保持通風良好居住房間需定期開窗通風南方地區(qū)及北方地區(qū)的夏季建議通過經(jīng)常開窗通風的措施預(yù)防傳染，每次通風時間應(yīng)不少于60分鐘。北方地區(qū)冬季可增加換氣扇，換氣扇通風方向應(yīng)由內(nèi)向外通風；每日至少早晚通風2次，每次通風時間應(yīng)不少于60分鐘。咳嗽習慣是否了解并按照咳嗽禮儀執(zhí)行，是否會隨地吐痰咳嗽時，應(yīng)避免面向他人，用手或紙巾掩住口鼻。痰液應(yīng)吐在帶蓋帶消毒液的痰盂中。也可將痰液吐在紙巾中，深埋或焚燒消毒情況居住環(huán)境內(nèi)是否使用消毒水進行消毒，是否配置帶蓋痰盂有條件時，患者家中應(yīng)放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，也可使用帶蓋的杯子。痰盂或痰杯需進行定期消毒。有條件時，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人員是否包括5歲以下的孩子和65歲以上的老人共同居住患者在與其他人同處一個房間時，盡量減少與家人直接面對面無防護接觸，尤其是家中有＜5歲的兒童和老人時。必須進行接觸時，患者需佩戴外科口罩?；颊呔幼…h(huán)境評估肺結(jié)核患者健康管理（四）服務(wù)內(nèi)容之督導服藥與隨訪管理督導服藥隨訪評估分類干預(yù)工作內(nèi)容（四）服務(wù)內(nèi)容之督導服藥與隨訪管理1.督導服藥醫(yī)務(wù)人員督導：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下監(jiān)督服藥家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行（督導服藥員的選擇原則見下頁：）（四）服務(wù)內(nèi)容之督導服藥與隨訪管理督導員的選擇原則

原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進行督導。耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進行督導（住院治療）。如果患者居住地距督導服藥點超過1.5km，或者村級醫(yī)生無法承擔督導任務(wù)時，可以實行家庭成員督導或者志愿者督導家庭成員督導管理人員條件：年齡在15歲以上。具備小學及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責。志愿者督導管理人員條件：年齡在18歲以上。具備初中及以上文化程度。肺結(jié)核患者健康管理（四）服務(wù)內(nèi)容之督導服藥與隨訪管理2、隨訪評估頻次：對于由醫(yī)務(wù)人員督導的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。內(nèi)容：評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。（四）服務(wù)內(nèi)容之督導服藥與隨訪管理3.分類干預(yù)對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導服藥，并預(yù)約下一次隨訪時間?；颊呶窗炊c醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)診肺結(jié)核患者督導服藥與隨訪管理流程圖（四）服務(wù)內(nèi)容之結(jié)案評估患者停止抗結(jié)核治療后，進行結(jié)案評估：將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”；肺結(jié)核患者健康管理（五）服務(wù)要求肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機構(gòu)的培訓和技術(shù)指導?；颊叻幒螅凇胺谓Y(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。完成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交村醫(yī)，村醫(yī)將其交鄉(xiāng)醫(yī)放入健康檔案中留存，并與上級專業(yè)機構(gòu)共享。提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月計入一次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機構(gòu)共享。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告。如某村無村醫(yī)承擔基本公共衛(wèi)生工作則由鄉(xiāng)級承擔患者治療期間的隨訪管理肺結(jié)核患者健康管理（六）工作指標1.肺結(jié)核患者規(guī)范管理率

肺結(jié)核患者規(guī)范管理率=已規(guī)范管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)同期確診肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。（要求≥90%）2.肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率

肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=規(guī)則服藥患者人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)同期已結(jié)束治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。（要求≥90%）（六）工作指標之肺結(jié)核患者規(guī)范管理率已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%分子：轄區(qū)內(nèi)確診的、具有第一次入戶隨訪記錄、隨訪頻次滿足要求的患者人數(shù)分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級告知的患者考核時限：本年度數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表”評估：要求≥90%（六）工作指標之肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間內(nèi)實際服藥次數(shù)（分子）分母：應(yīng)服藥次數(shù)考核時限：上一個年度數(shù)據(jù)來源：管理肺結(jié)核患者的隨訪記錄，以及患者治療卡評估：要求≥90%小結(jié)肺結(jié)核病是一種乙類傳染病，易造成耐藥菌株，必需嚴格按照《國家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，堅持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的治療原則；堅持對患者在治療期間規(guī)范管理，認真督導服藥；認真做好第一次入戶隨訪服務(wù)及選擇負責任的人員作為服藥督導員；認真填寫好服務(wù)表格：第一次入戶隨訪記錄表、治療記錄卡、隨訪記錄表等做好結(jié)核病的防治知識宣講，保護易感者及加強自我防護，能有效地降低發(fā)病率、減少死亡率思考題1、簡述肺結(jié)核患者的治療原則2、怎樣評估肺結(jié)核患者的規(guī)范管理？3、肺結(jié)核患者規(guī)范服務(wù)內(nèi)容有哪些？4、簡述第一次入戶隨訪要做哪些工作？肺結(jié)核患者健康管理

（實踐）教學內(nèi)容

實踐目的實踐材料實踐步驟注意事項教學內(nèi)容一、實踐目的通過實踐，學會肺結(jié)核患者管理的第一次入戶隨訪記錄（問、看、宣）通過隨訪，了解肺結(jié)核患者的居住環(huán)境、人際環(huán)境；通過隨訪，掌握第一次入戶隨訪表的填寫；通過隨訪，學會肺結(jié)核知識的健康教育工作；通過隨訪，加強醫(yī)患溝通，與患者及家人建立良好的醫(yī)患關(guān)系。二、實踐材料第一次入戶隨訪記錄表治療卡（服藥卡）患者基本情況登記表工作服及口罩、體溫計、體重計三、實踐步驟（一）確定入戶隨訪對象接到上級專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知，于72小時內(nèi)聯(lián)系患者及家屬，確定入戶隨訪時間、準確地點。三、實踐步驟（二）第一次入戶隨訪（現(xiàn)場）1、問核對患者基本情況：姓名、性別、身份證號碼等患者家庭基本情況：詳細地址、家庭成員、聯(lián)系方式、常駐成員。結(jié)核病病情情況：癥狀、咳嗽咳痰、服藥情況（有無人員督導服藥還是自主服藥）、病歷本及診斷書、服藥記錄卡等三、實踐步驟（二）第一次入戶隨訪（現(xiàn)場）2、看

患者身份證、病歷本、診斷書、服藥卡等文件材料；

患者居住環(huán)境并對其評估；

記錄患者體溫及體重。患者居住環(huán)境評估評估內(nèi)容評估后指導居室分配情況是否具備患者單獨居住在一個臥室的條件有條件，患者應(yīng)單獨居住在一個臥室無條件，盡可能與配偶分床睡（床位應(yīng)處在下風向）；或頭腳睡居室通風情況患者家中是否能夠保持通風良好居住房間需定期開窗通風南方地區(qū)及北方地區(qū)的夏季建議通過經(jīng)常開窗通風的措施預(yù)防傳染，每次通風時間應(yīng)不少于60分鐘。北方地區(qū)冬季可增加換氣扇，換氣扇通風方向應(yīng)由內(nèi)向外通風；每日至少早晚通風2次，每次通風時間應(yīng)不少于60分鐘。咳嗽習慣是否了解并按照咳嗽禮儀執(zhí)行，是否會隨地吐痰咳嗽時，應(yīng)避免面向他人，用手或紙巾掩住口鼻。痰液應(yīng)吐在帶蓋帶消毒液的痰盂中。也可將痰液吐在紙巾中，深埋或焚燒消毒情況居住環(huán)境內(nèi)是否使用消毒水進行消毒，是否配置帶蓋痰盂有條件時，患者家中應(yīng)放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，也可使用帶蓋的杯子。痰盂或痰杯需進行定期消毒。有條件時，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人員是否包括5歲以下的孩子和65歲以上的老人共同