VTE-物理預(yù)防和護理管理

VTE的物理預(yù)防和護理管理ICU牛連香2021/3/29星期一1

可怕的VTE波蘭著名前奧運會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡2009年2-18死于肺栓塞(PE)網(wǎng)壇黑天鵝美國網(wǎng)球名將小威廉姆斯2011年3月因PTE導(dǎo)致職業(yè)生涯提前結(jié)束2021/3/29星期一2

靜脈血栓栓塞癥(VTE)原因：人體靜脈血流與動脈血流不同，靜脈內(nèi)壓力較小，血流相對緩慢靜脈的回流主要靠肢體肌肉收縮運動的擠壓，呼吸時胸腔的負壓和心跳的舒張功能偏癱、臥床制動使得肌肉“泵”的作用減少或缺失，導(dǎo)致靜脈血流滯慢——如果加上任何其他危險因素，靜脈血栓極易形成。2021/3/29星期一3

DVT發(fā)生部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈2021/3/29星期一42021/3/29星期一5

下肢DVT的分類周圍型：也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成中央型：也稱髂股靜脈血栓形成混合型：即全下肢靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成2021/3/29星期一6

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肺栓塞（PE）肺栓塞——靜脈血栓形成的常見合并癥70%-95%是由于下肢或骨盆的深靜脈血栓（DVT）脫落后隨血循環(huán)進入肺動脈及其分支所導(dǎo)致2021/3/29星期一8靜脈血栓治療不及時、不到位，約50%人會發(fā)生肺栓塞肺栓塞的臨床癥狀多種多樣，但缺乏特異性，癥狀的嚴重程度差別很大，可以從無癥狀到血液動力學(xué)不穩(wěn)定，5%-10%會發(fā)生致死肺栓塞。2021/3/29星期一9

手術(shù)、創(chuàng)傷與VTE手術(shù)是發(fā)生VTE高危因素術(shù)前禁食水術(shù)后創(chuàng)傷修復(fù)凝血系統(tǒng)廣泛激活術(shù)后應(yīng)用止血藥物腫瘤細胞釋放促凝物質(zhì)長時間麻醉及術(shù)后制動術(shù)后局部組織水腫術(shù)中損傷血管2021/3/29星期一10

制動與VTE急性偏癱性卒中患者沒有肝素預(yù)防情況下DVT發(fā)生率23%-75%，兩周內(nèi)PE發(fā)生率為0.8%。危重患者本身存在危險因素：手術(shù)、創(chuàng)傷、制動、肌松劑、鎮(zhèn)靜劑、嚴重感染、心衰、呼吸衰竭、中心靜脈只管（CVC).研究發(fā)現(xiàn)：飛行距離1000公里的血栓發(fā)生率是飛行距離2500公里50倍，電腦前久坐也是VTE高發(fā)的危險因素。2021/3/29星期一11VTE-DVT-PTE一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism,VTE)深靜脈血栓（Deepvenousthrombosis,DVT)肺栓塞栓塞癥(Pulmonarythromboembolism,PTE)——DVT與PTE是VTE在不同階段、不同部位的表現(xiàn)。2021/3/29星期一12

VTE的臨床表現(xiàn)慢性靜脈血流不足靜脈潰瘍肺栓塞深靜脈血栓2021/3/29星期一13

PE總讓我們猝不及防70%的致死性PE死后才被發(fā)現(xiàn)5%-10%PE會發(fā)生猝死大約80%患者臨床上是無癥狀的2021/3/29星期一14靜脈血栓栓塞癥的NICE*指南評估VIE和出血風(fēng)險具有VITE危險因子的患者內(nèi)科患者外科患者和創(chuàng)傷患者如果明顯制動時間如果麻醉+手術(shù)時間＞90min或者≥3d或者如果手術(shù)部位包括骨盆或者下肢并且麻醉+手術(shù)時間＞

60min或者如果預(yù)計走動小于正常狀態(tài)，并且具有VTE危險因素因炎癥或者腹內(nèi)疾患急性手術(shù)入院患者如果預(yù)計運動小于正常狀態(tài)或者具有VTE危險因子VTE危險因子活性腫瘤或者腫瘤治療使用激素避孕年齡＞60歲靜脈曲張伴有靜脈炎重癥監(jiān)護入院如：心臟疾病代謝疾病、內(nèi)分泌或者呼吸疾病一個或多個嚴重內(nèi)科的疾病脫水已形成血栓肥胖（BMI＞30kg）個人或直系親屬具有VTE病史使用激素替代治療2021/3/29星期一15

靜脈血栓栓塞癥的NICE*指南具有高出血風(fēng)險患者具有以下風(fēng)險所有患者活動性出血獲得性出血異常（如急性肝病）同時使用抗凝劑增加出血風(fēng)險（例如Warfarinwithinr>2.0)腰椎穿刺/硬膜外和脊髓麻醉后4h或者前12h急性中風(fēng)血小板減少癥（血小板<75*10單純收縮性高血壓（》230/120mmhg)未治愈的遺傳性出血異常（血友?。?021/3/29星期一16

VTE預(yù)防方法基本預(yù)防：——早期下床、抬高肢體、術(shù)后術(shù)中補液多飲水，改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂。物理預(yù)防：方便，安全，無副作用，推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用?！愕嘴o脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪藥物預(yù)防：有出血副作用——普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑2021/3/29星期一17物理預(yù)防原理:利用其機械原理促使下肢靜脈回流加速、減少血液瘀滯、增加纖維蛋白溶解，降低高危人群的發(fā)生下肢靜脈栓塞（DVT）的發(fā)生

最佳血流動力學(xué)血流峰值速度血液單向流動血液移動總量血流速度穩(wěn)定性血液清除（靜脈瓣膜后）2021/3/29星期一18

VTE物理預(yù)防優(yōu)勢物理方法有效時段藥物空窗期

減少出血的并發(fā)癥

可以盡早進入預(yù)防流程，彌補藥物預(yù)防造成的空窗期（時間差）

解決Virchow三聯(lián)征的三個因素：凝血功能改變、保護血管壁、防止血液淤滯。2021/3/29星期一19物理預(yù)防的適應(yīng)人群有高出血風(fēng)險的患者高出血風(fēng)險的髖部周圍骨折的患者骨科大手術(shù)（術(shù)中、術(shù)后是抗凝藥物預(yù)防的空窗期）2021/3/29星期一20物理預(yù)防方法梯度壓力襪（GCS)動靜脈脈沖系統(tǒng)(IPPS:足底靜脈泵）間歇充氣加壓裝置(IPC)2021/3/29星期一21梯度壓力數(shù)值理想的壓力梯度模式股靜脈血液流速增加到最大！2021/3/29星期一22

?GCS?

IPPS?IPPS

物理預(yù)防對“Virchow三聯(lián)征”各因素的作用

?IPC?GCS?IPC

血流淤滯血管壁損傷凝血功能異常2021/3/29星期一23兩種物理預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用■中風(fēng)患者背景作者Lacut.al雜志NEUROLOGY材料和方法患者群體151位中風(fēng)患者診斷測試方法：壓力超聲對照組：KendallT.ED抗血栓壓力帶治療組：KendallT.ED腿長形抗血栓壓力帶

KendallSCD大腿長壓力系統(tǒng)結(jié)果：對照組：DVT發(fā)生率15.9%。近端DVT發(fā)生率4.3%治療組：DVT發(fā)生率4.7%。近端DVT發(fā)生率2.3%

在中風(fēng)患者使用間歇充氣壓力裝置聯(lián)合梯度壓力帶，相對單獨使用梯度壓力帶，在第十天降低無癥狀DVT風(fēng)險71%，在使用間歇壓力裝置聯(lián)合壓力梯度帶足的病人中沒有發(fā)現(xiàn)近端DVT2021/3/29星期一24

梯度壓力襪

（Gradientcompressionstocking,GCS）梯度壓力襪又稱抗血栓襪（TED）。它可以包裹下肢，并形成梯度壓力，促進血液循環(huán)，從而達到抗血栓的作用。梯度壓力襪簡單、便宜，是最受歡迎的物理抗血栓法。2021/3/29星期一25

GCS作用機制包裹下肢形成壓力，減少靜脈的橫截面積，從而增加血流速度，消除靜脈瘀滯。踝關(guān)節(jié)周圍壓力高于近端壓力，形成梯度壓力，進一步促進血流速度。臨床驗證有效的壓力模式：腳踝18mmHg、小腿14mmHg，膝部8mmHg，大腿中部10mmHg，大腿上部8mmHg。這種壓力模式確保血流速度提高138%，并能預(yù)防靜脈腫脹，增加小腿肌肉泵的作用，促進靜脈瓣膜功能，減少靜脈瘀滯調(diào)節(jié)一些凝血因子的水平。2021/3/29星期一26

GCS作用力2021/3/29星期一27

抗血栓彈力襪組合常規(guī)護理組術(shù)后發(fā)生

DVT情況比較組別例數(shù)發(fā)生DVTx2值P值

抗血栓彈力襪組322

6.570.01常規(guī)護理組3210結(jié)果64例患者通過術(shù)后預(yù)防治療，分別對兩組患者的治療效果進行比較，p<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1.結(jié)果小時抗血栓彈力襪對預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后深靜脈血栓形成優(yōu)于常規(guī)護理方法（p<0.01).

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GCS的選擇?

根據(jù)腿大小去選擇各個型號?分別有足到小腿型的?有足到大腿型的?在抗血栓方面無明顯差異,半長價格便宜，穿著更舒適，而且半長不會形成“止血帶”效應(yīng)2021/3/29星期一29GCS的選擇?根據(jù)壓力的大小，有高、中、低壓三種低壓（18mmHg),用于保健預(yù)防及手術(shù)后不能活動者中壓（20-30mmHg），用于淺靜脈曲張、血栓的治療及預(yù)防，下肢腫脹；高壓（30-40mmHg），用于靜脈炎的治療2021/3/29星期一30

GCS的應(yīng)用尺寸：選擇適宜尺寸的外。核實開始使用：推薦至少在術(shù)前兩小時開始穿上，然后持續(xù)經(jīng)過術(shù)中、術(shù)后，知道患者完全能行走在使用GCS期間，皮膚護理是重要的工作。2021/3/29星期一31

GCS的應(yīng)用?確定適合的號型：

（彈力襪分為小號S、中號M、大號L、加大號XL）用軟尺量出穿者腿部的三個主要尺寸（厘米)；腳踝（腳脖子最細處）周長、小腿肚最大周長及大腿最大周長，以確定合適的號碼。周長/號型SMLXLXXL腳踝16.5-20.520.5-24.524.5-2828-3232-35.5小腿26.5-3729-39.532-4334.5-44.537-49.5大腿39-5511.5-6149.5-6656-7166-812021/3/29星期一32

GCS的穿著方法一手伸進襪筒，捏住襪跟的部位，另一手把襪筒翻至襪跟；把絕大部分襪筒反過來、展順，以便腳能輕松地伸進襪頭；兩手拇指與拇指在襪內(nèi)側(cè)，四指抓住襪身，把腳伸進襪內(nèi)，兩手拇指向外掌緊襪子，四指與拇指協(xié)調(diào)把襪子拉向踝部；并把襪跟置于正確的位置，保證腳尖露出，以便血運情況。把襪子腿部循序往回翻并向上拉，穿好后，將襪子貼身佛平；經(jīng)常檢查患者使用情況，觀察下肢血運，防襪跟卷在一個部位，做成局部壓力突然增大而影響血液循環(huán)。2021/3/29星期一33

彈力襪使用時間1.對小腿深靜脈或淺靜脈血栓靜脈炎，一般不需用單如果需用，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周；2.對腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過6周；3.對髂股靜脈血栓形成，先使用3個月，以后間斷取除，一般不超過6個月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應(yīng)用。4.病人在早期，禁忌久坐及久站。對重型髂股靜脈血栓形成病人，適當限制站立及坐位，并抬高患肢3個月，這樣可促使下肢建立側(cè)支靜脈以減輕下肢水腫。2021/3/29星期一34

GCS的相關(guān)并發(fā)癥、禁忌癥并發(fā)癥：皮膚刺激癥狀下肢水腫對于感覺有障礙的患肢還可能造成潰瘍型號不適合、穿著不適合的形態(tài)可能在近端形成“止血帶效應(yīng)”，阻斷動靜脈回流，促進血栓形成。禁忌癥：下肢皮膚，嚴重的外周動脈病和糖尿病性外周性神經(jīng)病。2021/3/29星期一35

足底動靜脈脈沖系統(tǒng)

（intermittentpneumaticplantarstimulation,IPPS)

動靜脈脈沖系統(tǒng)通過模擬人類自然行走時足底形成的瞬間脈沖壓力，從而促進下肢的靜脈回流，IPPS除了預(yù)防靜脈血栓栓塞癥，還可以消除水腫，減輕手術(shù)帶來的疼痛。2021/3/29星期一36

足底動靜脈脈沖系統(tǒng)（IPPS）A-V脈沖系統(tǒng)6000型臨床證實，有效預(yù)防DVT.快速減輕肢體水腫。硬底足套（lmpad)舒適，有效，在全世界已經(jīng)有超過200萬的病人接受過它的治療。手墊（lmpadHandCover快速減輕肢體水腫。2021/3/29星期一37

間歇充氣加壓裝

（

intermittentpneumaticomprssion,IPC)IPC是循環(huán)充氣和放氣裝置。該裝置可從踝關(guān)節(jié)充氣和放氣開始，依次充氣至下肢近端（遠端氣囊先充氣形成較大的壓力，近端氣囊后充氣形成較小的壓力。2021/3/29星期一38

IPC不適用的情況充血心力衰竭肺水腫下肢水腫已產(chǎn)生下肢深靜脈血栓癥下肢局部皮膚異常下肢缺血性血管病下肢嚴重畸形2021/3/29星期一39

IPC可能出現(xiàn)的并發(fā)癥擠壓下肢為栓塞的誘發(fā)因素壓迫神經(jīng)血管誘發(fā)骨筋膜室綜合征病人的抱怨不配合2021/3/29星期一40

IPC、IPPS優(yōu)點小腿或大腿部位充氣加壓產(chǎn)生40mmHG的壓力時股靜脈可產(chǎn)生35-60cm/s的血流速度腘靜脈可產(chǎn)生55cm/s的血流速度↗↘在足部產(chǎn)生130mmHG的壓力時股靜脈可產(chǎn)生30-55cm/s的血流速度股靜脈最少可產(chǎn)生20-40cm/s的血流速度↗↘2021/3/29星期一41

物理預(yù)防的有效性

肺栓塞的發(fā)生率

皮下注射肝素（SCH）4%間歇充氣加壓裝置（IPC）&1.5%皮下注射肝素（SCH）總體風(fēng)險率下降（△）62%

表1P<0.001Romas

et

al.在連續(xù)跟蹤2251位心臟外科病人長達10年的研究證明，聯(lián)合使用充氣壓力裝置和皮下注射肝素，可以降低心臟外科手術(shù)后肺栓塞形成的風(fēng)險達62%（見表1）p<0.0012021/3/29星