講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷培訓課件

缺血性卒中不是獨立的疾病實體

而是一個臨床綜合征

缺血性卒中的診斷是尋找病因和發(fā)病機制的過程ReprintedwithpermissionfromAlbersGW,etal.Chest.2001;119:300S-320S.穿支動脈病變頸動脈狹窄，低灌注房顫瓣膜病左心室血栓心源性栓塞主動脈弓斑塊頸動脈斑塊，動脈源性栓塞顱內動脈粥樣硬化9/19/20241講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷核心問題和對應評估9/19/20242講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷核心問題和對應評估9/19/20243講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷詢問病史9/19/20244講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷詢問病史9/19/20245講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷詢問病史9/19/20246講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷觸診頸動脈橈動脈搏動強度對稱性異常搏動感9/19/20247講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷血壓測量雙側血壓9/19/20248講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷腦供血動脈聽診合適的聽診器準確的體表標志雜音的最強部位適當加壓9/19/20249講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷腦供血動脈聽診區(qū)9/19/202410講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷核心問題和對應評估9/19/202411講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷不同梗死形態(tài)意味不同的機制皮層梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）

皮層下梗死：栓塞多發(fā)皮層：栓塞（動脈源性可能性大）低灌注／栓子清除障礙梗死9/19/202412講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷急性期腦梗死9/19/202413講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷急性腦梗死9/19/202414講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷Stroke.2007;38:2470-24769/19/202415講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷主動脈弓斑塊破裂引起的栓塞Stroke.2007;38:2470-24769/19/202416講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷區(qū)分三個病例9/19/202417講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷核心問題和對應評估9/19/202418講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷頸部血管彩色超聲缺血性卒中/TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查的專家共識。中華內科雜志優(yōu)點：無創(chuàng)、廉價缺點：準確性依賴操作者水平主要探測部位診斷價值頸、椎動脈顱外段、鎖骨下動脈主要探測部位發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞初步識別易損斑塊（通過觀察纖維帽的完整性、潰瘍、回聲等）診斷價值9/19/202419講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）顱、內外動脈主要探測部位發(fā)現(xiàn)>50%的動脈狹窄或閉塞通過發(fā)現(xiàn)微栓子信號來判斷不穩(wěn)定斑塊和A-A栓塞的存在診斷價值優(yōu)點：無創(chuàng)、簡便缺點：顳窗穿透力影響數(shù)據(jù)采集缺血性卒中/TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查的專家共識。中華內科雜志9/19/202420講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷TCCD略化？9/19/202421講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷9/19/202422講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷CT血管成像（CTA）顱、內外動脈主要探測部位評估管腔狹窄程度了解斑塊性質：鈣化、潰瘍等診斷價值優(yōu)點：無創(chuàng)、立體、可任意角度旋轉觀察缺點：分辨率相對較低，顯示細小血管不及血管造影缺血性卒中/TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查的專家共識。中華內科雜志9/19/202423講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷CTA9/19/202424講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷HomburgPJetal.Stroke2011;42:1244-1250Copyright?AmericanHeartAssociationCTA所見的顱內動脈粥樣硬化性狹窄9/19/202425講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷磁共振成像（MRA）MRA可判斷血管狹窄和閉塞的部位，共有三種成像方法：時間飛躍法（TOF-MRA）應用廣泛，利用血液流入增強效應，不使用對比劑增強MRA（CE-MRA）靜脈內注射對比劑獲得血管影像主要用于頸動脈檢查高分辨MRI（HR-MRI）可評價斑塊負荷及穩(wěn)定性缺血性卒中/TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查的專家共識。中華內科雜志9/19/202426講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷數(shù)字減影血管造影（DSA）與CTA和MRA相比，DSA可以動態(tài)觀察顱內、顱外側枝循環(huán)DSA是進一步外科干預和神經(jīng)介入治療的基礎對動脈夾層和動脈瘤可獲得較好的成像效果缺血性卒中/TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查的專家共識。中華內科雜志DSA是血管狹窄診斷的金標準缺點：有創(chuàng)性檢查，限制了它作為一線診斷工具的應用9/19/202427講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷核心問題和對應評估9/19/202428講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷缺血性卒中：心源性原因二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術后、過去的四周內心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房顫、病竇綜合癥、擴張性心肌病、射血分數(shù)<35%,、心內膜炎、心腔內腫物、伴有血栓形成的PFO、在腦梗前有DVT或PE的PFO9/19/202429講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷提示心源性卒中的臨床和影像發(fā)現(xiàn)突然發(fā)作的卒中癥狀，尤其是無TIA病史、嚴重首次卒中的房顫患者。年長嚴重卒中（NIHSSS≥10；年齡≥70歲)。既往不同動脈分布區(qū)栓塞空間多發(fā)(前后循環(huán)同時梗死，雙側梗死)時間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）

其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Oslersplits;Bluetoe-syndrome)梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋動脈區(qū)梗死MCA高密度影（無同側頸內動脈嚴重狹窄）閉塞大血管快速再通（反復神經(jīng)超聲評價）EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461–4769/19/202430講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷卒中合并房顫的篩查評分(STAF)STAF評分得分年齡（歲）>62≤6220基礎NIHSS≥8<810左房擴大

是

否20血管原因

是

否03總分0－8ROC曲線9/19/202431講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷LADS(leftatrialdiameter,age,diagnosisofstrokeorTIA,andsmokingstatus)

評分系統(tǒng)

變量分值左心房內徑(mm)<3535-4445+012年齡（歲）<6060-7980+012診斷TIA卒中01既往幾年吸煙是否01JournaloftheNeurologicalSciences301(2011)27–309/19/202432講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷心臟檢查心臟節(jié)律檢查心臟結構檢查9/19/202433講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷心臟結構檢查9/19/202434講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷房顫時的左心房血栓ManningWJ.NEnglJMed.1993;328:750-755.A左心房B左心房附壁血栓9/19/202435講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷9/19/202436講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷卵圓孔未閉9/19/202437講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷心臟節(jié)律記錄9/19/202438講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷檢測到陣發(fā)性房顫的危險因素年長患者隱源性卒中／TIA證實有血管病血管危險因素（高CHADS2或CHADS2-VASC評分）較嚴重的卒中心電圖或Holter上頻繁房早綜合群(PACs)TTE左房擴大TTE上左房功能失常多血管流域或者單發(fā)皮層皮層下DWI損害9/19/202439講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷長程心電監(jiān)測技術裝置部位時程最低閾值缺點Holter皮膚表面1－2天數(shù)秒短程外循環(huán)記錄（externallooprecorder)皮膚表面≤30天數(shù)秒需要患者運動動態(tài)遠程記錄（ambulatorytelemetery)皮膚表面≤30天數(shù)秒患者依從性皮膚刺激費用植入循環(huán)記錄（implantablelooprecorder)皮下≤3年2分侵入性不能測到2分內的AF花費雙腔起搏器或除顫儀(dual-chamberpacemakeranddefibrillator)心內多年數(shù)秒只適用于危及生命的心律失常9/19/202440講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713右心房所見PFO9/19/202441講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷RoPE評分特征得分無高血壓史1無糖尿病史1無既往卒中或TIA病史1不吸煙1影像皮層梗死1年齡18－29530－39440－49350－59260－691≥700RoPE=RiskofParadoxicalEmbolismNeurology2013;81:619–6259/19/202442講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷Kaplan-Meierplotofrecurrentstroke-freesurvival

byRiskofParadoxicalEmbolism(RoPE)stratumNeurology?2014;83:221–2269/19/202443講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷診斷PFO的TCD發(fā)泡試驗courtesyDr.MerrillSpencer9/19/202444講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷發(fā)泡試驗原理微泡右向左分流進入腦循環(huán)TCD測定到CourtesyofMarkMoehringSpencerTechnolgy9/19/202445講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷PositiveTCDBuubletest9/19/202446講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷血栓穿行9/19/202447講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713血管造影所見PFO9/19/202448講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713TEE發(fā)現(xiàn)PFO和房間隔瘤9/19/202449講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷PFO診斷方法的比較9/19/202450講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷核心問題和對應評估9/19/202451講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷中國缺血性卒中分型(CISS)9/19/202452講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷中國缺血性卒中亞型CISS分型（Chineseischemicstrokesubclassification）﹡大動脈粥樣硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支動脈疾?。≒AD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主動脈弓顱內/顱外動脈穿支動脈閉塞動脈-動脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合機制﹡SGao,YJWang,ADXu,etal.Chineseischemicstrokesubclassification[J].FrontiersinNeurology,2011,2(6):1-59/19/202453講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷發(fā)病機制9/19/202454講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷儲備和代償作用斑塊穩(wěn)定無癥狀腦動脈病變無癥狀腦動脈病變9/19/202455講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷顱內外大動脈粥樣硬化9/19/202456講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷顱內外大動脈粥樣硬化9/19/202457講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動脈FrontiersinNeurology2011;2:1-5因基底動脈粥樣硬化性斑塊形成，阻塞了腦干穿支動脈，造成腦干穿支動脈分布區(qū)的急性孤立梗死灶9/19/202458講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷LeeDKetal.Stroke2005;36:2583-2588Copyright?AmericanHeartAssociation載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動脈9/19/202459講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷動脈-動脈栓塞FrontiersinNeurology2011;2:1-5右側頸內動脈閉塞，右側大腦中動脈分布區(qū)流域性梗死灶形成，頸部血管超聲檢查提示同側頸動脈存在易損斑塊，考慮此梗死灶為動脈-動脈栓塞所致（已排除心源性卒中的危險因素）9/19/202460講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷低灌注/栓子清除下降FrontiersinNeurology2011;2:1-5左側大腦中動脈M1段嚴重狹窄，造成左側大腦中動脈分布區(qū)低灌注，左側內分水嶺區(qū)域形成梗死灶。9/19/202461講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診