教學(xué)臨癥傷寒論(七)

教學(xué)臨癥實用傷寒論(七)虛煩癥1)本病：發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中?(忄+農(nóng))，枝子豉湯主之，若嘔者，梔子生姜豉湯主之。(76條)中心要義：胃中空虛，余熱郁結(jié)，變?yōu)樘摕┲Y治。癥狀淺解：?(忄+農(nóng))，惱怒悶亂，表露嘖恨呻呤之樣子。梔子豉湯方：梔子十四個擘香豉四合綿裹，煎服法：右二味，以水四升，先煮梔子得二升半，內(nèi)豉煮取一升半，去滓分為二服，溫進一服，得吐者止后服梔子甘草豉湯方：梔子十四個擘甘草二兩炙香豉四合錦裹。煎服法：右三味，以水四升，先煮梔子甘草取二升半，內(nèi)豉煮取一升半，去滓分服，溫進一脈，得吐者止后服。梔子生姜豉湯方：梔子十四個擎生姜五兩切香豉四合綿裹煎服法：右三味，以水四升，先煮梔子生姜，取二升半，內(nèi)豉煮取一升半去滓分二服溫進一服，得吐者止后服。理法綜釋：汗吐下后，表寒雖解而水谷畢竭，胃中空虛，余熱郁余胸中，與消化不良之滯氣互結(jié)為()，以致煩躁不得安眠，然未與飲食殘存之渣滓，結(jié)為實熱，故曰虛(空虛，不是虛弱)煩，但虛煩之甚者，精神無片刻之寧靜，必表見反覆顛倒，無片刻之爽快，必心中?(忄+農(nóng))梔子為解郁熱，除虛煩之主藥，以香豉助消化散浮熱，若少氣者，中氣虛()加甘草以和中氣，若嘔者，胃虛不能行水，寒水壅滯，加生姜散水止嘔，方下有得吐者止后服，后人遂以為是比劑，此由于不思經(jīng)旨，以訛傳訛之故，蓋本癥六條，不言吐字，且曰吐下后虛煩，豈有再吐之理，甚矣，讀死書，往往與實際脫離，抑知服此方后，多不見吐，而病霍然而愈。發(fā)汗若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。個(77條)中心要義：申述余熱郁結(jié)胸脘之癥治。癥狀淺解：胸中窒，胸中包括氣道，窒是窒塞，蓋因食管壅塞，自覺胸中窒礙不舒服。理法綜釋：按汗下后，津液受傷，食道干燥，余熱與濁氣，壅塞氣道，所以煩悶不安，自覺胸中窒塞，用梔子豉湯，解煩熱，化濁氣，可使胸中之氣極通暢。鑒別癥治傷寒五六日，大不后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之，(78條)中心要義：鑒別虛煩與結(jié)胸之癥治。理法綜釋：按梔子豉湯之主癥，是煩熱而胸不痛，小結(jié)胸之主癥是心下痛，今下后不煩熱，而心中結(jié)痛，心中與心下，雖曰不同而其痛則同屬熱結(jié)，與梔子豉湯疑為傳寫之誤，改用小隔胸湯，似較對癥，特提出之以作研究。兼食滯癥傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之，(79條)中心要義：余熱食滯，郁于心腹之癥治。梔子厚樸湯方：梔子十四枚擘厚樸四兩去皮尖枳實四枚水浸炙令黃。煎服法：右三味，以水三升半，煮取一升半，去滓分服溫進一服，得吐止后服。理法綜釋：按腹?jié)M由于食滯，必?zé)┯捎跓嵊?，熱郁心煩則難臥，腹?jié)M食滯則難起，所以臥起不安，梔子解煩熱，枳樸消食積，滿而不堅，尚未結(jié)成實熱，故不用硝黃攻下。兼中氣弱傷寒醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之(80條)中心要義：大下后，原癥未解，中氣已虛之癥治。梔子干姜湯方：梔子十四枚干姜二兩煎服法：右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐止后服，(王宇泰云：丸藥所謂神丹甘遂也，或作巴豆，是否如此，仍不能肯定，總是漢時俗醫(yī)習(xí)慣用瀉下丸劑。)理法綜釋據(jù)唐容川云：身熱微煩，是原有之癥，非下后始見，故仍用梔子，至于干姜之用，是因大下后利尚未止，煩熱刁下利，癥出兩歧，故以梔子干姜寒熱并用，金鑒按癥施治，改用梔子豉湯，二說均合道理，如果在臨床上，有下利者用唐說，若不下利則以金了所說為對。方禁凡用梔子豉湯，病人舊微溏者，不可與服之，(81條)中心要義：梔子豉湯，該上述畋方而言，舊微溏，是脾胃素虛弱，梔子諸湯，苦寒傷脾胃，雖有煩熱，亦當禁用。小結(jié)汗吐下后，表邪雖解，而熱郁不清，加以水谷暴竭，胃中空虛，此時消化不良，產(chǎn)生濁氣與余熱郁于胸胃，變?yōu)樘摕詶d子豉湯主之，少氣加甘草，嘔逆加生姜，心煩腹?jié)M，改用梔子厚樸湯，若以丸藥大下，煩熱不去，而下利不過轉(zhuǎn)是兼中氣虛寒也，用梔子干姜湯，若病人舊微溏者，是中氣素虛，尤為禁用。結(jié)胸癥治1)原因：病發(fā)于陽，而反下之，熱入，因作結(jié)胸，病發(fā)于陰，而反下之，因作痞，所以成結(jié)胸者，以下之太早故也(131條)中心要義：敘述結(jié)胸及痞癥之原因，有因于誤下，而邪熱內(nèi)陷所致。理法綜釋：陽指表氣，陰指里氣，發(fā)陽發(fā)陰，俱指發(fā)熱而言，熱發(fā)于陽，在從汗解，而反下亠，邪熱由表入里，與素蘊之痰水互結(jié)，變成結(jié)胸，熱發(fā)于里，應(yīng)用清解，而反下之，邪熱內(nèi)陷，氣機不通，或與痰水蟠居胸胃，俱作痞癥。大結(jié)胸傷寒六七日，結(jié)胸實熱，脈沉而緊，心下痛，按之如石硬者大陷胸湯主之(135條)中心要義：寒熱結(jié)胸之主癥及主方。大陷胸方：大黃六兩去皮芒硝一升廿遂一錢匕煎服法：右三味，以水六升先煮大黃取二升去滓，內(nèi)芒硝煮一兩濟，內(nèi)甘遂未，溫服一升，得快利，止后服。理法綜釋：傷寒六七日，未經(jīng)誤下邪熱，結(jié)于胸中連及心下，出見心下痛之主癥，如果阻礙水液汽通，以致痰水停留，與熱互結(jié)，則按之有如石硬，緊脈者，絞結(jié)迫切之形，如果浮緊，則為表寒閉郁，今日沉緊，則為里熱搏結(jié)，顯示結(jié)胸之主脈，胸受病而胃未病，則為胸膿滿之半表半里癥，胃受病而胸不病，則為胃家實之陽明癥，惟胸胃俱病，乃成結(jié)胸，故必詳細分辨，方不差誤，大陷胸湯用硝黃化潔滌熱，生甘遂、未竣下水積，蓋邪雖固結(jié)在胸，而病勢實趨于下，胸胃之水熱雖然固結(jié)，但得快利可以下解。太陽病，重發(fā)汗，而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿，而痛不可近者，大陷胸湯主之(137條)中心要義：胸胃俱實癥治。理法綜釋：按誤汗復(fù)下，重傷津液，以致燥熱內(nèi)結(jié)，出現(xiàn)大便不下，從心下至少腹硬滿而痛，其人舌上燥渴潮熱，頻似大承氣湯癥，但潮熱是小的，可見其熱結(jié)不盛，且有口渴之感，可知痰水阻滯，津液不升，硬滿不單在少腹，而心下亦然，可知其為水熱結(jié)胸連及胃實，至于痛而手不可近者，大承氣癥尚末如此，故以大陷胸湯攻其實，使水熱相結(jié)之病，從下而解。鑒別癥傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯，但結(jié)胸?zé)o大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭汗出者，大陷胸湯主之(136條)大柴胡湯見下文中心要義：鑒別熱結(jié)與水結(jié)之癥治。理法綜釋：下柴胡癥，是風(fēng)(風(fēng)寒)火(火熱)郁結(jié)胸中，兼見胃實，故白熱結(jié)，火郁者達之，因邪熱雖結(jié)于里，而正氣欲達于表，尚有驅(qū)邪外出之機，往來寒熱是其侯也，大柴胡湯，有柴胡透熱出表，大黃蕩熱于里，為表里兩解之法，大陷胸癥是痰水瘀熱結(jié)于胸中，速及胃實，故曰水結(jié)，結(jié)者攻之，因水熱雖結(jié)于上，而病勢實趨于下，故內(nèi)有煩躁，而外無大熱，頭汗出者，水熱交蒸，內(nèi)結(jié)愈甚，故以大陷胸湯急奪其實。慢性結(jié)胸結(jié)胸者，項亦強，如素痙狀，下則和，宜大陷胸丸131條中心要義：病深勢緩之結(jié)胸癥治。大陷胸丸：大黃半斤葶藶半斤芒硝半斤杏仁半斤去皮尖(杏仁生食過量則殺人，故熬黑。制服法：右四味，搗篩二味，內(nèi)杏仁芒硝合研(如脂)為散，取如彈丸大一枚別島甘遂末一錢匕，白蜜二合水一斤煮取一升溫頓服之，一宿乃下，如不下更服，取下為致，禁如藥法。理法綜釋：熱邪痰水，久結(jié)胸中，以致筋膜絞結(jié)牽引，連及皆項亦拘急不舒，是以項背強，柯韻伯：頭不痛而項猶強，不惡寒而頭汗出，如柔痙狀是也，然結(jié)胸之因，由于熱入而邪熱盛，硬痛甚者其勢急，為大陷胸丸癥，芒硝化燥結(jié)，大黃通瘀積，甘遂透熱通經(jīng)，洩其痰水，杏仁葶藶降水結(jié)氣，使從大便而下，用蜜為丸，緩養(yǎng)胃家之津氣，使不為峻猛之藥所傷，病去而元氣復(fù)矣。禁忌結(jié)胸癥，其脈浮大者，不可下，下之則死(132條)中心要義：敘述禁下之脈癥。理法綜釋：結(jié)胸癥，邪熱內(nèi)結(jié)，脈當沉緊，今反浮大，是正氣外浮，浮于外則虛于內(nèi)，內(nèi)虛不可下，下之則孤陽外脫而死。預(yù)后：結(jié)胸癥悉具，煩躁者亦死(133條)中心要義：邪實正虛死癥。病理綜釋：結(jié)胸癥，遷延日久，無一不具，循至中氣亐殘，不能交通上下，陰不維陽，陽不固陰，陰陽離脫，精神虛散，出現(xiàn)煩躁之癥，此時攻則礙虛，樸則礙實，是以主死。小結(jié)胸癥小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之138條中心要義：痰熱結(jié)于胸部之癥治。脈象淺解：浮滑，即輕松流利。理法綜釋：按大結(jié)胸癥，病深勢重，故硬滿而痛，脈沉緊，小結(jié)胸癥，是痰熱結(jié)于心下，病淺勢輕，軟按之始痛，脈浮滑，夫沉緊者，里結(jié)已甚，宜峻攻，浮滑者，小結(jié)尚輕，宜清降，方中括姜實苦寒降熱，滑潤豁痰，佐以黃連，善劫，痰火積熱，半夏制止分泌，能消濕濁之痰，分量俱小者，以病線勢輕，小其制也。寒實結(jié)胸病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，若灌之其熱被卻不得去，彌更益煩，肉上栗起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散，若不差(瘥)者，與三物小餡胸湯，白散亦可服141條衍文刪正：未二句陷胸湯亦可服六字衍文宜刪。中心要義：敘述寒實結(jié)胸原因及其癥治。文蛤散：文蛤五兩制服法：右一味為散，以濟湯和一寸匕，服湯五合(文蛤即海蛤之有文理者，王宇泰謂即海蛤粉是也)五苓散：見前三物小白散：桔梗三分巴豆一分去皮心熬黑研如脂貝母三分制服法：右三味為散，內(nèi)巴豆更于臼杵之，以白飲和服，強人半錢匕蠃者減之，病在隔上必吐，在隔下必利，不利并進熱粥一杯，利過不止，并冷粥一杯，身熱皮栗不解，欲引衣自覆，若以水灌之，洗之，益令熱卻不得出，當汗而下汗則煩，假令汗出已，腹中痛與芍藥()兩，如上法。理法綜釋：按結(jié)胸有寒有熱，均因誤治，而未原則不同，此處特為分析，下后熱入結(jié)胸為實熱，表熱未解，外澆冷水盛內(nèi)飲寒水，邪熱不結(jié)于胸而留在表體，郁于肌膚，則肉上栗起，煩熱不安，其時意領(lǐng)飲水，反不渴者，因熱末入里，水蓄于表，津液尚通，故與文蛤散滲散表體之水熱，若不差者必因水蓄于里，熱郁在表與五苓散微汗利水，雙解表里，不言癥，是省文，然俱非結(jié)胸癥，若熱去寒留，氣機不通，久則冷結(jié)在胸，瘀塞經(jīng)絡(luò)，此時胸中硬痛，有惡寒而不煩熱渴飲者，為寒實結(jié)胸，與三物小白散，巴豆辛燥在雄烈，攻其寒積，佐以貝母桔梗，解其郁結(jié)，腹痛者加芍藥，弛緩脾絡(luò)，以滑其著，則積結(jié)解矣。小結(jié)痞利癥治水火交痞傷寒五六日，嘔而發(fā)熱，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡癥仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解，若心下滿而硬者，此為結(jié)胸也。大陷胸湯主之，但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯(149條)中心要義：鑒別風(fēng)火郁結(jié)與結(jié)胸及痞滿的癥治。半夏瀉心湯方：半夏黃芩干姜人參甘草炙各三兩黃連一兩大棗十二枚擎煎服法：右七味以水一斗，煮取六升去渣，再煎取三升溫服一升，日三服，煩大陷胸湯者，方用第二法(一方半夏一升)理法綜釋：嘔而發(fā)熱，柴胡，陷胸，瀉心三癥俱有之，太陽誤下后，往來寒熱，胸脅若滿之癥猶在者，少陽風(fēng)火郁結(jié)，與小柴胡湯，蓋雖經(jīng)誤下，癥仍不變故也，但是正氣已虛，抵抗無權(quán)邪不易解，必俟集中氣力，出見蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出，為正氣勝邪，其病乃愈，若心下滿硬而痛，是下后熱入，與水相結(jié)變?yōu)榻Y(jié)胸，以痛為主癥，轉(zhuǎn)用大陷胸湯，但荷而不痛，為水火交痞，窒塞心下，宜半夏瀉心湯，方中半夏健胃通痞姜叁甘棗，溫中除寒，生姜散水止嘔，芩連降火清熱，病變復(fù)雜，用藥亦須多方兼顧，乃能取效。傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷容下利者，生姜瀉心湯主之。中風(fēng)要義：虛寒挾食滯變水火交痞之癥治。生姜瀉心湯方：生姜四兩切甘草炙二兩人參三兩干姜一兩黃芩三兩半夏半升洗黃金一兩大棗十二枚擘煎服法：右八味以水一斗，煮取六升去滓，再煎取三升溫服一升，日三服。癥狀淺解：干噫食臭，噫飽食息也，俗作噯，噯出腐臭之谷氣，無酸水苦水的。脅下有水氣，即脅下脹滿。理法綜釋：按汗下后表寒雖解，而中氣虛冷水谷停滯，邪熱又乘虛內(nèi)陷，以致水火交結(jié)，形成心下痞硬而滿，此時水谷腐滯胃中，則干噫食臭，郁于脅下則脅下脹滿，下流腸中則雷鳴下利。與十棗湯癥大畧相同，但彼為實癥，此兼胃虛辨別關(guān)鍵，在于誤汗之后，胃氣虛而不化水谷，以干噫食臭為主癥，用生姜瀉心湯，以生姜為主消食散水，大棗參甘和補中氣，芩連半夏通水火交痞，干姜溫中止利寒熱并用，通補兼施為治上熱下寒，中虛食滯之要法又按此痞利重癥，在臨床上見有煩熱妄語，舌心黑潤，嘔惡不止甚至水藥入口即吐，用此方治之，曾獲神效。傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非熱結(jié)，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之158條中心要義：下后中氣受傷，虛寒下利，水火交痞之癥治。甘草瀉心湯方：甘草炙四兩黃岑三兩干姜三兩半夏半升大棗十二枚擘理法綜釋：按下傷胃氣，而致消化機能衰敗，水谷未及分化，