支氣管哮喘指南課件

支氣管哮喘指南[].(、)

支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘指南[].(、)概述支氣管哮喘是常見的慢性呼吸道疾病之一。近年來患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢。許多研究表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是長期管理對提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。本指南是在我國2003年修訂的“支氣管哮喘防治指南”的基礎(chǔ)上，參照2006年版GINA，結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果重新修訂，為我國哮喘防治工作提供指導(dǎo)性文件。支氣管哮喘指南[].(、)定義哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。支氣管哮喘指南[].(、)診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性：1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；3）PEF日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。支氣管哮喘指南[].(、)分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（acuteexacerbation）、慢性持續(xù)期（chronicpersistent）和臨床緩解期（clinicalremission）。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。支氣管哮喘指南[].(、)

分級(jí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷。分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）癥狀<每周1次，短暫出現(xiàn)；夜間哮喘癥狀≤每月2次；FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀≥每周1次，但<每日1次，可能影響活動(dòng)和睡眠；夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次；FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續(xù)（第3級(jí)）每日有癥狀，影響活動(dòng)和睡眠；夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%～79%預(yù)計(jì)值或PEF60%～79%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀，頻繁出現(xiàn)；經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀；體力活動(dòng)受限；FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%支氣管哮喘指南[].(、)控制水平的分級(jí)

這種分級(jí)方法更容易被臨床醫(yī)師掌握，有助于指導(dǎo)臨床治療完全控制(滿足以下所有條件)部分控制(在任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1～2項(xiàng)特征)未控制(在任何1周內(nèi))白天癥狀無（或≤2次/周）>2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制特征活動(dòng)受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥的次數(shù)無(或≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正?；颉菡ｎA(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%<正常預(yù)計(jì)值(或本人最佳值)的80%急性發(fā)作無≥每年1次在任何1周內(nèi)出現(xiàn)1次支氣管哮喘指南[].(、)哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加，常＞30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg有，10～25mmHg有，＞25mmHg（成人）無，提示呼吸肌疲勞最初支氣管擴(kuò)張劑治療后PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用持續(xù)時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90≤90pH值降低

哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)支氣管哮喘指南[].(、)相關(guān)診斷試驗(yàn)肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一。對于有哮喘癥狀但肺功能正常的患者，測定氣道反應(yīng)性和PEF日內(nèi)變異率有助于確診哮喘。痰液中嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可評估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥。呼出氣成分如NO(FeNO)也可作為哮喘時(shí)氣道炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物。痰液嗜酸粒細(xì)胞和FeNo檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案?？赏ㄟ^變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測定證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，以幫助了解導(dǎo)致個(gè)體哮喘發(fā)生和加重的危險(xiǎn)因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。支氣管哮喘指南[].(、)常用藥物簡介治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物?？刂扑幬铮菏侵感枰L期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）、全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2受體激動(dòng)劑（須與吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身性糖皮質(zhì)激素劑量的藥物等；支氣管哮喘指南[].(、)腎上腺糖皮質(zhì)激素常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系藥物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（ug）二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500環(huán)索奈德80～160160～320320～1280支氣管哮喘指南[].(、)緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入β2-受體激動(dòng)劑、全身用糖皮質(zhì)激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2受體激動(dòng)劑等。支氣管哮喘指南[].(、)起效時(shí)間作用維持時(shí)間短效4~6h長效≥12h

速效沙丁胺醇

特布他林福莫特羅慢效

沙美特羅吸入β2受體激動(dòng)劑的分類

支氣管哮喘指南[].(、)治療哮喘是一種對患者及其家庭和社會(huì)都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)。氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國際一項(xiàng)研究表明，經(jīng)氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級(jí)和維持治療，哮喘控制率接近80%。盡管從患者和社會(huì)的角度來看，控制哮喘的花費(fèi)似乎很高，而不正確的治療哮喘其代價(jià)會(huì)更高。支氣管哮喘指南[].(、)長期治療方案的確定哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個(gè)初診患者制定哮喘防治計(jì)劃，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)修訂治療方案。支氣管哮喘指南[].(、)

根據(jù)哮喘病情控制分級(jí)制定治療方案

降級(jí)

升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)哮喘教育、環(huán)境控制按需使用短效β2受體激動(dòng)劑按需使用短效β2受體激動(dòng)劑控制性藥物選用1種選用1一種加用1種或以上加用1種或2種低劑量的ICS低劑量的ICS加LABA中高劑量的ICS加LABA口服最小劑量的糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量的ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量的ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量的ICS加緩釋茶堿治療級(jí)別支氣管哮喘指南[].(、)對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級(jí)治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案。從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級(jí)中都應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進(jìn)行聯(lián)合治療時(shí)，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用。

根據(jù)哮喘病情控制分級(jí)制定治療方案支氣管哮喘指南[].(、)如果使用該分級(jí)治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。建議減量方案：1）單獨(dú)吸入中至高劑量吸入糖皮質(zhì)激素的患者，將吸入糖皮質(zhì)激素劑量減少50%；2）單獨(dú)吸入低劑量糖皮質(zhì)激素的患者，可改為每日1次用藥；3）聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)劑的患者，將吸入糖皮質(zhì)激素劑量減少約50%，仍繼續(xù)使用長效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用長效β2受體激動(dòng)劑，單用吸入糖皮質(zhì)激素治療。

根據(jù)哮喘病情控制分級(jí)制定治療方案支氣管哮喘指南[].(、)若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。上述減量方案尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。通常情況下，患者在初診后2～4周回訪，以后每1～3個(gè)月隨訪1次。出現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，哮喘發(fā)作后2周～至1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行回訪。支氣管哮喘指南[].(、)對于我國貧困地區(qū)或低經(jīng)濟(jì)收入的哮喘患者，視其病情嚴(yán)重度不同，長期控制哮喘的藥物推薦使用：（1）吸入低劑量糖皮質(zhì)激素；（2）口服緩釋茶堿；（3）吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；（4）口服糖皮質(zhì)激素和緩釋茶堿。這些治療方案的療效與安全性需要進(jìn)一步臨床研究，尤其要監(jiān)測長期口服糖皮質(zhì)激素可能引起的全身不良反應(yīng)。支氣管哮喘指南[].(、)哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對治療的反應(yīng)。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時(shí)還需要制訂長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。支氣管哮喘指南[].(、)哮喘急性發(fā)作的治療流程要點(diǎn)：首先明確診斷，對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評價(jià)給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長期管理方案支氣管哮喘指南[].(、)哮喘急性發(fā)作的治療流程4.反復(fù)吸入β2激動(dòng)劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及時(shí)足量使用全身性激素、氧療5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生命發(fā)作的患者支氣管哮喘指南[].(、)急性發(fā)作高?；颊撸?）曾經(jīng)有過氣管插管和機(jī)械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因?yàn)橄≡夯蚩醇痹\；（3）正在使用或最近剛剛停用口服糖皮質(zhì)激素；（4）目前沒有使用吸入性糖皮質(zhì)激素；（5）過分依賴速效β2受體激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會(huì)心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（7）有對哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史。支氣管哮喘指南[].(、)輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)吸入速效β2受體激動(dòng)劑，在第1小時(shí)每20min吸入2～4噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4h時(shí)2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2h時(shí)6～10噴。如果對吸入性β2受體激動(dòng)劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，PEF>80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值，且療效維持3～4h），通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素），必要時(shí)到醫(yī)院就診。部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。

哮喘急性發(fā)作的治療支氣管哮喘指南[].(、)哮喘急性發(fā)作的住院治療支氣管哮喘指南[].(、)哮喘急性發(fā)作的住院治療支氣管哮喘指南[].(、)哮喘急性發(fā)作的住院治療1－2小時(shí)后再評估支氣管哮喘指南[].(、)哮喘管理盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘管理，通?？梢詫?shí)現(xiàn)哮喘控制。成功的哮喘管理目標(biāo)是：（1）達(dá)到并維持癥狀的控制；（2）維持正常活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預(yù)防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。支氣管哮喘指南[].(、)建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實(shí)現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指導(dǎo)患者自我管理，對治療目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，制定個(gè)體化的書面管理計(jì)劃，包括自我監(jiān)測、對治療方案和哮喘控制水平周期性評估、在癥狀和（或）最大呼氣流量（PEF）提示哮喘控制水平變化的情況下，針對控制水平及時(shí)調(diào)整治療以達(dá)到并維持哮喘控制。其中對患者進(jìn)行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)。支氣管哮喘指南[].(、)哮喘教育必須成為醫(yī)患之間所有互助關(guān)系中的組成部分。對醫(yī)院、社區(qū)、?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師及其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)教育，通過培訓(xùn)哮喘管理知識(shí)，提高與患者溝通技巧，做好患者及家屬教育?；颊呓逃哪繕?biāo)是增加理解、增強(qiáng)技能、增加滿意度、增強(qiáng)自信心、增加依從性和自我管理能力，增進(jìn)健康減少衛(wèi)生保健資源使用。支氣管哮喘指南[].(、)

教育內(nèi)容：（1）通過長期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘；（2）避免觸發(fā)、誘發(fā)因素方法；（3）哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制；（4）哮喘長期治療方法；（5）藥物吸入裝置及使用方法；（6）自我監(jiān)測：如何測定、記錄、解釋哮喘日記內(nèi)容：癥狀評分、應(yīng)用藥物、PEF，哮喘控制測試（ACT）變化；（7）哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應(yīng)自我處理方法，如何、何時(shí)就醫(yī)；（8）哮喘防治藥物知識(shí)；（9）如何根據(jù)自我監(jiān)測結(jié)果判定控制水平，選擇治療；（10）心理因素在哮喘發(fā)病中的作用。支氣管哮喘指南[].(、)

教育方式：（1）初診教育：是最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個(gè)體化教育，首先應(yīng)提供患者診斷信息，了解患者對哮喘治療的期望和可實(shí)現(xiàn)的程度，并至少進(jìn)行以上（1）至（6）內(nèi)容教育，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，提供教育材料；（2）隨訪教育和評價(jià)：是長期管理方法，隨訪時(shí)應(yīng)回答患者的疑問、評估最初療效。定期評價(jià)、糾正吸入技術(shù)和監(jiān)測技術(shù)，評價(jià)書面管理計(jì)劃，理解實(shí)施程度，反復(fù)提供更新教育材料；（3）集中教育：定期開辦哮喘學(xué)校、學(xué)習(xí)班、俱樂部、聯(lián)誼會(huì)進(jìn)行大課教育和集中答疑；（4）自學(xué)教育：通過閱讀報(bào)紙、雜志、文章、看電視節(jié)目、聽廣播進(jìn)行；（5）網(wǎng)絡(luò)教育：通過中國哮喘聯(lián)盟網(wǎng)（）、全球哮喘防治創(chuàng)議網(wǎng)GINA（）等或互動(dòng)多媒體技術(shù)傳播防治信息；（6）互助學(xué)習(xí)：舉辦患者防治哮喘經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)；（7）定點(diǎn)教育：與社區(qū)衛(wèi)生單位合作，有計(jì)劃開展社區(qū)、患者、公眾教育；（8）調(diào)動(dòng)全社會(huì)各階層力量宣傳普及哮喘防治知識(shí)。支氣管哮喘指南[].(、)確定并減少危險(xiǎn)因素接觸盡管對已確診的哮喘患者應(yīng)用藥物干預(yù)，對控制癥狀和改善生活質(zhì)量非常有效，但仍應(yīng)盡可能避