教學(xué)臨病傷寒論(二)

教學(xué)臨病實用傷寒論(二)各論第一篇辨太陽病脈癥并治第一章辨癥綱要1)太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒(1條)中心要義：這是太陽病的提綱，凡論中所稱太陽病，必有此脈癥，(但見一，二癥)。癥狀淺解：脈浮，是脈行肉上，輕摸即覺搏動在指。頭項強痛，是頭部連及后項強硬而痛，患者自覺俯仰均難。惡寒，病人自覺寒冷，厚蓋衣被，伸縮就暖。病理綜釋：脈之活動，雖由于血液之流行，而更重要是氣的推動，古人說：氣以運血，血從其氣，正是此意，邪傷肌表，太陽之氣，必集中力量，奔向于外，以為抵(?)于是推動血液，鼓起脈管，向上向外，而形成浮脈，所以脈浮為太陽病定脈。頭為諸陽之會，太陽為三陽之首，以頭為其氣機之中樞，病傷太陽，氣機郁仰，血液上充，壅遏顳額穴(在額角下)血管怒張，躍躍博動，形成整個頭痛，太陽經(jīng)脈，上頭下項，因氣血郁滯，經(jīng)輸不利，該部份之肌肉失于柔養(yǎng)，以致緊張拘急，而為項強及痛，若經(jīng)輸無病則不見項強，只覺頭痛而已，故項強為太陽經(jīng)脈受病的特征。太陽為衛(wèi)外之氣，溫充肌膚，今為邪氣所郁，必致肌膚收縮，表層血管阻滯，血液之流行不利，而有惡寒的感覺，故惡寒為太陽病的定癥。二)太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者名為中風(fēng)(原文第2條)中心要義：這是中風(fēng)病的提綱，即表虛主癥，在辨癥上風(fēng)與寒二字，無須拘泥，關(guān)鍵在于辨真虛實。癥狀淺解：發(fā)熱是體溫增高，超過華氏表98.6，以手捫之，覺其周身俱熱。惡風(fēng)是毛管松，一受微風(fēng)之噓拂，即害怕寒冷，但程度較惡寒為輕。脈緩是脈行緩慢，一息僅四至(即一分鐘脈脈轉(zhuǎn)60-70次)病理綜釋：太陽受邪，正氣即起抵抗，正邪斗爭，于是產(chǎn)生過量之熱，體溫由是增加，內(nèi)經(jīng)所謂熱爭，通稱發(fā)熱，這本來可通過汗出放散而減輕，但放熱之量與產(chǎn)熱不相均衡，必須病解而正邪停止斗爭，其熱始退。邪郁肌表，陽虛不外固，風(fēng)邪又從而攪擾，必致腠理開淺，汗管松馳，同時孫絡(luò)(小血管)的血行急慢而構(gòu)成惡風(fēng)汗出，脈緩諸癥。病名含義：風(fēng)字、含義有二：一)外感風(fēng)邪所誘起的病變名叫中風(fēng)。二)變化迅速，如風(fēng)一樣的癥候，即內(nèi)經(jīng)云：風(fēng)者善行而數(shù)變，腠理開則淅然寒，腠理閉則熱而閉，(是神機病變，相當(dāng)于近代所說的神經(jīng)性)，像這樣一類的癥狀亦以中風(fēng)二字為綜合各詞。三)太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒(原文第3條)中心要義：這是傷寒的提綱，即表實主癥，寒邪勢盛，較風(fēng)為重，但其性質(zhì)其本相同。病狀淺解：體痛，是周身疼痛如縛，或痺痛不舒服，或收引作痛。嘔逆，是嘔吐惡心，經(jīng)過一些苦楚，方能嘔出水食。脈陰陽俱緊，是兩手尺(陰)寸(陽)部位的脈象緊張，有絞結(jié)縛束之形(即弦數(shù)相合)醫(yī)者以三指按下，上下二指彈力較強。病理綜釋：寒性收斂，抑制太陽氣機，使其不能展開抵抗，這時只見脈緊惡寒，未能發(fā)熱，必俟陽氣集中勢力，逐漸加厚，然后奮起反抗，才有熱發(fā)，寒邪外束。氣血凝滯則身體痛，寒邪內(nèi)擾，冷傷胃府，胃腕肌由陡起緊張，影響水谷停滯不消，以致嘔逆，因其內(nèi)外皆寒，故脈亦應(yīng)之而為陰陽俱緊。病名含義：寒字亦有兩個含義：一)外感寒冷之氣所誘起病變，名叫傷寒，二)上述癥狀類似冬寒?dāng)坎刂?，故亦以寒字為綜合名詞。四)太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。若發(fā)汗己身灼熱者名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲，若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚(？)時瘛瘲，若火薰之，一逆尚引日，再逆促命期。(原文6條)中心要義：這條提出溫病的主癥，與風(fēng)寒溫別，脈浮頭痛發(fā)熱，是太陽病共同癥狀，惟不惡寒而囗渴，顯與風(fēng)寒癥異，并指出誤作風(fēng)寒而汗之，則變?yōu)轱L(fēng)溫重癥。癥狀淺解：灼熱，熱如慰斗的灼手。直視，目睛(？)足，轉(zhuǎn)動不靈。微發(fā)黃色，周身皮膚發(fā)出明黃如橘子色。瘛瘲，手指蠕動振顫，起不規(guī)則的伸縮。病理綜釋：傷寒與溫病，俱有發(fā)熱，惟傷寒之發(fā)熱，由惡寒引起，上文已有概述，所以傷寒以惡寒為主癥，惡寒一罷，即熱退病除，若熱不退則變熱病，故仲景指出“必惡寒者為傷寒”，但溫病的發(fā)熱，由產(chǎn)熱過盛而引起內(nèi)外俱熱，此時血液沸騰，百脈怒張，肌膚充漲，故不惡寒，且津液被灼，求救于水，所以囗渴，可見溫病以發(fā)熱為主癥，熱退則病解，故曰發(fā)熱而渴，為溫病。溫病由于熱勢充，患在無汗，溫病無汗，不失為實熱，至于風(fēng)溫有汗，熱不為汗衰，這是熱與殘陰相博擊，表現(xiàn)陽盛陰虛，故脈陰陽俱浮，且津液損耗，神氣失養(yǎng)，又為熱邪擾害，故身重多眠，息鼾語難等重癥接踵而起。陰虛者禁下，誤下則津更竭，膀胱失藏，不能化氣，以致小便不利，氣液兩虧，神機頺敗，眼珠的肌肉拘急，故直視，神衰氣亂，不能控制膀胱，于是不約而為失溲。艾炙溫針俱屬大攻，反助熱邪導(dǎo)致血液焦枯，其變輕者身發(fā)黃色，重者神氣受灼，精神慌亂，表見如驚如痛之癥，而且肌肉痙攣，時發(fā)瘛瘲，血液敗壞，皮膚更變?yōu)楹阑疝股虾谏陨辖詾槟嬷嗡?，一逆尚可茍延殘生，再逆則朝不保夕，壽命促矣。辨寒熱虛實表病名傷寒，癥狀惡寒發(fā)熱脈浮尺寸俱緊體痛嘔逆，性質(zhì)表實。病名中風(fēng)，癥狀惡寒發(fā)熱汗出脈浮緩，性質(zhì)表虛。病名溫病，癥狀不惡寒發(fā)熱而渴，脈浮，性質(zhì)實熱。小結(jié)辨太陽癥以脈浮為定脈，頭痛或頭連項強痛而惡寒為定癥，若只見頭痛而不項強，則非太陽病所獨有(陽明厥陰亦有頭痛)，若但惡寒而不頭痛，亦難斷為太陽表病，(少陰亦有惡寒但兼踡臥)又傷寒惡寒，中風(fēng)惡風(fēng)，在病勢上有輕重之分，而在性質(zhì)上無大區(qū)別，無汗是表實有汗是表虛，才是辨癥關(guān)鍵，表實因腠理閉密，血管緊張而脈緊，表虛因腠理空疎，血行怠緩而脈緩，凡傷寒中風(fēng)均有發(fā)熱，惟傷寒則因邪氣方盛，必俟陽氣厚集，奮起抗拒乃有發(fā)熱，故發(fā)熱施遲，中風(fēng)由于正氣本虛，陽浮易動，故發(fā)熱反速，但均拌有惡風(fēng)寒的癥狀，若發(fā)熱而渴不惡寒是為溫病，這時內(nèi)外俱熱，與傷寒中風(fēng)相反，如果誤用發(fā)汗，必須灼熱，汗出，身重多眠，息鼾語難等熱盛傷陰劫液動風(fēng)之變，此為風(fēng)溫重癥，臨床上風(fēng)溫與中風(fēng)截然不同，中風(fēng)發(fā)熱脈緩惡風(fēng)，是陽氣虛有寒，風(fēng)溫發(fā)熱脈陰陽俱浮，是(陰液)虛熱盛，而且中風(fēng)自汗，汗出熱暫減，汗止熱又再壇，風(fēng)溫自汗，汗出愈多，而熱愈熾，形成灼熱，能掌握上述要點，認(rèn)癥自不差謬。第二章中風(fēng)(表虛)癥治原發(fā)病|)太陽病頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之(13條)桂枝湯方)桂枝三兩去皮芍藥三兩甘草二兩炙生姜三兩切大棗十二枚擘煎服法)右五味(口+父)咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫服一升，服已，須啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許遍身(執(zhí)下水執(zhí)下水)微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除，若一服汗出，病嗟停后服，不必盡劑，若不汗更服依前法，又不汗后服小促其間，半日許令三服盡，若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病癥猶在者，更作服，若汗不出，乃服至二三劑，禁生冷粘滑，肉面五辛，酒酪臭惡等物。按)一)關(guān)于藥量標(biāo)準(zhǔn)問題，漢時度量衡與現(xiàn)在是不同的，那時一兩，大約相當(dāng)于今日市秤四錢八分，我們處方還要根據(jù)時地及病人年齡體質(zhì)等實際情況靈活應(yīng)用，但要注意原方藥量比例，切勿妄自變更方制。二)關(guān)于服法問題，使用本方目的在于解肌，故服湯后，必須飲熱稀粥并溫覆，以助藥力，借水谷之液，輕取偏身微汗的一種方法。關(guān)于五辛的解釋，各家略有出入，但本草綱目以小蒜，大蒜，韭，蕓苔，胡荽或蔥薤為五辛。中心要義)：風(fēng)傷肌腠屬表虛的主癥主治。理法綜釋)：腠理素疎之人，表陽本虛，陰液易洩，不任風(fēng)邪之侵?jǐn)_，故汗自出，然汗自出而風(fēng)寒不解，反之氣液愈從汗洩而表虛，抗病力更為削弱，故取桂枝甘草辛溫助陽，溫養(yǎng)表氣，并佐生姜之辛散以驅(qū)風(fēng)寒而使身熱退，又用芍藥合甘草苦甘化陰，以滋血液，弛緩血管而解頭痛，姜棗合用，尤能調(diào)和氣血，這樣驅(qū)邪扶正，佐使得宜，更妙在飲熱稀粥，借水谷之液益胃以為汗源，使陽氣通，得微汗而風(fēng)寒外解，津氣亦不致受傷，這就是仲景立法精神。2)太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈(24條)中心要義：表虛經(jīng)氣不利的治法。癥狀淺解：煩，是精神煩亂，自覺不安。理法綜釋：上條敘癥惡風(fēng)頭痛，而不及項強，可見病癥重心在于太陽氣機，故以桂枝湯主治，但臨床上凡月頭項強痛者，必因經(jīng)輸不利，雖然主癥與上條相同，但桂枝湯只能解肌，卻無從透洩抑郁于經(jīng)脈之風(fēng)邪，故初服桂枝湯一升之后，不但頭項強痛之癥不除，反而引起郁于經(jīng)脈之熱內(nèi)擾而生煩，這不是用桂枝湯不對癥，只因有局部癥未能兼顧而已，故治療之法，在先刺風(fēng)池風(fēng)府為解，而沒有提出病重的標(biāo)準(zhǔn)及證據(jù)，試問教人在臨床上如何掌握，且桂枝湯的治例，只求對癥，不分輕重，如12條云：病重者一日一夜服，服至二三劑……，何嘗要先用刺法，可為明證，故這里特揭出頭連項強痛之癥，使學(xué)者在臨床上界線分明，知所掌握。關(guān)于“初服桂枝湯”問題，柯韻伯認(rèn)為：桂枝湯服法煮三升，初服者先服一升，卻與者再盡其二升也，此說與原方服法相符，故引證于此。關(guān)于刺風(fēng)池風(fēng)府問題，陳修園謂風(fēng)池兩穴，在頭上三行顳額后發(fā)際陷中，足少陽之經(jīng)穴，針入五分，留三呼。風(fēng)府一穴，上發(fā)際一寸大筋肉宛中，督脈之經(jīng)穴，針入四分，留三寸，二者皆太陽經(jīng)脈所過之外，故刺之以瀉太陽之邪。三)太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風(fēng)者桂枝加葛根湯主之，(14條)桂枝加葛根湯方)葛根四兩芍藥二兩生姜三兩甘草二兩大棗十二枚擘桂枝二兩去皮煎服法)右六味以水一斗，先煮葛根減二升去上沫內(nèi)諸藥，煮取三升，去渾溫服一升，覆取微似有汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。中心要義：表虛感受風(fēng)邪入于經(jīng)輸(簡稱經(jīng)病)的主癥，主治。癥狀淺解：幾幾，形容項背反張，仰首抬肩，如小鳥初學(xué)飛時的狀態(tài)。理法綜釋：太陽經(jīng)輸，自項下夾脊抵腰至足，邪入其間，經(jīng)輸氣郁，致氣液難于敷布以柔潤肌肉，于是項脊之肌肉立呈拘急，而出現(xiàn)項背強幾幾之癥狀，內(nèi)經(jīng)云：邪入于輸，腰脊乃強，即是此理，上條明言表虛感受風(fēng)寒，應(yīng)用桂枝湯解肌，今增加項背強幾點之經(jīng)輸拘急癥狀，故于桂枝湯原方加葛根之辛甘涼潤以解經(jīng)輸之郁勿輸津氣，這就可以達到弛緩經(jīng)輸拘急之功能，而收兼治效果，蓋治病必須掌握大法和主方，凡主癥不變者，主方不變，有兼癥則加味處理，便合原則。4)太陽病，項背強幾幾，無汗惡風(fēng)者，葛根湯主之(31條)葛根湯方：葛根四兩麻黃三兩去節(jié)桂枝二兩去皮芍藥二兩甘草二兩炙生姜三兩切大棗十二枚擘。煎服法：右七味，以水斗，先煮麻黃葛根，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥煮取三升，去渣，溫服一升，覆取微汗，余如桂枝將息法。中心要義：邪郁經(jīng)輸，重減寒邪癥治。理法綜釋：太陽病，經(jīng)輸拘急的病理分析，已于桂枝加葛根湯癥條下申述，此癥區(qū)別之處，在于無汗，原因是兼感寒邪閉塞皮膚，邪郁不能從汗液排洩之故，所以再加一味麻黃，以開表逐邪使風(fēng)寒隨汗而外解。緩汗法則一)病常自汗出者，此為營氣和，營氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不與營氣諧和故耳(以營行脈中，衛(wèi)行脈外)，復(fù)發(fā)其汗，營衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯(53條)二)病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗自愈，宜桂枝湯(54條)中心要義：表虛營衛(wèi)不和治法。辨治關(guān)鍵：病人常自汗出，而沒有發(fā)熱，是衛(wèi)氣弱，自汗出而時發(fā)熱是衛(wèi)氣郁，兩者之辨在于發(fā)熱與否？因而治療上用藥先時與隨時應(yīng)有所分別。理法綜釋：凡汗液之分泌與營衛(wèi)大有關(guān)系，營是血中之液，衛(wèi)是表體之氣，兩者皆統(tǒng)于太陽，營屬陰為衛(wèi)之守，衛(wèi)屬陽乃營之衛(wèi)，營衛(wèi)和諧，則汗之分泌不失其常，若衛(wèi)陽衰，不衛(wèi)其陰，則營陰失守，血中之水分泌入汗管，無可遏止，故常自汗，法以桂枝湯之辛甘助陽，通補衛(wèi)氣，苦甘化陰，滋養(yǎng)陰液，使陰陽調(diào)和，自然緩緩出汗而愈，至于臟腑沒有其他病變，時發(fā)熱而自汗出，亦由于衛(wèi)氣虛，郁而為熱，熱氣蒸迫，營陰外洩，于是汗出，用桂枝湯先其時發(fā)汗，使汗出而衛(wèi)陽通，熱不復(fù)發(fā)，而汗亦自止，關(guān)于“營行脈中衛(wèi)行脈外”二句，與上下文義不相貫串，疑為后人攙入，以解釋營衛(wèi)之作用，營行脈中，指血液主里以養(yǎng)其氣，衛(wèi)行脈外，指陽氣主表，以行其血。方禁一)桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與也，常須識此，勿令誤也。(16條)中心要義：鑒別表實癥，不適用解肌法則。理法綜釋：風(fēng)寒傷太陽表氣，頭痛發(fā)熱惡風(fēng)惡寒等癥狀出現(xiàn)，均用汗解，這是邪在皮膚者汗而散之的總原則，但因人之體質(zhì)虛實不同，所以具體運用，就有解肌發(fā)表之異，汗出脈緩為表氣虛，皮膚開洩邪著肌肉，故用桂枝湯溫通陽氣，使郁于肌表之邪，從微汗而解，或是解肌，亦即辛溫輕劑，取微汗的一種方