癥狀診斷課件

癥狀診斷癥狀診斷癥狀診斷常見癥狀癥狀(symptom)：病人主觀感覺到的異常或不舒適感,如：疼痛，眩暈體征(sign)：客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn)，如：粘膜出血，肝脾腫大。廣義的癥狀也包括了一部分體征，（既有主觀感覺，客觀檢查也能發(fā)現(xiàn)）如：發(fā)熱，黃疸，呼吸困難癥狀診斷疾病與癥狀的關(guān)系：疾病由癥狀構(gòu)成，相同的癥狀可出現(xiàn)在不同的疾病中。主要癥狀往往能提供疾病診斷的重要線索。癥狀診斷是從癥狀角度探討疾病現(xiàn)象與本質(zhì)的一門學(xué)科，其內(nèi)容包括癥狀的涵義、病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷意義等，是臨床診斷的基本功。癥狀診斷發(fā)熱定義:機(jī)體在致熱原的作用下,或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞“調(diào)定點(diǎn)”上移，體溫升高超出正常范圍正常體溫及其生理變化

1正常成人體溫相對(duì)恒定，不同個(gè)體略有差異，一般維持在36～37℃左右?？诒恚?6.3-37.2℃

；腋表：低0.2-0.4℃

；直腸：高0.3-0.5℃

2體溫可因機(jī)體內(nèi)外因素的影響而稍有波動(dòng)：晝夜、年齡、性別、體力活動(dòng)、精神緊張等。癥狀診斷正常體溫調(diào)節(jié)機(jī)理正常人體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，并通過神經(jīng)，體液因素使產(chǎn)熱和散熱呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。癥狀診斷下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)熱裝置（骨骼肌、肝）散熱裝置汗腺、皮膚血管深部體溫體溫溫度感受裝置+

調(diào)定點(diǎn)（控制系統(tǒng)）（受控系統(tǒng)）（受控對(duì)象）癥狀診斷體溫調(diào)定點(diǎn)有其自身規(guī)定的溫度值（如正常為37℃），調(diào)定點(diǎn)的實(shí)質(zhì)是反映了溫度敏感神經(jīng)元對(duì)溫度的感受閾值。體溫>37℃，熱敏神經(jīng)元興奮，散熱，產(chǎn)熱，體溫至37℃體溫<37℃，冷敏神經(jīng)元興奮，產(chǎn)熱

，散熱

，體溫至37℃癥狀診斷

癥狀診斷體溫

生理性病理性過熱發(fā)熱

月經(jīng)前期劇烈運(yùn)動(dòng)應(yīng)激癥狀診斷發(fā)熱的病因及機(jī)理一、病因㈠感染性發(fā)熱

最常見不論是急性、亞急性或慢性；全身性或局部性感染均可出現(xiàn)發(fā)熱；其病原體可為細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、立克次體、支原體或原蟲所致癥狀診斷㈡非感染性發(fā)熱1、無菌性壞死物質(zhì)吸收：由于組織細(xì)胞壞死，組織蛋白分解及組織壞死產(chǎn)物的吸收所致的無菌性炎癥。亦稱為吸收熱如：術(shù)后、內(nèi)出血、燒傷、心梗、肺梗、脾梗、肢體壞死、癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)。2、抗原－抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病。3、內(nèi)分泌與代謝障礙：甲狀腺功能亢進(jìn)、重度失水。癥狀診斷4、皮膚散熱減少：廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心功不全，多為低熱。5、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常(中樞性發(fā)熱)：致熱因素直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出沖動(dòng)，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱。物理性：中暑；化學(xué)性：安眠藥物中毒；機(jī)械性：腦出血、硬膜下出血、腦震蕩、顱骨骨折。高熱無汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn)。6、植物神經(jīng)功能紊亂：自主神經(jīng)功能紊亂使產(chǎn)熱>散熱，多為低熱。癥狀診斷㈢不明原因發(fā)熱其定義為發(fā)熱持續(xù)三周以上，體溫多次>38.3℃，經(jīng)過至少一周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的發(fā)熱，即臨床所稱的發(fā)熱原因待查癥狀診斷常見的功能性低熱：a.原發(fā)性低熱：自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)功能障礙或體質(zhì)異常。b.感染后低熱：系體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體溫的調(diào)節(jié)功能仍未恢復(fù)正常所致。c.夏季低熱：多見于幼兒。d.生理性低熱：如緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)。癥狀診斷二、發(fā)病機(jī)理

1，致熱原學(xué)說：體溫調(diào)定點(diǎn)上升外源性致熱原→中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)→產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱原(白細(xì)胞致熱原)→體溫調(diào)節(jié)中樞→體溫調(diào)定點(diǎn)上移→產(chǎn)熱↑散熱↓→發(fā)熱內(nèi)源性致熱源：又稱白細(xì)胞致熱原

2，體溫調(diào)節(jié)中樞受損：顱腦外傷等

3，產(chǎn)熱過多或散熱減少：癲癇持續(xù)狀態(tài)；廣泛性皮膚病癥狀診斷發(fā)熱的3個(gè)基本環(huán)節(jié)。1.信息傳遞：發(fā)熱激活物作用于產(chǎn)內(nèi)源性致熱原（EP）細(xì)胞，產(chǎn)生、釋放EP；

2.體溫調(diào)節(jié)中樞“調(diào)定點(diǎn)”上移；

3.效應(yīng)器的作用：產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。癥狀診斷體溫調(diào)節(jié)中樞“調(diào)定點(diǎn)”上移交感神經(jīng)皮膚血管收縮散熱

產(chǎn)熱

體溫升高骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)癥狀診斷發(fā)熱發(fā)病學(xué)基本環(huán)節(jié)示意圖直接OVLT下丘腦EPNa+/Ca2+

cAMPPGE“調(diào)定點(diǎn)”上移皮膚血管收縮散熱

骨骼肌寒戰(zhàn)產(chǎn)熱

體溫升高致病微生物內(nèi)毒素外毒素抗原抗體復(fù)合物類固醇致炎物發(fā)熱激活物單核細(xì)胞①②③癥狀診斷臨床表現(xiàn)一、發(fā)熱的臨床分度

低熱：37.5～38℃

中等度熱：38.1～39℃

高熱：39.1～41℃

超高熱：41℃以上癥狀診斷二、發(fā)熱的分期1、體溫上升期：(1)驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39-40℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)。小兒易伴有驚厥。(2)緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)。2、高熱持續(xù)期：在高水平上產(chǎn)熱＝散熱數(shù)小時(shí)：瘧疾；數(shù)日：流感、大葉性肺炎；數(shù)周：傷寒。3、體溫下降期：產(chǎn)熱﹤散熱分為驟降型，緩降型癥狀診斷發(fā)熱的時(shí)相及熱代謝特點(diǎn)典型的發(fā)熱過程分為3個(gè)階段。37C42C體溫正常體溫上升期高熱持續(xù)期體溫下降期調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)恢復(fù)癥狀診斷三、熱型1、稽留熱(continuedfever)：恒定的維持在39-40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)日或數(shù)周。24小時(shí)T波動(dòng)范圍不超過1℃

。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。2、馳張熱(remittendfever)：常>39℃

，波動(dòng)幅度>2℃

，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥。癥狀診斷3、間歇熱(intermittentfever)：高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，波動(dòng)幅度可達(dá)數(shù)度，間期持續(xù)1-數(shù)日，反復(fù)發(fā)作，見于瘧疾、急性腎盂腎炎。4、不規(guī)則熱(irregularfever)：發(fā)熱無一定規(guī)律，見于結(jié)核、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎等。癥狀診斷5、波狀熱：體溫逐漸升高達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)日以后又達(dá)到正常水平，數(shù)日后再度升高，如此反復(fù)多次。常見于布氏桿菌病6、回歸熱：體溫急劇上升至39℃

以上，持續(xù)數(shù)天后驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性地交替一次?？梢娪诨貧w熱、霍奇金病癥狀診斷診斷要點(diǎn)一、問診要點(diǎn)摸清發(fā)熱規(guī)律1、發(fā)熱的緩急1〕急性起病：體溫呈驟升型，可伴有寒戰(zhàn)。見于①急性傳染?。毫髂X、瘧疾等；②急性感染性疾?。捍笕~肺炎、急性腎盂腎炎等。2〕緩慢起病：體溫呈緩升型。見于傷寒、結(jié)核等。2、熱程與熱度1〕急性發(fā)熱：病程在2周以內(nèi)，體溫在39℃以上。常見于急性感染癥狀診斷2〕長期發(fā)熱：病程在2周以上，體溫在39～40℃之間。常見于：①急性化膿性感染；②血液?。虎郯┬园l(fā)熱；④結(jié)締組織病：SLE、風(fēng)濕熱等。3〕長期低熱：病程在2周以上，體溫在38℃以下。見于：①慢性感染：腔道器官及五官的感染；②肝臟疾病；③惡性腫瘤；④結(jié)締組織疾病；⑤功能性低熱：需排出器質(zhì)性病變方可診斷癥狀診斷3、熱型：許多疾病有其特殊的熱型4、伴隨癥狀：伴有某一系統(tǒng)的癥狀，多為該系統(tǒng)的疾病，有定位診斷的意義。5、傳染病接觸史：發(fā)病季節(jié)、地區(qū)6、飲食習(xí)慣：7、外傷、手術(shù)史：8、職業(yè)：癥狀診斷注意伴隨癥狀1、寒戰(zhàn)：大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血或輸血輸液反應(yīng)。2、結(jié)膜充血：麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。3、單純皰疹：多見于急性發(fā)熱性疾病。癥狀診斷4、淋巴結(jié)腫大：傳染性單核C增多癥、白血病、淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌。5、肝脾腫大：傳染性單核C增多癥、肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、白血病、淋巴瘤及黑熱病。6、出血：伴皮膚粘膜出血可見于重癥感染及某些急性傳染病；也可見于某些血液病，如急性白血病、再障。癥狀診斷7、關(guān)節(jié)腫痛：常見于敗血癥、猩紅熱、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。8、皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱等。9、昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見于流腦、斑疹傷寒、中毒性痢疾；先昏迷后發(fā)熱：腦出血、巴比妥類中毒。癥狀診斷檢查要點(diǎn)一、體格檢查：對(duì)發(fā)熱病人應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)而全面的體檢。二、實(shí)驗(yàn)室與器械檢查1、血常規(guī)：重點(diǎn)是白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類。2、尿常規(guī)：注意尿蛋白和白細(xì)胞、管型等。必要時(shí)作清潔中段尿培養(yǎng)。3、糞便常規(guī)：注意外觀、細(xì)胞和蟲卵。4、病原體檢查：5、對(duì)原因不明的發(fā)熱，特別是伴有胸部體征時(shí)，常規(guī)作X線胸片檢查。6、其他：癥狀診斷疼痛定義疼痛的類型1、皮膚痛：定位明確，具“雙重痛感”，性質(zhì)尖銳。2、內(nèi)臟痛：痛覺位于深部，慢而持久，定位不明確，無“雙重痛感”，多為鈍痛，酸痛，燒灼痛或絞痛（1）體腔壁痛：體腔的壁層受刺激（2）真性內(nèi)臟痛：內(nèi)臟本身受到刺激癥狀診斷3、牽涉痛：當(dāng)某些內(nèi)臟器官發(fā)生病變時(shí)，常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛。原因：內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段，并在后角發(fā)生聯(lián)系，故內(nèi)臟感覺沖動(dòng)可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感膽囊疾病——右上腹痛，右肩痛心絞痛——心前區(qū)或胸骨后痛，左肩及左臂內(nèi)側(cè)疼痛

癥狀診斷胸痛定義：由胸內(nèi)外器官病變所引起的胸部疼痛。胸痛的程度因個(gè)體對(duì)痛覺的閾值不同而有所不同，而與病情程度不完全一致病因與疼痛特點(diǎn)一、病因1、炎癥2、內(nèi)臟缺血3、腫瘤4、其他原因：自發(fā)性氣胸、胸主動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、過度換氣綜合征、外傷等。5、心臟官能癥癥狀診斷二、疼痛的部位與特點(diǎn)1、胸壁疾患與特點(diǎn)：胸壁的皮膚、神經(jīng)、肌肉、骨骼等處的病變均可致胸痛。其特點(diǎn)是：①疼痛部位多固定于病變處；②局部常有壓痛；③胸廓活動(dòng)時(shí)加重：如深呼吸、咳嗽、舉臂等。2、呼吸系統(tǒng)疾病與特點(diǎn)：包括肺部疾病累及胸膜，或胸膜病變時(shí)。胸痛特點(diǎn)：①局部無壓痛；②咳嗽及深呼吸時(shí)加重；③伴有咳嗽和原發(fā)疾病的癥狀和體征。3、心血管疾病與特點(diǎn)：尤以心肌缺血和梗死最常見，特點(diǎn)是：癥狀診斷①多位于胸骨后或心前區(qū)；②可向左肩部及左前臂放射；③疼痛常因情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)而誘發(fā)，并一般具有心血管疾病的體征。4、食道、縱膈疾病：食道、縱膈的炎癥、腫瘤等可引起胸痛，其特點(diǎn)是：①疼痛位于胸骨后；②常伴吞咽困難或吞咽時(shí)加重。5、膈下病變：膈下膿腫、腹腔病變（肝炎、肝癌、脾梗塞、膽石癥、膽囊炎等〕。特點(diǎn)是：①部位常在胸肋下；②常向肩部放射癥狀診斷三、診斷要點(diǎn)（一〕注意胸痛特點(diǎn)：部位、放射部位、疼痛性質(zhì)、影響因素（二〕重視伴隨癥狀：（三〕發(fā)病年齡與病史（四〕體格檢查：重點(diǎn)是胸、腹部癥狀診斷（五〕輔助檢查：1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)；有指征時(shí)查血脂、SR、酶學(xué)或血PH值。2、器械檢查：1〕心、肺、胸膜及膈下病變作X線攝片、ECG等；2〕腹部病變可作B超；3〕胸腔腫瘤、積液時(shí)可作穿刺；腫大的淋巴結(jié)可作活檢。（六〕治療性診斷：癥狀診斷胸痛性質(zhì)

帶狀皰疹——呈刀割樣或灼痛；食管炎——燒灼痛、燒心感；

肋間神經(jīng)痛——陣發(fā)性灼痛或刺痛；

心絞痛——呈絞窄性并有窒息感；心肌梗塞——疼痛劇烈并有恐懼、瀕死感；胸膜炎——呈隱痛、鈍痛、刺痛；胸夾層動(dòng)脈瘤、氣胸——突然發(fā)生胸背部難忍撕裂樣劇痛；肺栓塞——突然劇烈刺痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺；

39癥狀診斷影響疼痛因素

包括誘因、加重與緩解因素。心絞痛——?jiǎng)诶邸Ⅲw力活動(dòng)，精神緊張誘發(fā)，休息、含服硝酸甘油，可使絞痛緩解，（心肌梗死無效）；食道疾病——進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇，服用制酸劑和促動(dòng)力藥后減輕；胸膜炎、心包炎——咳嗽、深呼吸加??；40癥狀診斷胸痛的伴隨癥狀:1.咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱：氣管、支氣管、肺部疾病；2.吞咽困難或咽下痛者——提示食管疾病，如食管癌等；3.呼吸困難——提示較大范圍病變，如氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞等；4.蒼白、大汗、休克——提示心肌梗塞、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞；5.咯血——肺結(jié)核、肺栓塞、支氣管肺癌；41癥狀診斷腹痛定義:多數(shù)為腹部臟器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身疾病引起臨床分為：臨床上根據(jù)起病的急緩一般將腹痛分為急性腹痛和慢性腹痛，其中屬于外科范圍（需作外科緊急處理)的急性腹痛稱為“急腹癥”1、急性腹痛：（1）腹腔器官急性炎癥（2）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張（3）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂癥狀診斷（4）腹膜炎癥（5）腹腔內(nèi)血管阻塞（6）腹壁疾?。?）胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛（8）全身性疾病所致的腹痛2、慢性腹痛：（1）腹腔臟器慢性炎癥（2）消化道運(yùn)動(dòng)障礙（3）胃、十二指腸潰瘍（4）腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻癥狀診斷（5）臟器包膜牽張（6）中毒與代謝障礙（7）腫瘤壓迫及浸潤病因和發(fā)病機(jī)理：一、腹部疾?、甯鼓ぱ装Y：由炎性分泌物刺激所致。具有以下特點(diǎn)：①疼痛定位明確，一般位于炎癥部位；②呈持續(xù)性銳痛；③腹痛常因加壓、改變體位而加重；④病變部位有腹膜刺激征；⑤腸鳴音減弱或消失。腹痛程度取決于刺激物的質(zhì)和量。癥狀診斷㈡腹腔臟器炎癥：由于臟器包膜牽張或周圍組織炎癥而致腹痛，一般腹痛部位與臟器的體表投影相符。㈢空腔臟器梗阻或擴(kuò)張：如腸梗阻，膽道結(jié)石，泌尿道結(jié)石，發(fā)病急驟，呈陣發(fā)性絞痛㈣臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)，腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，脾破裂，異位妊娠破裂㈤化學(xué)性刺激：㈥腫瘤壓迫與侵潤：㈦腹腔內(nèi)血管梗阻：缺血性腸病，夾層腹主動(dòng)脈瘤，門靜脈血栓癥狀診斷二、中毒與代謝障礙：鉛中毒，尿毒癥

常有以下特點(diǎn)：①腹痛劇烈而無明確定位；②腹痛劇烈但與輕微的腹部體征呈明顯對(duì)比；③有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。三、變態(tài)反應(yīng)性疾病

如腹型過敏性紫癜、腹型風(fēng)濕熱等。四、胸腔疾病的牽涉痛：常伴心肺系統(tǒng)癥狀

癥狀診斷臨床上不少疾病的腹痛涉及到多種發(fā)病機(jī)制。如急性闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，伴有惡心嘔吐等癥狀，屬內(nèi)臟性疼痛；隨著疾病的發(fā)展，持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入神經(jīng)纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)；當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹部壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴有壓痛，肌緊張及反跳痛癥狀診斷診斷要點(diǎn)一、問診要點(diǎn)1、腹痛的特點(diǎn)：1〕部位：腹痛的部位常為病變部位。2〕性質(zhì)與程度：3〕起病緩急與病程長短：4〕誘發(fā)、加劇或緩解疼痛的因素：5〕牽涉痛2、發(fā)病年齡、性別、婚姻、職業(yè)3、伴隨癥狀4、既往史及發(fā)病誘因癥狀診斷二、檢查要點(diǎn)1、體格檢查：生命體征：T、P、R、BP及全面體檢，重點(diǎn)是胸、腹部。必要時(shí)直腸指檢。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：⑴血常規(guī)：區(qū)別感染與非感染性；過敏性紫癜及蛔蟲梗阻，多有血中嗜酸細(xì)胞增多。⑵尿常規(guī)：對(duì)泌尿系統(tǒng)及代謝性疾病有意義。⑶大便常規(guī)：胃腸道疾病及寄生蟲病3、器械檢查：B超、纖維內(nèi)窺鏡4、剖腹探查：診斷未明或有手術(shù)指征（穿孔、破裂、扭轉(zhuǎn)、絞窄性腸梗阻、腫瘤等〕須考慮及時(shí)剖腹探查。癥狀診斷腹痛的部位常見內(nèi)臟病變與腹痛部位胃、十二指腸疾病中上腹急性胰腺炎中上腹、左中腹小腸疾病臍部或臍周結(jié)腸疾病下腹或左下腹急性闌尾炎右下腹McBurney點(diǎn)膀胱炎、盆腔炎異位妊娠破裂下腹部腎與輸尿管腰部、腹股溝急性彌漫性腹膜炎等彌漫性或部位不變癥狀診斷腹痛的性質(zhì)程度胃、十二指腸潰瘍穿孔——中上腹劇烈刀割樣痛急性胰腺炎、急性胃炎——中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石——陣發(fā)性絞痛膽道蛔蟲癥——陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛急性彌漫性腹膜炎——持續(xù)廣泛性劇痛伴腹肌緊張胃腸張力改變或輕度炎癥——隱痛、鈍痛實(shí)質(zhì)臟器包膜牽張——脹痛癥狀診斷伴隨癥狀發(fā)熱、畏寒——急性膽囊炎、肝膿腫等；黃疸——肝膽胰疾病、急性溶血性貧血；休克、貧血——腹腔臟器破裂（如肝、脾或?qū)m外孕）休克——胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、心肌梗死嘔吐——幽門梗阻、腸梗阻；反酸、噯氣——胃炎、胃十二腸潰瘍；腹瀉——腸道炎癥、潰瘍、腫瘤等；血尿——泌尿系統(tǒng)疾?。ńY(jié)石、腫瘤）；嘔血或柏油樣便——消化性潰瘍、胃癌；便血——潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核和大腸癌；癥狀診斷三種絞痛的鑒別疼痛種類部位其他特點(diǎn)腸絞痛多位于臍周圍、下腹部常伴惡心、嘔吐、腹瀉或便秘、腸鳴音亢進(jìn)膽絞痛位于右上腹、放射至右背與右肩胛常伴黃疸、發(fā)熱、肝可觸及、Murphy氏征(+)腎絞痛位于腰部并向下放射達(dá)腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)常有尿頻、尿急、尿常規(guī)含蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等癥狀診斷嘔血與黑便定義

嘔血與黑便是上消化道出血的主要表現(xiàn)

上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。嘔血常伴有黑便，嚴(yán)重者可有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)

癥狀診斷嘔血與黑便的關(guān)系一、與出血部位和出血量有關(guān)1、幽門以上的出血常為嘔血，幽門以下則多為黑便。2、若幽門以上出血量小，可為黑便；幽門以下出血量大，也可急性嘔出。3、嘔血者必有黑便，黑便者不一定嘔血。癥狀診斷二、嘔血、黑便的性狀與出血量和持續(xù)時(shí)間的關(guān)系1、嘔血的顏色取決于出血量及在胃內(nèi)停留的時(shí)間。2、出血量不大，血液在腸中停留時(shí)間長，血中的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成硫化鐵，則成黑色且粘稠發(fā)亮，故便血稱柏油樣便；但若上消化道出血量大，刺激腸蠕動(dòng)加快，血液在腸中停留時(shí)間短，血便可呈暗紅色或鮮紅色。癥狀診斷病因和發(fā)病機(jī)理一、消化系統(tǒng)疾病1、食管疾?。菏彻芘c胃底靜脈破裂、食管炎、食管異物、食管癌、食管外傷、食管裂孔疝等。2、胃、十二指腸疾病：消化性潰瘍（最常見〕、急性胃粘膜病變、胃癌、胃粘膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎等。3、肝、膽、胰疾?。焊斡不?、急性出血性膽管炎、膽石癥、膽道腫瘤、出血壞死性胰腺炎、胰頭癌等。癥狀診斷二、血液病

白血病、血小板減少性紫癜、血友病、DIC等導(dǎo)致的止凝血功能障礙。三、急性傳染病

鉤體病、重癥肝炎、流行性出血熱等四、其他尿毒癥、腦出血等，由于出血及缺氧引起消化道粘膜糜爛出血；此外結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、血管瘤、抗凝劑治療過量等也可引起。癥狀診斷以上引起嘔血的原因中：

最常見的是消化性潰瘍；其次是食管與胃底靜脈曲張破裂，急性胃粘膜病變；再其次是胃癌。因此考慮嘔血的病因時(shí)，首先應(yīng)考慮上述幾種疾病，當(dāng)病因不明時(shí)，也應(yīng)考慮一些少見疾病;如血管畸形，血友病，原發(fā)性血小板減少性紫癜等癥狀診斷臨床表現(xiàn)一、急性失血

其表現(xiàn)與出血量有關(guān)1、出血量5～50ml，大便隱血試驗(yàn)陽性；2、出血量50ml以上，出現(xiàn)黑便；3、出血量250～300ml，可出現(xiàn)嘔血；4、出血量500～800ml，除嘔血與黑便外，出現(xiàn)失血性貧血的表現(xiàn)，皮膚厥冷、蒼白、頭暈、乏力、出汗、脈快、心悸等；5、出血量﹥1000ml，除上述癥狀外，還出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)。二、低熱三、氮質(zhì)血癥癥狀診斷診斷要點(diǎn)一、確定是否為上消化道出血1、與口、鼻、咽出血吞入消化道鑒別：主要通過詳細(xì)詢問病史和體檢鑒別。2、排出引起黑便的其他原因：口服鐵劑等3、與咯血鑒別：二、確定病因㈠注意詢問病史注意患者的年齡、發(fā)病時(shí)間、嘔血誘因（飲食、藥物等〕、嘔血方式、失血量與血色、過去嘔血史及治療經(jīng)過、既往病史等。㈡重視伴隨癥狀癥狀診斷1、伴上腹痛：

慢性反復(fù)發(fā)作，具有一定的周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍；中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯規(guī)律性，有厭食及消瘦，要警惕胃癌。2、伴肝、脾大：蜘蛛病、肝掌，腹壁靜脈怒張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，多為肝硬化門脈高壓；肝區(qū)疼痛，肝腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，化驗(yàn)甲胎蛋白(AFP)陽性，要警惕肝癌癥狀診斷3、伴黃疸：

黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，右上腹絞痛要考慮膽系疾??；黃疸、發(fā)熱，全身皮膚粘膜有出血傾向，傾向于某些傳染病如鉤端螺旋體病等。4、皮膚黏膜出血

多與血液系統(tǒng)疾病和凝血功能障礙性疾病有關(guān)。5、其他近期有服用非甾體抗炎藥物史，酗酒史，大面積燒傷，顱腦手術(shù)，腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔吐者應(yīng)考慮急性胃粘膜病變癥狀診斷6、頭暈，黑朦，口渴，冷汗提示血容量不足，上述癥狀于出血早期可隨體位變動(dòng)（如由臥位變坐位，立位時(shí)）而發(fā)生，伴有腸鳴黑便者，提示有活動(dòng)性出血。㈢輔助檢查除常規(guī)的血常規(guī)、血型檢查外，根據(jù)病情可選擇：1、纖維內(nèi)窺鏡：是急性上消化道出血判斷出血部位及原因最好的方法，并可在直視下止血和活檢。癥狀診斷2、腹部B型超聲波檢查3、胃腸鋇餐4、止、凝血功能5、肝、腎功能6、選擇性動(dòng)脈造影癥狀診斷黃疸癥狀診斷定義血清中總膽紅素濃度增高達(dá)34.2

mol/L以上(2.0mg/dl），皮膚、鞏膜、黏膜、體液及其它組織黃染，臨床出現(xiàn)黃疸。血清中總膽紅素濃度增高在17.1-34.2

mol/L（1.0-2.0mg/dl）之間，肉眼看不出黃疸，稱隱性黃疸。黃疸是癥狀，也是體征。癥狀診斷膽紅素的代謝膽紅素的來源膽紅素在血循環(huán)中的運(yùn)輸肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄膽紅素的腸肝循環(huán)癥狀診斷膽紅素的來源衰老的紅細(xì)胞—主要來源（占80-85%），每天生成膽紅素4275

mol/L旁路膽紅素（15-20%）171-513

mol/L/日骨髓幼稚紅細(xì)胞肝中含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（過氧化氫酶、過氧化物酶、細(xì)胞色素酶與肌紅蛋白）癥狀診斷膽紅素的來源血紅蛋白肝單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)脾吞食、破壞、分解骨髓血紅素+珠蛋白血紅素加氧酶膽綠素+鐵+一氧化碳膽綠素還原酶膽紅素癥狀診斷膽紅素的運(yùn)輸膽紅素+白蛋白

血循環(huán)中膽紅素-白蛋白復(fù)合物

膽紅素-白蛋白復(fù)合物：是游離膽紅素（非結(jié)合膽紅素UCB）癥狀診斷膽紅素的攝取肝竇膽紅素-白蛋白復(fù)合物

Disse間隙肝細(xì)胞攝?。ㄝd體介導(dǎo)膜轉(zhuǎn)運(yùn)）膽紅素+白蛋白肝細(xì)胞載體蛋白Y和Z

膽紅素-載體蛋白Y/Z癥狀診斷膽紅素的結(jié)合肝臟膽紅素+葡萄糖醛酸光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶膽紅素葡萄糖醛酸酯

膽紅素葡萄糖醛酸酯：是結(jié)合膽紅素CB癥狀診斷膽紅素的排泄肝臟膽紅素葡萄糖醛酸酯高爾基復(fù)合體主動(dòng)運(yùn)輸毛細(xì)膽管細(xì)膽管膽管腸道腸道細(xì)菌脫氫還原尿膽原（68-473

mol/L/日）①80-90%氧化糞便糞膽素排出癥狀診斷膽紅素的腸肝循環(huán)

尿膽原

回腸末段或結(jié)腸

10-20%重吸收肝門靜脈回到肝內(nèi)尿膽原大部分再轉(zhuǎn)變②③小部分經(jīng)體循環(huán)結(jié)合膽紅素尿膽素膽汁排入腸內(nèi)腎排出體外“膽紅素的腸肝循環(huán)”

6.8

mol/L/日癥狀診斷癥狀診斷非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素(unconjugatedbilirubin，UCB)：游離膽紅素脂溶性，不溶于水，膽汁中不存在需與血清白蛋白結(jié)合而運(yùn)輸不能從腎小球?yàn)V出，尿液中不出現(xiàn)凡登白(vandenBergh)試驗(yàn)呈間接反應(yīng)膽紅素與重氮鹽試劑反應(yīng)：加茶堿和甲醇UCB和CB完全溶解，測(cè)得的膽紅素為總膽紅素；不加茶堿和甲醇僅CB與重氮鹽試劑快速反應(yīng)，1分鐘測(cè)得CB。UCB=TB-CB癥狀診斷結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素(conjugatedbilirubin，CB)：膽紅素葡萄糖醛酸酯膽紅素

（單酯）膽紅素

（雙酯）水溶性，可從尿中排出，存在于膽汁中凡登白試驗(yàn)呈直接反應(yīng)癥狀診斷膽紅素升高原因：生成過多攝取、結(jié)合和排泄受損膽紅素從損傷的肝細(xì)胞或膽管流出判斷：非結(jié)合膽紅素還是結(jié)合膽紅素升高肝功能檢查是否有異常癥狀診斷三、黃疸的分類1、按病因分：溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性（舊稱阻塞性或梗阻性黃疸）2、按病機(jī)分：膽紅素生成過多性、膽紅素潴留及返流性3、按病變部位分：肝前性、肝性、肝后性4、按治療方法分：內(nèi)科性、外科性5、按膽紅素類型分：高未結(jié)合膽紅素性、高結(jié)合膽紅素性癥狀診斷溶血性黃疸病因:凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病先天性溶血性貧血：海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥后天性獲得性溶血性貧血：自免溶、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿引起的溶血癥狀診斷溶血性黃疸發(fā)病機(jī)制：大量紅細(xì)胞破壞，形成大量非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞的處理能力。大量紅細(xì)胞破壞，造成貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的處理能力。癥狀診斷溶血性黃疸發(fā)病機(jī)制血紅細(xì)胞

單核-巨噬血紅蛋白細(xì)胞系統(tǒng)血膽紅素-白蛋白復(fù)合（UCB）

>肝細(xì)胞的處理能力以UCB升高為主的黃疸癥狀診斷溶血性黃疸血膽紅素（UCB）肝膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB)

腸尿膽原腸道腎糞膽素尿膽素

癥狀診斷癥狀診斷臨床表現(xiàn)黃疸：輕度，呈淺檸檬色急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐及血紅蛋白尿（尿呈醬油色），嚴(yán)重的可有急性腎功能衰竭慢性溶血：脾腫大貧血：蒼白、乏力、頭昏癥狀診斷3、實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)①總膽紅素（TB〕增加，未結(jié)合膽紅素（UCB〕增加，CB/TB﹤20％②UCB

CB尿膽原糞膽原糞色變深③腸道回吸收入肝的尿膽原肝大量處理能力尿中尿膽原尿膽紅素（－）④網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，骨髓紅系增生活躍癥狀診斷二、膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）病因和分類肝內(nèi)膽汁淤積性肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、華枝睪吸蟲病肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸肝外膽汁淤積性：膽總管的狹窄、結(jié)石、腫瘤、炎癥水腫、蛔蟲等阻塞所致癥狀診斷膽汁淤積性黃疸發(fā)病機(jī)制:機(jī)械因素：膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血中膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成癥狀診斷膽汁淤積性黃疸發(fā)病機(jī)制:

紅細(xì)胞

血紅蛋白膽紅素（UCB）膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB)

癥狀診斷膽汁淤積性黃疸肝臟膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB)

細(xì)膽管

膽管

腸道

血膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB)腸道尿膽原尿膽紅素（+）

腸肝循環(huán)糞膽素尿膽素癥狀診斷癥狀診斷膽總管阻塞肝內(nèi)膽管阻塞胰頭癌癥狀診斷㈢臨床表現(xiàn)1、皮膚呈暗黃色甚至為黃綠色2、皮膚搔癢、心動(dòng)過緩、右上腹疼痛、脂痢等3、實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)①TB增加，CB增加，CB/TB﹥60％②糞中糞膽素減少或消失糞便顏色變淺或呈白陶土色③尿中尿膽原減少或消失，尿膽紅素（＋）尿色加深④血中堿性磷酸酶增高，膽固醇增高癥狀診斷三、肝細(xì)胞性黃疸病因:能引起肝細(xì)胞廣泛損害的疾?。翰《拘愿窝?、肝硬化、敗血癥、肝癌、鉤端螺旋體病癥狀診斷肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病機(jī)制:肝細(xì)胞的損傷使它對(duì)膽紅素的處理功能下降，因而血中非結(jié)合膽紅素增加未損傷的肝細(xì)胞將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，部分經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，其余經(jīng)已損害或壞死的肝細(xì)胞、膽管反流入血中；或因肝細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受阻而反流進(jìn)入血循環(huán)，致血中結(jié)合膽紅素增加癥狀診斷肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病機(jī)制：紅細(xì)胞

血紅蛋白膽紅素（UCB）肝細(xì)胞的處理能力血膽紅素（UCB）

UCB升高出現(xiàn)黃疸癥狀診斷肝細(xì)胞性黃疸血膽紅素（UCB）肝臟膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB)血

CB

尿膽原尿膽紅素（+）腸道腎糞膽素尿膽素

CB也升高出現(xiàn)黃疸癥狀診斷

癥狀診斷㈢臨床表現(xiàn)1、皮膚呈黃色或橙黃色，輕度皮膚瘙癢2、肝功能受損的表現(xiàn)：疲乏、食欲下降、肝區(qū)疼痛、腹瀉、肝腫大，嚴(yán)重者可有出血傾向，腹水，甚至昏迷等。3、實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)：①TB增高，CB和UCB均增高，CB/TB﹥30％②尿中尿膽紅素（＋），尿膽原（＋）（肝細(xì)胞對(duì)回吸收的尿膽原處理能力下降，部分尿膽原直接經(jīng)損傷的肝細(xì)胞入血）③糞色不變或變淺④轉(zhuǎn)氨酶增高癥狀診斷癥狀診斷診斷要點(diǎn)一、問診要點(diǎn)㈠病史1、年齡：2、起病情況：㈡注意黃疸的變化㈢重視伴隨癥狀二、檢查要點(diǎn)㈠體格檢查注意肝、膽、脾的大小及質(zhì)地1、肝腫大：①有壓痛、質(zhì)軟、表面光滑：肝炎、敗血癥；②質(zhì)硬、表面有結(jié)節(jié)：肝癌、肝硬化。癥狀診斷2、肝縮?。孩侔l(fā)病急、高熱、出血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：重癥肝炎；②伴有脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)：肝硬化。3、膽囊腫大：①無壓痛：胰頭癌、壺腹癌、總膽管癌、膽總管結(jié)石；②有壓痛：提示炎癥如急性膽囊、膽管炎。4、脾大：急性瘧疾為輕度腫大；血液病常有輕中度腫大。㈡輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：是黃疸類型及病變部位鑒別的重要方法。2、器械檢查：超聲波、X線、CT、十二指腸引流液檢查（ERCP）等。癥狀診斷黃疸結(jié)合膽紅素血癥非結(jié)合膽紅素血癥肝細(xì)胞性膽汁淤積性

遺傳性AST、ALT升高為主病毒性肝炎酒精性肝炎藥物性肝炎自身免疫性肝硬化等ALP、GGT升高為主Dubin-Johnson綜合癥、Rotor綜合癥

溶血性

非溶血性遺傳性獲得性

UGT其他溶血性貧血RBC膜缺陷RBC酶缺乏珠蛋白結(jié)構(gòu)異常和合成障礙等。溶血性貧血免疫、微血管病變、感染、物理化學(xué)及獲得性RBC膜缺陷基因變異Gilbert綜合癥、Crigler-Naijar綜合癥。血清酶學(xué)檢查溶血相關(guān)實(shí)驗(yàn)梗阻性（膽管擴(kuò)張）非梗阻性（無膽管擴(kuò)張）肝外梗阻結(jié)石、膽道蛔蟲、膽管炎、腫瘤、術(shù)后狹窄等肝內(nèi)梗阻肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石、肝癌、華支睪吸蟲等獲得性肝內(nèi)膽汁淤積：PBC、PSC、藥物、酒精等遺傳性肝內(nèi)膽汁淤積：進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積等黃疸診斷流程癥狀診斷詢問病史、體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能，血、尿常規(guī)，病毒學(xué)指標(biāo)、自身抗體、AFP、免疫球蛋白等根據(jù)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果判斷明確診斷溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性先天性非溶血性RBC滲透脆性試驗(yàn)、酸溶血試驗(yàn)、自身溶血試驗(yàn)、血紅蛋白電泳、紅細(xì)胞G6PD活性測(cè)定、Coomb試驗(yàn)腹部B超、CT、MRI、肝穿活檢等CEA、CA19-9、腹部B超、CT、MRI、MRCP、ERCP、超聲內(nèi)鏡、腹腔鏡、肝穿活檢等肝穿活檢膽囊造影基因檢測(cè)明確診斷不能明確診斷癥狀診斷

項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性機(jī)制生成過多攝取、結(jié)合、排泄障礙肝內(nèi)外梗阻病因溶血性貧血（先天、后天肝炎、肝硬化結(jié)石、腫瘤、毛細(xì)膽管炎黃疸程度輕度（淺檸檬色）淺-深黃色深黃色（暗黃色）伴隨癥狀寒戰(zhàn)、發(fā)熱、嘔吐、腰痛、貧血、Hb尿乏力、納差、出血傾向腹痛、搔癢、心悸、白陶土大便

三種黃疸鑒別癥狀診斷

項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性

CB正常增加明顯增加

CB/TB15%~20%＞30%~40%＞50%~60%尿膽紅素（-）（+）（++）尿膽原增加輕度增加

減少或消失

癥狀診斷項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性ALP正常增高明顯增高GGT正常增高明顯增高PT正常延長延長ALT、AST正常明顯增高可增高癥狀診斷項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性對(duì)VitK反應(yīng)無差好網(wǎng)織RBC增加正常正常血漿蛋白正常A降低G升高正常輔助檢查骨穿肝功、B超、CT、肝穿刺B超、CT、ERCP、PTC癥狀診斷三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別

溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TB

增加增加增加CB-增加明顯增加CB/TB<15-20%>30-40%>50-60%尿膽紅素-+++尿膽原增加輕度增加減少或消失肝功能正常損傷可損傷癥狀診斷伴隨癥狀伴隨癥狀對(duì)診斷有重要意義發(fā)熱上腹痛肝腫大膽囊腫大脾腫大腹水癥狀診斷伴隨癥狀伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性病毒性肝炎、鉤端螺旋體病伴上腹劇痛：膽道結(jié)石、肝膿腫、膽道蛔蟲病、原發(fā)性肝癌伴肝腫大：病毒性肝炎、急性膽道感染或阻塞、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌癥狀診斷伴隨癥狀伴膽囊腫大：膽總管有梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌伴脾腫大：病毒性肝炎、敗血征、鉤端螺旋體病、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血及淋巴瘤伴腹水：肝硬化、重癥肝炎、肝癌癥狀診斷輔助檢查B超：觀察肝膽脾胰的大小、形態(tài)，及有無占位，有無結(jié)石X線檢查：腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽道鈣化結(jié)石；膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石影、膽囊收縮功能及膽道有無擴(kuò)張ERCP（經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影）：可區(qū)分肝內(nèi)或肝外膽管阻塞部位，可直接觀察壺腹部與乳頭部有無病變及胰腺有無病變癥狀診斷問診要點(diǎn)確定有否黃疸黃疸的起病黃疸的時(shí)間與波動(dòng)情況黃疸伴隨癥狀黃疸對(duì)全身健康的影響癥狀診斷思考題試述自身免疫性溶血性貧血引起黃疸的特點(diǎn)因膽總管結(jié)石導(dǎo)致完全梗阻的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（癥狀、體征）直接和間接膽紅素的區(qū)別溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性黃疸的鑒別名詞解釋：黃疸；隱性黃疸；膽紅素的腸肝循環(huán)癥狀診斷

病案分析某男，42歲，干部，右上腹脹痛1+月，尿黃半月+，伴低熱、納差、乏力、消瘦（體重下降4kg）。查體：皮膚鞏膜黃染，蜘蛛痣，肝肋下2cm,劍下6cm，脾肋下3cm。癥狀診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查血紅素10g/L,WBC3.7×1012/L,中性粒細(xì)胞65%，TB56.3μmol/L，CB22.5μmol/L，尿膽紅素陽性，ALT123μmol/L,AST80μmol/L，ALP及GGT明顯增高，PT延長。癥狀診斷問題：是那種類型的黃疸？進(jìn)一步作那方面的檢查？癥狀診斷診斷：原發(fā)性肝癌癥狀診斷明確以下幾個(gè)問題非結(jié)合膽紅素也稱游離膽紅素，不溶于水，不能通過腎臟濾過，尿液中不出現(xiàn)游離膽紅素。結(jié)合膽紅素為水溶性，能通過腎臟濾過，也稱尿膽紅素。尿膽原→尿膽素（隨尿液排出）尿膽素→糞膽素（隨糞便排出）癥狀診斷意識(shí)障礙定義：顱腦及全身的嚴(yán)重疾病損傷了大腦皮質(zhì)及上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，出現(xiàn)各種不同程度和不同類型的覺醒狀態(tài)及意識(shí)內(nèi)容的異常，稱為意識(shí)障礙。

意識(shí)是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)體內(nèi)、外刺激的應(yīng)答力，包括覺醒狀態(tài)及意識(shí)內(nèi)容兩個(gè)方面。癥狀診斷

意識(shí)水平（覺醒狀態(tài)）：指人腦的一種生理過程，即與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)。屬皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能。

意識(shí)內(nèi)容：是指人對(duì)自身和環(huán)境的理解程度。包括記憶、思維、定向力和情感。還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力，屬大腦皮層的功能。癥狀診斷意識(shí)障礙相應(yīng)分為兩種情況一、腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)不能正常工作——不能維持正常醒覺狀態(tài)。表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷。二、大腦皮質(zhì)不能正常工作——意識(shí)內(nèi)容出現(xiàn)變化。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、精神錯(cuò)亂和譫妄等。癥狀診斷病因及發(fā)病機(jī)理一、發(fā)病機(jī)理腦缺血、缺氧、葡萄糖供應(yīng)不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動(dòng)功能減退，產(chǎn)生意識(shí)障礙。意識(shí)包括意識(shí)內(nèi)容和“開關(guān)”系統(tǒng)。意識(shí)內(nèi)容：大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)，包括記憶、思維、定向力和情感，還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識(shí)狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性。

癥狀診斷意識(shí)的“開關(guān)”系統(tǒng)：包括

1、經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）

2、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。意識(shí)的“開關(guān)”系統(tǒng)可激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，從而在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識(shí)內(nèi)容?！伴_關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，可發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙。癥狀診斷二、病因㈠感染性疾病1、顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫等，病原體直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起；2、全身感染：見于嚴(yán)重感染，毒素進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起中毒性腦病。如肺炎，中毒性菌?、娣歉腥拘约膊?、顱腦疾患：①腦血管疾?。虎陲B內(nèi)占位性病變；③顱腦外傷；④癲癇持續(xù)狀態(tài)。癥狀診斷2、代謝性疾?。耗蚨景Y、肝性腦病、低血糖等；3、心血管疾病：心律失常、阿斯綜合征重度休克等；4、內(nèi)分泌疾?。捍贵w前葉功能減退癥、甲狀腺危象等；5、理化因素：有機(jī)磷農(nóng)藥及安眠藥中毒，觸電，溺水，中暑等6、水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：酸中毒，低鈉血癥癥狀診斷意識(shí)障礙常見的意識(shí)障礙類型意識(shí)模糊嗜睡昏睡暈厥驚厥昏迷醒狀昏迷譫妄木僵癔病性抑制癲癇癥狀診斷臨床表現(xiàn)一般分三類：一、覺醒障礙1、嗜睡：病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡；各種生理反射存在。生命體征無改變2、昏睡：一種比嗜睡深而又較昏迷稍淺的意識(shí)障礙?；杷瘯r(shí)覺醒水平、意識(shí)內(nèi)容及隨意運(yùn)動(dòng)均減至最低限度。在持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡短而模糊的回答，但反應(yīng)時(shí)間持續(xù)很短，很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)。癥狀診斷3、昏迷：是意識(shí)障礙的嚴(yán)重階段，患者覺醒能力障礙和意識(shí)活動(dòng)尚失。（1.）輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反映。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在，呼吸、血壓，脈搏無改變（2.）中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。呼吸減慢或增快，脈搏血壓也可有改變，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢強(qiáng)直性伸展（3.）重度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)。深淺反射均消失。癥狀診斷

意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射對(duì)光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷(coma)

淺昏迷+

可有++無變化中昏迷重刺激可有

很少

遲鈍輕度變化深昏迷

顯著變化癥狀診斷二、伴意識(shí)內(nèi)容改變的覺醒障礙1、意識(shí)模糊：是較嗜睡更重的意識(shí)障礙。①處于無欲狀態(tài)；②答話遲鈍、簡短，回答基本合理；③可出現(xiàn)定向障礙。2、譫妄：是一種以興奮性增高為主的急性高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。①意識(shí)模糊，定向障礙最明顯；②可出現(xiàn)幻覺、錯(cuò)覺；③躁動(dòng)不安，言語雜亂無章。癥狀診斷三、意識(shí)內(nèi)容障礙醒狀昏迷1、去皮質(zhì)綜合征：①言語刺激無任何意識(shí)反應(yīng)；②生理反射存在；③常伴去皮質(zhì)強(qiáng)直，病理反射，大、小便失禁等。2、無動(dòng)性緘默癥：腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出卻無病變。病人能夠注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能夠活動(dòng)或言語，二便失禁，肌張力減低，無錐體束征。對(duì)外界刺激無反應(yīng)，強(qiáng)烈刺激不能改變其意識(shí)狀態(tài)，存在覺醒－睡眠周期。癥狀診斷3、持續(xù)性植物狀態(tài)：大面積腦損害后，僅保存間腦和腦干功能的意識(shí)障礙并持續(xù)在三個(gè)月以上者稱之為植物狀態(tài)?；颊弑４嫱暾乃哂X醒周期和心肺功能，對(duì)刺激有原始清醒，但無內(nèi)在的思想活動(dòng)。癥狀診斷診斷要點(diǎn)一、確定意識(shí)障礙的類型和程度二、確定病因㈠詳細(xì)詢問病史1、起病緩急：①起病急者，多為急性感染、心、腦血管疾病及某些意外事故；②緩慢起病逐漸發(fā)展者，多為慢性疾病如尿毒癥、肝昏迷、肺性腦病等。2、發(fā)病時(shí)的情況及過去病史：癥狀診斷3、伴隨癥狀（1）發(fā)熱：先發(fā)熱后意識(shí)障礙；先意識(shí)障礙后（2）呼吸緩慢：嗎啡、巴比妥類中毒等；(3)、瞳孔散大：顛茄類、酒精中毒、癲癇等；(4)、瞳孔縮?。簡岱取捅韧最愔卸镜?；(5)、心動(dòng)過緩：顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯等；(6)、高血壓：高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等；(7)、低血壓：休克；(8)、皮膚黏膜病變：一氧化碳中毒、出血性疾病等；(9)、腦膜刺激征：腦膜炎、珠網(wǎng)膜下腔出血等；(10)、偏癱：腦出血、腦梗塞及顱內(nèi)占位性病變等；癥狀診斷㈡注意查體1、一般檢查：除T、P、R、BP嚴(yán)密觀察外，還要注意：①呼吸的節(jié)律及呼出的氣味；②皮膚粘膜；2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：①瞳孔：②神經(jīng)系統(tǒng)的局灶體征；③腦膜刺激征。㈢輔助檢查1、常規(guī)作血常規(guī)、尿常規(guī)檢查；2、原因不明的意識(shí)障礙或顱腦疾病，常規(guī)作頭顱CT；3、有指征時(shí)可考慮：腦脊液、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?、血尿素氮、血氨檢查；排泄物與嘔吐物的毒理學(xué)分析；ECG等檢查。癥狀診斷

抽搐癥狀診斷概念抽搐：不自主地發(fā)作性成群骨骼肌收縮。驚厥：抽搐表現(xiàn)為肌群的強(qiáng)直性或陣攣性或二者兼有的收縮。抽搐大多是全身性的。發(fā)作時(shí)大多伴意識(shí)障礙。抽搐≠癲癇局部骨骼肌收縮除局灶癲癇外多不屬抽搐范疇。癥狀診斷病因顱腦疾病感染性：腦炎，腦膜炎，膿腫，寄生蟲非感染性

：外傷，腦血管疾病，腫瘤，原發(fā)性癲癇，先天性腦發(fā)育障礙等癥狀診斷先天性腦積水癥狀診斷2.全身性疾病感染性：中毒性肺炎，中毒性菌痢，狂犬病，破傷風(fēng)，小兒高熱驚厥非感染性：1）缺氧，2）中毒：內(nèi)源性（尿毒癥、肝性腦病等）；外源性（藥物、化學(xué)物等）3）代謝障礙：低血糖、低血鈣等，4）心血管疾?。喊ⅲ咕C合征，5）物理損傷：中暑、觸電，6）癔病7）其他：SLE、妊娠高血壓綜合征等癥狀診斷破傷風(fēng)癥狀診斷發(fā)病機(jī)制

原因不明，可能由大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的異常放電所致。該異常放電主要是神經(jīng)元膜電位的不穩(wěn)定引起，可由代謝、營養(yǎng)、皮質(zhì)病變等激發(fā)，并與遺傳、免疫、精神因素及微量元素等有關(guān)。根據(jù)引起肌肉異常收縮的電興奮信號(hào)的來源不同基本上可分為兩種情況：

1．大腦功能的短暫性障礙

2．非大腦功能的障礙癥狀診斷抽搐的病因判斷一、伴意識(shí)障礙性抽搐

1．大腦器質(zhì)性損害性抽搐特點(diǎn)為：①抽搐為陣攣性和(或)強(qiáng)直性；②意識(shí)障礙較重，持續(xù)時(shí)間長，且多伴有瞳孔散大、大小便失禁、面色青紫等表現(xiàn)，多數(shù)有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)；③腦脊液檢查常有異常發(fā)現(xiàn)，腦電圖、CT、MRI等檢查有助于診斷。癥狀診斷2．大腦非器質(zhì)性損害性抽搐①意識(shí)障礙可輕可重，多數(shù)為短暫性昏迷，約在數(shù)秒至數(shù)十秒內(nèi)自行恢復(fù)；②全身性疾病的表現(xiàn)往往比神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)更明顯；③無明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；④腦脊液檢查和腦電圖檢查多正常。癥狀診斷二、不伴意