運動神經(jīng)元病概述培訓(xùn)課件

42歲男性患者，因進(jìn)行性的四肢無力入院，患者自訴癥狀在8個月里逐漸加重。最初，患者表現(xiàn)為不能操作小物件如系紐扣，而現(xiàn)在甚至不能抓牢一本書，另外患者描述自己的腿部會有間歇性的痙攣抽動。

體格檢查：患者精神狀態(tài)、腦神經(jīng)、感覺系統(tǒng)、共濟(jì)運動正常。運動系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)肌束顫動，肌張力升高。雙側(cè)三角肌和雙手遠(yuǎn)端肌肉萎縮。肌力檢查患者上臂遠(yuǎn)端肌力彌漫減弱，近端肌力輕度減弱。下肢肌力檢查除屈臀和屈膝肌力減弱，其余肌肉肌力正常。頭顱和頸部的MRI正常。肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查提示彌漫性的纖顫電位、束顫電位及慢性失神經(jīng)電位。

如何定位？最可能的診斷？

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兩側(cè)錐體束與前角細(xì)胞病變；肌萎縮性側(cè)索硬化（ALS）運動神經(jīng)元病概述9/19/2024

一、概述

定義：一組選擇性地累及上運動神經(jīng)元（皮質(zhì)運動神經(jīng)元和錐體束）和下運動神經(jīng)元（腦干運動神經(jīng)核和脊髓前角運動神經(jīng)元）的慢性進(jìn)行性疾病。特征：上下運動神經(jīng)元受損癥狀和體征并存，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮與錐體束征的不同組合，感覺和括約肌功能一般不受影響流行病學(xué)：發(fā)病率約（1~2）/10萬；患病率約（4~6）/10萬

發(fā)病率逐漸增加2運動神經(jīng)元病概述9/19/20243運動神經(jīng)元病概述9/19/2024二、病因

本病病因至今尚不明確。可能與下列因素有關(guān)：

1.分子遺傳因素：家族性ALS占運動神經(jīng)元病5%~10%，SOD-1相關(guān)2.氧化應(yīng)激機(jī)制：碳酰蛋白和8-羥基-2-脫氫鳥嘌呤水平高于正常人群

3.神經(jīng)毒及轉(zhuǎn)運缺陷機(jī)制：興奮性氨基酸（谷氨酸）、植物毒素（木薯中毒）4.神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏機(jī)制5.其他金屬物質(zhì)代謝異常，鋁、鈣、硅等4運動神經(jīng)元病概述9/19/2024三、病理

運動神經(jīng)元選擇性丟失，如大腦皮質(zhì)的大椎體運動神經(jīng)元、延髓以下皮質(zhì)脊髓束在內(nèi)的神經(jīng)纖維髓鞘分解脫失、脊髓前角運動神經(jīng)元和腦干的運動神經(jīng)元減少殘留神經(jīng)元變性：中央染色體溶解、空泡、噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象，以及ALS特異的軸突腫脹、神經(jīng)微絲異常反復(fù)的失神經(jīng)和神經(jīng)再生在病變后期產(chǎn)生大小不等的失神經(jīng)肌纖維聚集，呈組群萎縮，為典型的神經(jīng)源性肌萎縮ALS病理診斷：運動皮質(zhì)大錐體細(xì)胞消失，脊髓前角和腦干的運動神經(jīng)元脫失并出現(xiàn)異常的細(xì)胞病理改變，皮質(zhì)脊髓束變性和脫髓鞘改變5運動神經(jīng)元病概述9/19/2024四、臨床表現(xiàn)及分型1、肌萎縮側(cè)索硬化癥（amyotrophiclateralsclerosis,ALS）

；2、進(jìn)行性脊肌萎縮癥(progressivespinalmuscularatrophy,PSMA)；3、進(jìn)行性延髓麻痹(progressivebulbarpalsy,PBP)；4、原發(fā)性側(cè)索硬化癥(primarylateralsclerosis,PLS)。此外還有一些少見類型：兒童延髓肌麻痹（Fozio-Lode氏?。?、進(jìn)行性脊髓延髓肌萎縮（肯尼迪?。?、灰髓炎后綜合征（PPS）關(guān)于它們之間的關(guān)系尚未完全清楚，部分患者乃系這一單元疾病不同發(fā)展階段的表現(xiàn)。通常PSMA和PBP最終進(jìn)展為ALS。6運動神經(jīng)元病概述9/19/20241.肌萎縮側(cè)索硬化ALS（混合）

最常見，累及脊髓前角和錐體束一般為中年后發(fā)病，男﹥女；起病隱匿，進(jìn)展緩慢（幾年到十余年不等）癥狀常首發(fā)于上肢遠(yuǎn)端，表現(xiàn)為手部肌無力萎縮伴肌束顫動，逐漸向前臂、上臂、肩胛發(fā)展；此時下肢呈現(xiàn)上運動神經(jīng)元癱瘓一側(cè)到另一側(cè)，基本對稱的損害逐漸出現(xiàn)延髓、腦干腦運動神經(jīng)元損害，舌肌萎縮纖顫、吞咽困難、語言含混；晚期影響呼吸肌，多因呼吸麻痹合并肺部感染死亡無感覺癥狀，對智力膀胱括約肌等無影響；7運動神經(jīng)元病概述9/19/20242.進(jìn)行性脊肌萎縮癥PSMA（下運動神經(jīng)元）

變性局限于脊髓前角細(xì)胞；90%以頸膨大損害開始故以一側(cè)或雙側(cè)手肌無力、大小魚、骨間肌、蚓狀肌萎縮，嚴(yán)重者可有“爪形手”，逐漸發(fā)展至上肢，首發(fā)于下肢者少見；有肌束顫，肌張力、反射減退；病理征陰性，感覺正常；波及延髓者存活時間短。8運動神經(jīng)元病概述9/19/2024類型發(fā)病年齡臨床表現(xiàn)脊肌萎縮癥-Ⅰ型（SMA-Ⅰ，嬰兒型脊肌萎縮，Werdnig-Hoffmann?。┨夯虺錾?個月內(nèi)全身遲緩性肌肉無力肌萎縮從骨盆帶肌和下肢近端開始，多一年內(nèi)死亡可作基因診斷脊肌萎縮癥-Ⅱ（SMA-Ⅱ）出生6個月后逐漸不能站立，不能走路，呼吸急促可活過青少年期或更長脊肌萎縮癥-Ⅲ（SMA-Ⅲ，少年近端型脊肌萎縮）青少年或兒童期常隱或顯性遺傳骨盆帶肌和下肢近端起病，類肢帶型肌營養(yǎng)不良表現(xiàn)可伴脊柱側(cè)彎、關(guān)節(jié)畸形脊肌萎縮癥-Ⅳ（SMA-Ⅳ，成年型脊肌萎縮）成年期（30-60歲）全身遲緩性肌肉無力9運動神經(jīng)元病概述9/19/20243.進(jìn)行性延髓麻痹PBP多在ALS晚期出現(xiàn)，20%患者早期出現(xiàn)延髓損害癥狀表現(xiàn)為構(gòu)音不清、嘶啞、鼻音、咳嗆、流涎、吞咽困難；檢查可見軟腭運動、咽喉肌無力、咽反射消失、舌肌萎縮、舌肌束顫似蚓蠕動；雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受累：出現(xiàn)強哭、強笑、下頜反射、掌頜反射亢進(jìn)，撅嘴反射明顯等假性球麻痹癥狀；發(fā)展迅速1-2年因呼吸肌麻痹、肺部感染死亡。10運動神經(jīng)元病概述9/19/20244.原發(fā)性側(cè)索硬化（上運動神經(jīng)元）

極少見，選擇性損害錐體束，中年男性發(fā)病較多，多緩慢進(jìn)行性；首發(fā)雙下肢對稱性上運動神經(jīng)元癱，漸向上發(fā)展，少有肌萎縮，感覺正常；可以累及皮質(zhì)延髓束變性出現(xiàn)假性球麻痹；11運動神經(jīng)元病概述9/19/2024五、輔助檢查

⑴神經(jīng)電生理檢查：運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度：——早期運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度基本正常，隨著病情的進(jìn)展，可以出現(xiàn)復(fù)合運動動作電位（CAMP）幅度下降；——只有部分患者運動傳導(dǎo)速度減慢，但不低于正常值下限的70%；——感覺神經(jīng)電位一般正常，即出現(xiàn)低運動-正常感覺型表現(xiàn)。肌電圖：——呈典型失神經(jīng)支配改變，如纖顫電位、束顫電位、運動單位數(shù)目減少等；——肌萎縮側(cè)索硬化病情發(fā)展過程中，失神經(jīng)與神經(jīng)再支配現(xiàn)象是同時存在的，出現(xiàn)肌肉失神經(jīng)再支配，小力收縮時運動單位電位時限增寬、波幅增大、多相電位增加，大力收縮呈現(xiàn)單純相電位注：胸索乳突肌肌電圖異常對該病診斷有顯著的意義，陽性率高達(dá)94%誘發(fā)電位：多正常12運動神經(jīng)元病概述9/19/2024輔助檢查⑵神經(jīng)影像學(xué)檢查：CT、MRI可見大腦皮質(zhì)不同程度萎縮。40%肌萎縮側(cè)索硬化患者頭部MRIT2加權(quán)上皮層出現(xiàn)高信號⑶肌肉活檢：早期可見散在的小范圍的萎縮性Ⅰ型和Ⅱ型肌纖維，后期可見群組萎縮現(xiàn)象⑷其他：血生化、CSF檢查無異常，肌酸磷酸激酶活性輕度升高，部分肌萎縮側(cè)索硬化患者合并甲狀腺疾病，可出現(xiàn)甲狀腺功能異常。13運動神經(jīng)元病概述9/19/2024六、診斷

根據(jù)中年以后隱襲起病，慢性進(jìn)行性病程，以肌無力、肌萎縮和肌束震顫，伴腱反射亢進(jìn)、病理征等上、下運動神經(jīng)元同時受累為主要表現(xiàn)，無感覺障礙，有典型神經(jīng)源性改變肌電圖，通?？稍\斷。診斷依據(jù)：⑴臨床、肌電圖或神經(jīng)病理學(xué)檢查有下運動神經(jīng)損害的證據(jù)；⑵臨床檢查有上運動神經(jīng)元損害的依據(jù)；⑶癥狀或體征在一個部位內(nèi)進(jìn)行性擴(kuò)展到其他部位；

同時排除以下兩點：⑴有能解釋上運動神經(jīng)元和（或）下運動神經(jīng)元損害的其他疾病的電生理依據(jù)；⑵有能解釋臨床體征和電生理特點的其他疾病的神經(jīng)影像學(xué)依據(jù)。14運動神經(jīng)元病概述9/19/2024七、鑒別診斷（ALS）

1.頸椎病性脊髓病

2.多灶性運動神經(jīng)病

3.肯尼迪病

4.脊髓灰質(zhì)炎后綜合征

5.脊肌萎縮癥

6.脊髓空洞癥15運動神經(jīng)元病概述9/19/2024161、頸椎病性脊髓病

由頸椎骨質(zhì)、椎間盤或關(guān)節(jié)退行性變造成相應(yīng)部位脊髓伴或不伴神經(jīng)根受壓一種脊髓病變，好發(fā)于中老年人。引起上肢肌萎縮，伴下肢痙攣性力弱，且無感覺障礙時，與運動神經(jīng)元病表現(xiàn)相似。鑒別點：本病無舌肌萎縮和束顫、無球麻痹、胸鎖乳突肌肌電圖正常運動神經(jīng)元病概述9/19/20242.多灶性運動神經(jīng)病中青年發(fā)病手部小肌肉無痛性不對稱性無力、萎縮，逐漸波及前臂、上臂，可有舌肌受累、腱反射可活躍、肌電圖檢查可見神經(jīng)源性損害50%~60%抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體滴度高免疫抑制劑或免疫球蛋白療效好17運動神經(jīng)元病概述9/19/20243、肯尼迪病X連鎖，中年男性緩慢進(jìn)展延髓損害和肢體肌無力、萎縮和束顫，可有構(gòu)音不全和吞咽困難雄激素不全鑒別點：無上運動神經(jīng)元損害、病程緩慢、雄激素不全18運動神經(jīng)元病概述9/19/20244、脊髓灰質(zhì)炎后綜合征

有脊髓灰質(zhì)炎病史（15年以上）5、脊肌萎縮癥6、脊髓空洞癥節(jié)段性分離性感覺障礙，伴有肌肉萎縮及括約肌功能障礙，頸部MR可明確診斷19運動神經(jīng)元病概述9/19/2024八、治療

⒈病因治療：抗興奮性氨基酸治療：利魯唑（2-氨基-6-氟甲氧基苯并噻唑，抑制谷氨酸能神經(jīng)的傳導(dǎo)適用于輕中癥患者）神經(jīng)營養(yǎng)因子治療：僅處于實驗或臨床研究階段。自由基清除劑和抗氧化治療：維生素E、N-乙酰半胱氨酸（谷胱甘肽前體）2.對癥治療：MND患者易產(chǎn)生流涎、痛性痙攣、束顫、痙攣、疼痛及吞咽和營養(yǎng)障礙，故對癥治療可改善患者的生存狀態(tài)。3.心理治療20運動神經(jīng)元病概述9/19/20244.康復(fù)治療：積極的康復(fù)治療可以提高患者的運動能力，維持關(guān)節(jié)活動度，防止廢用性肌萎縮，使患者最大限度的發(fā)揮其現(xiàn)有功能。5.終末期患者呼吸衰竭的防治：晚期患者容易出現(xiàn)呼吸衰竭，防治誤吸、防治感染、清楚分泌物、恰當(dāng)?shù)目垢腥究裳泳徍粑ソ弋?dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭時，早期可采用非侵入性機(jī)械通氣，如經(jīng)口或鼻予以通氣；晚期嚴(yán)重呼吸