慢性病防制與管理

慢性非傳染性疾病的概念

是指以生活方式、環(huán)境因素為主引起的腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患等為代表的一組疾病。

是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重耗費社會資源，危害人類健康的疾病，也是可預(yù)防、可控制的疾病。慢性非傳染性疾病的概念WHO將疾病分為三組第一組：傳染病營養(yǎng)不良性疾病孕產(chǎn)期疾病第二組：慢性非傳染性疾病第三組：各種傷害慢性病的決定因素生活方式遺傳影響因素社會環(huán)境社會環(huán)境決定生活方式生活方式?jīng)Q定基因表達“基因給槍上膛的子彈，是生活方式扣動了扳機”慢性非傳染性疾病的特點1、發(fā)病隱匿、潛伏期長，一旦發(fā)病，不能自愈或很難治愈。病程長、預(yù)后差、死亡率高、致殘率高2、慢病一般為常見病、多發(fā)?。痪哂卸喾N因素共同治?。ǘ嘁蛞还灰环N危險因素引起多種疾?。ㄒ灰蚨喙嗷リP(guān)聯(lián)、一體多病等特點。3、這類疾病一般無傳染性，但是某些慢性非傳染病疾病的發(fā)生可能與傳染病因子有關(guān)或由慢性傳染性疾病演變而來。例如肝癌可以從慢性活動性乙型病毒性肝炎轉(zhuǎn)化而至慢性病威脅著人類健康

預(yù)防慢性病，一項至關(guān)重要的投資第三次全國死因回顧調(diào)查2石油和天然氣價格高漲5財政危機6資產(chǎn)價格泡沫7來自全球化的財政緊縮

全球性的流行性疾病31全球性的慢性病

慢病與經(jīng)濟發(fā)展2009年7月，達沃斯世界經(jīng)濟論壇《2009年全球風(fēng)險報告》顯示，在影響全球經(jīng)濟的眾多影響因素中，因慢性病造成的疾病風(fēng)險和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)高達1萬億美元，甚至高于全球金融危機所造成的影響。2024/9/1988資料來源：2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒罹患常見慢性病住一次院，一般要花掉城鎮(zhèn)居民人均年收入的一半以上罹患常見慢性病住一次院，至少要花掉農(nóng)村居民人均年收入的1.5倍

成人高血壓患者中勞動力人口的比例沉重的負(fù)擔(dān)-影響勞動力人口高血壓2300萬5000萬1.1億1.8億糖尿病發(fā)病率最高的前5個國家

Source:“GlobalBurdenofDiabetes”.DiabetesCare:V21:No919982002年全國糖尿病人數(shù)2000萬，糖耐量遞減人群2000萬。據(jù)估計，2007年糖尿病患病人數(shù)約為3980萬，2025年將達到5930萬。糖尿病癌癥我國城鄉(xiāng)居民癌癥死亡率屬于世界較高水平，每年癌癥發(fā)病人數(shù)約260萬，死亡180萬，過去30年我國癌癥死亡率增加了80%。超重肥胖2億超重和6000萬肥胖人群血脂異常

如何應(yīng)對挑戰(zhàn)？

——慢病防治的策略我國慢病防治策略調(diào)整

（即六個轉(zhuǎn)變）①、從專家行為向政府行為轉(zhuǎn)變②、從以科研臨床治療為主向以預(yù)防為主轉(zhuǎn)變③、從高層向基層轉(zhuǎn)變④、從以城市為主向城鄉(xiāng)并舉轉(zhuǎn)變⑤、從專業(yè)行動向群眾運動轉(zhuǎn)變⑥、從衛(wèi)生部門向全社會

慢性病防控策略1.2.3策略慢性病防控基本手段3.3.3步驟慢性病防控工作重點4.4.4重點慢性病防控策略：

1.2.3策略一升：提升居民健康生活方式。二早：早發(fā)現(xiàn)、早治療。三降：降低發(fā)病、病殘和病死。慢性病防控基本手段：3.3.3步驟面向三個人群關(guān)注三個環(huán)節(jié)運用三種手段一般人群高危人群患病人群規(guī)范化管理早診早治控制危險因素健康促進健康管理疾病管理慢性病防控工作重點：4.4.4重心四種主要慢性病：心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾患；四種主要生物危險因素：血壓升高、血糖升高、膽固醇升高和超重/肥胖四種主要行為危險因素：煙草使用、不健康飲食、缺少體力活動和過量飲酒。2009年高血壓和糖尿病患者的管理作為促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要措施納入深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的3年實施方案高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

明確工作目標(biāo)

明確各類機構(gòu)職責(zé)和具體任務(wù)以社區(qū)為基礎(chǔ)，“三個人群”、“三個環(huán)節(jié)”、“三種手段”相結(jié)合臨床藥物治療

病人自我管理高危人群干預(yù)深入社區(qū)人群健康教育

慢病防治工作怎么做？社區(qū)的概念和類型社區(qū)的概念：社區(qū)是由一定數(shù)量、具有共同意愿、相同習(xí)俗和規(guī)范的社會群體結(jié)合而成的生活共同體。社區(qū)具有相對獨立的社會管理體系和服務(wù)設(shè)施，是相對獨立的地域性社會。社區(qū)的類型：按經(jīng)濟、人口、生活方式可分：城市社區(qū)、農(nóng)村社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)。按干預(yù)場所分為：居民社區(qū)、學(xué)校、工作單位、醫(yī)院、特殊場所。在社區(qū)綜合防治中

基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的職責(zé)與任務(wù)1.制訂轄區(qū)慢性病患者篩查和管理計劃，積極發(fā)現(xiàn)慢性病患者，建立健康檔案，按照《中國高血壓防治指南(2010年基層版)》、《中國糖尿病防治指南》、《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2011版》、《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范2011版》要求，實施規(guī)范化管理，提高高血壓和糖尿病等慢性病患者的知曉、治療和控制水平。2.開展轄區(qū)健康教育與健康促進活動，提高慢性病患者健康生活力。式行為能力和自我管彈的知識和技能。在社區(qū)綜合防治中

基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的職責(zé)與任務(wù)3.為高血壓、糖尿病等慢性病的早期發(fā)現(xiàn)提供血樂、體重、血脂、血糖等指標(biāo)臨測的有利環(huán)境和條件。4.促進“病友俱樂部”等活動小組的建立，為患者康復(fù)提供交流和共同參與的平臺，并派出專門人員定期進行指導(dǎo)。5.充分利用門診、家庭訪視等機會對慢性病患者進行個體化危險評估和生活方式指導(dǎo)。6.按要求收集、管理和上報慢性病患者發(fā)現(xiàn)和隨訪管理信息。7.做好轄區(qū)居民慢性病及其所致并發(fā)癥和殘疾的康復(fù)工作。8.對有關(guān)工作進行自我評估：基層衛(wèi)生服務(wù)的主要工作內(nèi)容1、主動檢索病人和高危人群

2、記載病情

3、綜合干預(yù)

4、信息的收集和上報基層衛(wèi)生服務(wù)的主要工作內(nèi)容1、主動檢索病人和高危人群建立健康檔案，這是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的首項工作任務(wù)。有兩種方法以，一是通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項獲取社區(qū)內(nèi)大部分家庭健康檔案信息；二是通過日常門診進行補充調(diào)查獲取有關(guān)健康檔案較完整的信息。周期性健康體檢：以65歲以上社區(qū)人群為主，一般一年一次。高血壓首診測血壓制度。35歲以上的首診病人或6個月以上未測血壓的復(fù)診病人要求測血壓，并記錄在門診日志。疾病的專項檢查：對象為35歲以上人群，病種以高血壓、糖尿病為主，可根據(jù)各社區(qū)的條件和實際情況進行。基層衛(wèi)生服務(wù)的主要工作內(nèi)容2、記載病情開展社區(qū)居民健康調(diào)查或就診人群的常規(guī)登記，進行社區(qū)診斷，建立居民健康檔案。登記：建立高血壓、糖尿病病人一覽表等報告：對新發(fā)的病例按規(guī)定時間上報有關(guān)部門基層衛(wèi)生服務(wù)的主要工作內(nèi)容3、綜合干預(yù)

人群健康行為指導(dǎo)：針對最關(guān)心的問題開展健康教育活動；印發(fā)科譜資料入戶；針對不同人群進行專題講座和定期隨訪；有隨訪率、有效率等評價人群健康指導(dǎo)效果。個人健康行為的指導(dǎo)：面對面的健康指導(dǎo)；開健康處方，包括藥物和非的處方；設(shè)定隨訪時間主動隨訪4、慢病信息的收集和上報做好死因監(jiān)測和綜合疾病監(jiān)測工作，做好腫瘤登記報告工作。按照規(guī)定向上級疾控機構(gòu)上報本社區(qū)慢病基本情況及防治工作。基層衛(wèi)生服務(wù)的主要工作內(nèi)容

明確社區(qū)慢性病

防治的地位與作用

慢性病的防治的提供者轉(zhuǎn)診引導(dǎo)者醫(yī)療費用控制的守門人健康檔案的保管人扮演好多角色慢性病防治的實施者慢性病防治的管理者慢性病防治管理的指揮者慢性病防治管理的宣傳者社區(qū)職能與政策2024/9/193434慢性病干預(yù)的流程

冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤慢性阻塞性肺部疾患疾病高?，F(xiàn)象高血壓糖尿病高血脂血糖體重過重及肥胖癌前病變吸煙膳食不合理

酗酒缺乏運動精神壓力與緊張行為危險因因素一般人群高危人群患者健康促進健康管理疾病管理三個人群三個環(huán)節(jié)三種手段國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

（2011年版）高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2011年版為什么要開展高血壓患者管理1、高血壓的危害巨大，防治形式嚴(yán)峻心腦血管病是中國人首位死因，高血壓是第一危險因素。2002年全國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人高血壓患病率18.8%。知曉率30.2%，治療率24.7%，控制率6.1%。2、高血壓可防可控，有成熟的管理措施和手段。為什么要開展高血壓患者管理

直接危害（血壓很高）發(fā)展至高血壓危象間接危害（血壓升高）心、腦、腎、外周血管損害

ＷＨＯ２００２年的世界健康報告中指出，在心血管疾病所致死亡中，歸因于血壓控制不理想的約占700萬；大約半數(shù)３０歲以上患者的心血管疾病可歸因于血壓控制不理想。

冠心病和腦卒中的主要可改變危險因素*

Cox回歸多元分析結(jié)果*除年齡、性別外國家“九五”科技攻關(guān)課題協(xié)作組為什么要開展高血壓患者管理%我國高血壓患者知曉率、治療率和控制率（%）

中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告之四2002高血壓不同時期城鄉(xiāng)高血壓患病率的變化趨勢中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告之四2002高血壓1.6億基本目標(biāo)提高高血壓知曉率、治療率和控制率。追加目標(biāo)控制高血壓的同時，減少心血管疾病的其它危

險因素。根本目標(biāo)盡快控制不斷上升的高血壓患病率。預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率。提高患者生活質(zhì)量。高血壓的防治目標(biāo)機遇與挑戰(zhàn)1、國家將高血壓患者管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)

容之一，為全面推進高血壓防治工作提供了強有力政策

和經(jīng)費保障。2、一方面促使那些以前沒有開展或沒有條件開展高血壓防

治的地區(qū)行動起來，普遍開展高血壓人群防治工作；另

一方面對那些高血壓防治工作已經(jīng)較為深入的地區(qū)提

供了進一步發(fā)展的空間。3、要切實做好高血壓防治工作，達到項目預(yù)期目標(biāo)，仍需

下大力氣抓落實，促進高血壓患者的規(guī)范化管理，有效

遏制心腦血管疾病的危害，維護人民群眾的身體健康。負(fù)責(zé)高血壓患者健康管理的具體實施。高血壓篩查患者的隨訪管理患者的健康檢查具體內(nèi)容見《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服

務(wù)中心工作內(nèi)容1、加強與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)高血壓患者人口信息變化。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者線索調(diào)查；2、預(yù)約轄區(qū)內(nèi)高血壓患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受健康管理。對行動不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查。做好患者基礎(chǔ)管理，隨訪、督促服藥和復(fù)診；3、每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好高血壓患者個案管理；4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對高血壓患者緊急情況（如高血壓危象）的應(yīng)急處理5、參與對轄區(qū)居民開展健康教育和健康促進，開設(shè)健康課堂。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的居民愿意接受服務(wù)。村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

工作職責(zé)鄉(xiāng)村兩級公共衛(wèi)生服務(wù)項目責(zé)任分工項目具體任務(wù)職責(zé)承擔(dān)分配比例%鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室高血壓篩查患者，對高危人群進行生活方式指導(dǎo)分別分別5050隨訪協(xié)助主要2080健康檢查主要協(xié)助80202型糖尿病患者健康管理篩查患者，對高危人群進行生活方式指導(dǎo)分別分別5050隨訪協(xié)助主要2080健康檢查主要協(xié)助8020衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好農(nóng)村居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的通知一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查（二）隨訪評估（三）分類干預(yù)（四）健康體檢三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

高血壓篩查1，機會性篩查:在各級醫(yī)療機構(gòu)門診對35歲以上的首診患者,應(yīng)測量1次血壓，發(fā)現(xiàn)血壓增高者，應(yīng)進一步檢查確診。2，健康體檢篩查：通過各類從業(yè)人員體檢、單位及個人健康體檢等途徑測量血壓。如發(fā)現(xiàn)血壓增高者，應(yīng)建議進一步檢查確診。3，高危人群篩查4，利用各種公共活動場所：如老年活動站、單位醫(yī)務(wù)室、居委會、血壓測量站，隨時測量血壓。如發(fā)現(xiàn)血壓增高，應(yīng)建議進一步檢查。什么是高危人群①收縮壓：130-139mmHg和／或舒張壓

85-89mmHg；②超重或肥胖：BMI≥24kg/m2或≥28kg/m2,腰圍男≥85cm,女≥80cm)；③高血壓家族史（一、二級親屬）；④長期過量飲酒（每日飲白酒≥lOOmL）；⑤男性≥55歲，更年期后的女性；⑥長期高鹽膳食。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。高血壓篩查流程圖高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范(二)隨訪評估頻次：每年至少4次面對面隨訪。隨訪內(nèi)容：1、測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖

尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。(二)隨訪評估高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（三）分類干預(yù)（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反

應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥

加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)

主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患

者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪

時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即

就診。（三）分類干預(yù)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（四）健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。

具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。四、服務(wù)要求高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案四、服務(wù)要求（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范五、考核指標(biāo)體

征血壓（mmHg）

體重（kg)

／體質(zhì)指數(shù)／心率

其

他

體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明

生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）

／日飲酒量（兩）

／運

動

攝鹽情況

（咸淡）

輕/中/重

／輕/中/重心理調(diào)整1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明輔助檢查*

服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無2有

□

此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥

□4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明

用藥情況藥物名稱1

用法用量每日

次每次mg藥物名稱2

用法用量每日

次每次mg藥物名稱3

用法用量每日

次每次mg其他藥物

用法用量每日

次每次mg用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。轉(zhuǎn)診原因

機構(gòu)及科別

下次隨訪日期

隨訪醫(yī)生簽名

高血壓患者的分級管理不是所有的高血壓患者發(fā)生相關(guān)疾病和死亡的危險都相同，一旦確診為高血壓，要首先進行臨床評估，確定高血壓病因、潛在危險大小及適宜的治療措施等。針對高血壓患者，通過整體心血管病危險性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測量方法進行測量。經(jīng)過非同日三次測量血壓，取其平均值，達到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。診斷高血壓時注意事項以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓血壓水平分級(mmHg)分類正常血壓正常高值高血壓

1級高血壓（“輕度”）

2級高血壓（“中度”）

3組高血壓（“重度”）期單純收縮期高血壓收縮壓<120120—139

140140—159160—179

180

140舒縮壓<8080—89

9090—99100—109

110<90按患者的心血管危險絕對水平分層

（2010年版中國高血壓防治指南）其它危險因素靶器官損壞和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或BP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素/

靶器官損害糖尿病/并存臨床情況高危高危很高危很高危很高危很高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低2中3高根據(jù)高血壓患者血壓水平、現(xiàn)存的危險因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進行危險分層。危險因素：年齡≥55歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動。靶器官損害：左心室肥厚；頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊；腎功能受損。臨床疾患：腦血管病；心臟病；腎臟病；周圍血管病；視網(wǎng)膜病變；糖尿病。分層依據(jù)1)臨床定性診斷：初次發(fā)現(xiàn)高血壓，尚不能排除繼發(fā)性高血壓，可診斷為“高血壓”?；旧弦雅懦^發(fā)性高血壓，可診斷為“原發(fā)性高血壓”。2)根據(jù)血壓水平分級：按血壓增高水平分為1級、2級、3級。3)根據(jù)心血管危險度分層：按危險因素和高血壓水平分為：低危、中危、高危。診斷評估寫明診斷及血壓級別，對危險度是否表述根據(jù)各地情況而定。例：某患，男性，60歲，吸煙，上月發(fā)現(xiàn)血壓增高，經(jīng)兩次不同日測量血壓，分別為166/98mmHg和158/92mmHg。此次就診血壓為172/104mmHg。診斷：高血壓2級（中危）。高血壓評估的書寫模式

應(yīng)針對不同人群開展不同內(nèi)容的健康教育

正常人群

什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測血壓。高血壓是可以預(yù)防的高血壓的高危人群

什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測血壓高血壓的危險因素，有針對性的行為糾正和生活方式指導(dǎo)

高血壓的健康教育已確診的高血壓患者

什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測血壓。

高血壓的危險因素，有針對性的行為糾正和生活方式指導(dǎo)。

高血壓危險分層的概念和意義

非藥物治療與長期隨訪的重要性和堅持終身治療的必要性。

高血壓是可以治療的，正確認(rèn)識高血壓藥物的療效和副作用。高血壓的健康教育社區(qū)高血壓防治管理流程圖隨訪3個月血壓高于140/90開始藥物治療隨訪1個月血壓高于140/90開始藥物治療立即開始藥物治療血壓達標(biāo)血壓未達標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療開始健康教育并持之以恒檢查評估危險因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級管理）中危層（二級管理）高危（三級管理）高血壓危險分層至少3個月1次血壓、體重等至少2個月1次血壓、體重、RF等至少1個月1次血壓、體重、RF等常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回健康教育1年測量血壓1次社區(qū)人群篩查高血壓正常人群高危人群健康教育危險因素干預(yù)半年測量血壓1次

原發(fā)性高血壓的治療原則原發(fā)性高血壓的治療非藥物治療藥物治療高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還能進一步降低伴有腎病疾病，糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病高血壓患者治療更宜個體化，一般可將血壓降至130/80mmHg以下；腦卒中后的高血壓一般目標(biāo)血壓標(biāo)準(zhǔn)為<140/90mmHg以下；處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照指南管理。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切檢測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標(biāo)。非藥物治療內(nèi)容合理膳食控制體重進行有規(guī)律的體育鍛煉戒煙減輕精神壓力，保持平衡心理非藥物治療的適用范圍所有的高血壓病人。尤其是有早發(fā)心血管病的其他危險，如脂肪代謝紊亂或糖尿病時就更要重視。高血壓病的輔助治療措施。干預(yù)手段SBP下降范圍減重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限鹽2–8mmHg增加體力活動4–9mmHg限酒2–4mmHg非藥物治療的作用——JNC7目標(biāo):

每天攝入量小于6克（約1錢）。如果平時日食鹽量大(口味重)，應(yīng)在3-6個月減少原攝入量的1/3；6-12個月減到原攝入量的一半。

誤區(qū)：這個量不僅指做菜時放入鹽，還包括各種鹽漬食品、醬油和食用堿中的鹽，也包括飲料中所含的鹽。許多人認(rèn)為，凡是咸味食物含鹽量就高，不吃太咸的食物便行。其實，食鹽中主要影響健康的是“鈉”。它除了是食鹽的主要成分外，也富含于一些不咸的食物或調(diào)味品中，如味精含谷氨酸鈉，小蘇打是碳酸氫鈉，都能增加人體鈉的含量。減少食鹽的攝入減少食鹽的攝入避免食用加工過的食物（如土豆片，罐頭食品，咸肉等）了解食品含鹽量減少烹調(diào)用鹽量用其他調(diào)味品代替鹽制作低鹽食品，如低鈉鹽多吃新鮮蔬菜、水果多食鉀介紹幾種食物含鹽量1小平勺鹽6克1個咸雞蛋2克1片火腿腸1克二兩油餅0.8克一袋方便面5.4克一片配餐面包0.8克

二兩榨菜11.3克兩片醬蘿卜0.8克血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇升高是影響高血壓發(fā)展及預(yù)后的重要因素之一。減少脂肪攝入可使收縮壓和舒張壓分別下降6mmHg和3mmHg。減少脂肪類物質(zhì)的攝入減少脂肪類物質(zhì)的攝入總脂肪：<總熱量的

30%飽和脂肪酸：人群目標(biāo)

<10%

LDL-C升高或心血管病人

<7%<300毫克/天膽固醇：食用油，包括植物油（素油）每人<0.5兩/日。少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟。剔除所有能夠看得到的肥肉和肉皮；避免煎炸，代之為烤；多做非脂類食品，先飽為快；多吃脫脂食品；所吃食物中，3/4為蔬菜、水果、全谷物，余為魚、禽、瘦肉。其他動物性食品也不應(yīng)超過1-2兩/日。每人每周可吃蛋類5個。豆制品1斤；魚類6-8兩。減少脂肪類物質(zhì)的攝入每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個250毫克豬肉二兩肥113毫克瘦75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚二兩58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克豬肝二兩368毫克牛奶全脂40毫克脫脂4毫克澳大利亞人對健康關(guān)注是從嬰兒期開始。社區(qū)組的“媽媽小組”會告訴新媽媽如何給孩子合理膳食。歐洲人普遍抵制美式快餐，日內(nèi)瓦有6家比薩店，2005年全部倒閉?？刂企w重

BMI=體重(公斤)/身高(米)2超重BMI24肥胖BMI28

腰圍男性:<2.6尺女性:<2.4尺單純性肥胖體重增加的生理機制能量攝取

能量消耗

控制和調(diào)節(jié)因素遺傳食欲吸收率基礎(chǔ)代謝率性格體力活動飲食結(jié)構(gòu)減重速度體重指數(shù)（kg/m2）應(yīng)控制在24以下。初步目標(biāo)為3-6個月體重應(yīng)降低5%-10%。超重/肥胖者應(yīng)控制體重，肥胖者應(yīng)當(dāng)積極減重。減重的速度可因人而異：3-6個月減重3-5公斤；6-12個月減重5公斤以上，或接近正常體重。策略指導(dǎo)行為改變從小量開始建議每天減少200千卡熱量，每年可減少20斤。咨詢指導(dǎo)要具體化

以食物為基礎(chǔ)進行指導(dǎo)預(yù)防肥胖限制過量飲食酒,脂肪,糖和零食是高熱量來源花生米2兩600千卡白酒二兩395千卡油一湯匙80千卡合理的飲食習(xí)慣早餐30-35%午餐35-40%晚餐20-25%增加運動量散步2小時300千卡蛙泳38分鐘300千卡體操1小時34分鐘300千卡規(guī)律的體育鍛煉每周3-5次每次大于30分鐘強度:運動時的適宜心率=170–年齡。高血壓病人最適宜的運動:散步1小時

運動時促進生長因子的釋放，一氧化氮的釋放可改善內(nèi)皮的舒張功能，和動脈的僵硬度。

WHO和FAO在2004年出版的《膳食、營養(yǎng)和慢性病預(yù)防》中指出，過量飲酒可明顯增加發(fā)生心血管疾病，特別是中風(fēng)和消化系統(tǒng)癌癥的危險。酒精飲料多種多樣：大體上可分為啤酒、果酒和白酒三類；也可根據(jù)制作工藝分為發(fā)酵酒（如啤酒、葡萄酒、黃酒等）、蒸餾酒（白酒）和露酒（配制酒）。喝1瓶啤酒相當(dāng)于喝200ml葡萄酒和50ml酒精含量為38％的白酒。葡萄酒含酒精較少，還含有一些對心血管有益的物質(zhì)，如白梨蘆醇、多酚類等。無論哪種酒，喝多了都可以導(dǎo)致酒精中毒。限酒喝酒傷身，不喝傷心～～～適量飲酒未必健康

調(diào)查顯示之前的多項研究可能有誤

許多人都以為，適量喝酒有益身體健康，所謂“多喝有害、少飲有益。”美國科學(xué)家的一項新研究顯示，此前獲得的支持“適量飲酒有益健康”的研究結(jié)論可能存在瑕疵。飲酒對健康的益處“可能被高估了”。科學(xué)家蒂姆·斯托克韋爾說，“廣泛流傳的有關(guān)適量飲酒對心血管有益的說法，對醫(yī)生給病人治療產(chǎn)生了一定的影響。但我們認(rèn)為，讓人們聽信這一說法而去適量飲酒應(yīng)該慎之又慎?！憋嬀屏棵咳?~90g的范圍內(nèi)，血壓一直隨著飲酒量的增加而升高。高血壓患者中約5～10%是由喝酒引起的。飲酒者的血壓常不易被控制。戒酒后，除血壓下降外，病人對藥物治療的效果也大為改觀。限酒高血壓患者最好不飲酒。男性飲酒的酒精不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升（相當(dāng)于2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）。女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。限酒戒煙后，吸煙對人體不利的影響均可停止，甚至可以發(fā)生逆轉(zhuǎn)。減輕精神壓力，保持平衡心理

開導(dǎo)

使之保持樂觀積極的心態(tài)，緩解精神緊張。鼓勵

了解壓力之源讓人分享你的感受給自己點時間讓自己笑起來積極參加社交活動培養(yǎng)興趣充分享受假期高血壓的藥物治療血壓是決定并發(fā)癥最基本的因素（２００１年Ｌａｎｃｅｔ）。臨床轉(zhuǎn)歸與降壓幅度有關(guān)（ＡＬＬＨＡＴ研究）。嚴(yán)格控制血壓是預(yù)防心血管并發(fā)癥的關(guān)鍵。高血壓的診斷一旦確立，盡早進行降壓治療對于并發(fā)癥的預(yù)防十分重要（Ｓｙｓｔ－Ｅｕｒ）。高血壓藥物治療的原則小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓個體化治療常用降壓藥的種類

當(dāng)前用于降壓的藥物主要有以下五類：利尿藥β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗劑低劑量復(fù)方制劑各類降壓藥選擇參考高血壓藥物治療步驟

第一步：單藥應(yīng)用

選擇一種一線藥物，從小劑量開始，逐步達到有效劑量。

第二步：二聯(lián)用藥

選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開始，逐步達到有效劑量。

第三步：多聯(lián)用藥

選擇多種一線藥物，從小劑量開始，逐步達到有效劑量。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑鈣拮抗劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑利尿劑

-阻滯劑

-阻滯劑兩種降壓藥的聯(lián)合方案如何使血壓控制達標(biāo)通常需要2種或2種以上不同降壓機制的藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合治療時，噻嗪類利尿劑能明顯改善血壓控制達標(biāo)率。固定劑量聯(lián)合制劑提高長期治療依從性和持續(xù)性，有利于血壓控制達標(biāo)。難治性高血壓定義：應(yīng)用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)的至少3種藥物治療仍不能將血壓控制在目標(biāo)水平稱為難治性高血壓。原因：難治性高血壓有真性與假性之分，應(yīng)注意區(qū)別。假性難治性高血壓多為白大衣高血壓，以及病人上臂較粗、使用的袖帶不合適。真性難治性高血壓原因可有：未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓；治療依從性較差；應(yīng)用有升壓作用的藥物；體重增加；酗酒；利尿劑治療不充分、進展性腎功能不全、高鹽攝入等情況。防治措施：規(guī)范血壓測量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對癥治療。及時請?？漆t(yī)生會診或轉(zhuǎn)院診治。

高血壓分級管理內(nèi)容雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達3級；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件按治療方案用藥2-3個月，血壓不達標(biāo)者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動較大，臨床處理有困難者；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。難治性高血壓雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件：高血壓的診斷已明確；治療方案已確定；血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。

雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單

（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

性別

年齡

因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。初步印象：

主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：

主要既往史：

治療經(jīng)過：

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

聯(lián)系電話：

（機構(gòu)名稱）

年

月

日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說明

1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單

（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。

診斷結(jié)果

住院病案號

主要檢查結(jié)果：

治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議：

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

聯(lián)系電話：

（機構(gòu)名稱）

年

月

日

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說明

1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2．主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。3．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。4．康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。

1．我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；高血壓知曉率、治療率和控制率較低。

2．高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢。

3．我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。

4．降壓治療要使血壓達標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90mmHg以下；在可耐受情況下還可進一步降低。

小結(jié)5．鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、?受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達標(biāo)。

6．高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預(yù)。

7．高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓。

8．加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。小結(jié)2型糖尿病患者健康管理

服務(wù)規(guī)范糖尿病是由于胰島素分泌及（或）作用缺陷引起的血糖升高為特征的代謝病。長期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴發(fā)各種器官，尤其是眼、心、血管、腎、神經(jīng)損害或器官功能不全，導(dǎo)致殘疾或死亡。（一）糖尿病的概念（二）糖尿病的危害◆近期直接危害

酮癥酸中毒

高滲性昏迷

低血糖◆

遠(yuǎn)期潛在危害

感染

腎損害

眼病

神經(jīng)病變

外周血管病變

心血管病變

腦血管病變（三）糖尿病的診斷◆糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)（任意一項）：糖尿病癥狀＋任意時間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；（糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等）空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中，2小時血糖水平≥11.1mmol/L。◆糖尿病前期（即空腹血糖受損或糖耐量受損）空腹血糖受損：空腹靜脈血糖≥5.6mmol/L～<7.0mmol/L。糖耐量受損：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）負(fù)荷后2小時血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。（四）糖尿病的分型◆1型糖尿病

a)免疫介導(dǎo)b)特發(fā)性青少年，微血管并發(fā)癥常見◆2型糖尿病90%-95%，大血管并發(fā)癥常見◆其他特殊類型a)胰島B細(xì)胞功能遺傳性缺陷b)胰島素作用遺傳性缺陷c)胰腺外分泌疾病d)內(nèi)分泌病e)藥物和化學(xué)品所致糖尿病f)感染所致h)其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征◆妊娠糖尿?。ㄎ澹┪覈悄虿×餍鞋F(xiàn)狀◆“2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況”調(diào)查我國18歲以上成年人城市發(fā)病率為4.5%；農(nóng)村為1.8%◆2007-2008年的中國2型糖尿病和代謝綜合征患病率調(diào)查我國20歲及以上的成年人糖尿病患病率為9.7％糖尿病前期患病率為15.5%

2型糖尿病防治中三級預(yù)防概念一級預(yù)防：是預(yù)防尚未發(fā)生糖尿病的高危個體或

糖尿病前期患者發(fā)展為2型糖尿病的

發(fā)生。二級預(yù)防：是在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防2型

糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。三級預(yù)防：是減少2型糖尿病并發(fā)癥的加重和降低

致殘率和死亡率，改善2型糖尿病患者

的生活質(zhì)量。2型糖尿病一級預(yù)防的策略

（一）、2型糖尿病的危險因素和干預(yù)策略。（二）、糖尿病高危人群的篩查（三）、強化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病（四）、藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病2型糖尿病一級預(yù)防的策略（一）2型糖尿病的危險因素和干預(yù)策略。1、2型糖尿病的風(fēng)險主要取決于不可改變危險因素和可改變危險因素的數(shù)目和嚴(yán)重度不可改變因素：年齡、家族史或遺傳傾向、種族、妊娠期糖

尿病史、多囊卵巢綜合癥、宮內(nèi)發(fā)育遲緩或

早產(chǎn)可改變因素：FGT或IFG、代謝綜合癥或合并IFG、超重肥

胖與體力活動減少、飲食因素與抑郁、導(dǎo)致

藥物、導(dǎo)致肥胖或糖尿病環(huán)境2、限于資源的限制，預(yù)防2型糖尿病應(yīng)采取分級干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的原則2型糖尿病一級預(yù)防的策略（二）、糖尿病高危人群的篩查

(l)有糖調(diào)節(jié)受損史；(2)年齡≥40歲；(3)超重、肥胖(BBMI≥24），男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm;(4)2型糖尿病者的一級親屬；(5)高危種族；(6)有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史；(7)高血壓（血壓≥140/90mmHg)，或正在接受降壓治療；8)血脂異常（HDL-C≤35mg/乩（0.91mmol兒）及TG≥200mg/dL(2，22mmol/L)，或正在接受調(diào)脂治療；9)心腦血管疾病患者，靜坐生活方式；(10)

有一過性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者；(11）BMI≥30kg/m的PCOS患者；(12)嚴(yán)重精神病和/或長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。糖調(diào)節(jié)受損是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有1.5-10%的IGT患者進展為2型糖尿病。2型糖尿病一級預(yù)防的策略（三）、強化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病具體目標(biāo)是：1）使肥胖者BMI達到或接近24，或體重至少減少5%-10%;2）至少減少每日總熱量400-500kcal;3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；4）體力活動增加到250-300分鐘／周。中國大慶研究和美國預(yù)防糖尿病計劃生活方式干預(yù)結(jié)果：

生活方式干預(yù)3年可使IGT進展為2型糖尿病的風(fēng)險下降58%日本和芬蘭的大規(guī)模研究也證實了生活方式干預(yù)的有效性結(jié)果：

隨訪4年生活方式干預(yù)組2型糖尿病的發(fā)病率為l11%，而對照組為23%2型糖尿病一級預(yù)防的策略

（四）、藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病糖尿病治療目標(biāo)限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注。近期目標(biāo)：是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥。遠(yuǎn)期目標(biāo)：是通過良好的代謝控制達到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命。（六）糖尿病治療

糖尿病綜合治療“五架馬車”飲食控制運動治療血糖監(jiān)測健康教育藥物治療醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是糖尿病綜合治療的重要組成部分，是糖尿病的基礎(chǔ)治療。對醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療依從性差的患者很難得到理想的代謝控制。不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣還可能導(dǎo)致相關(guān)的心腦血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的發(fā)生或加重。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療總則

控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)。營養(yǎng)治療的目標(biāo)●達到并維持理想的血糖水平●減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓●提供均衡營養(yǎng)的膳食■減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷●維持合理體重：超重／肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應(yīng)通過均衡

的營養(yǎng)計劃恢復(fù)并長期維持理想體重運動治療體力活動在2型糖尿病的管理中占有重要的地位。運動增加胰島素敏感性，有助于血糖控制，有利于減輕體重。還有利于炎癥控制、疾病預(yù)防和心理健康等。堅持規(guī)律運動12-14年的糖尿病患者死亡率顯著降低。運動治療●運動治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進行?！裱?gt;14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、

有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性

并發(fā)癥者暫不適宜運動?！襁\動頻率和時間為每周至少150分鐘，如一周運動5天，

每次30分鐘。研究發(fā)現(xiàn)即使進行少量的體力活動（如平

均每天少至10分鐘）也是有益的。因此如果患者覺得達到所推薦的運動時間太困難，應(yīng)該鼓勵他們盡一切可能進行適當(dāng)?shù)捏w力活動?！裰械葟姸鹊捏w力活動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動。運動治療●較強體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎

車上坡。●每周最好進行2次肌肉運動如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時阻力為

輕或中度。聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程

度的代謝改善。●運動項目要和病人的年齡、病情、社會、經(jīng)濟、文化

背景及體質(zhì)相適應(yīng)。●養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動融入到日常生活中?！窕顒恿看蠡蚣ち一顒訒r應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。自我血糖監(jiān)測自我血糖監(jiān)測是指導(dǎo)血糖控制達標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險的重要手段。指尖毛細(xì)血管血糖檢測是最理想的方法，但如條件所限不能查血糖，尿糖的檢測包括定量尿糖檢測也是可以接受的。尿糖的控制目標(biāo)是任何時間尿糖均為陰性，但是尿糖監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助；在一些特殊的情況下，如腎糖閾增高（如在老年人）或降低（妊娠）時，尿糖監(jiān)測沒有意義。糖化血紅蛋白(HbAlc):HoAlc是長期控制血糖最重要的評估指標(biāo)（正常值4-6%)，也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一。在治療之初至少每三個月檢測一次，一旦達到治療目標(biāo)可每六個月檢查一次。自我血糖監(jiān)測●餐前血糖檢測，當(dāng)血糖水平很高時空腹血糖水平是首先

要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險者（老年人，血糖控制較好者）

也應(yīng)測定餐前血糖?！癫秃?小時血糖監(jiān)測適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達到治療目標(biāo)者?！袼把潜O(jiān)測適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者。●夜間血糖監(jiān)測適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者?！癯霈F(xiàn)低血糖癥狀時應(yīng)及時監(jiān)測血糖。●劇烈運動前后宜檢測血糖健康教育每位糖尿病患者一旦診斷就必須接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育課堂、小組式教育或個體化的飲食和運動指導(dǎo)，后二者的針對性更強。

這樣的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期的和隨時隨地進行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進行胰島素治療時，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的。健康教育（內(nèi)容）●疾病的自然進程●糖尿病的臨床表現(xiàn)●糖尿病的危害，包括急慢性并發(fā)癥的防

治，特別是足部護理●個體化的治療目標(biāo)■個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃■規(guī)律運動和運動處方健康教育（內(nèi)容）●飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之

間的相互作用，規(guī)范的胰島素注射技術(shù)●自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實施

時），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施●自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操

作程序●當(dāng)發(fā)生緊急情況時如疾瘴、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)

時的應(yīng)對措施●糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護高血糖的藥物治療

2型糖尿病是一種進展性的疾病，隨著2型糖尿病的進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應(yīng)隨之加強。

生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)該貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物二、胰島素治療三、手術(shù)治療

◆糖尿病、高血壓等慢性非傳染性疾病已成為影響人群健康的重要公共衛(wèi)生問題?！袈苑莻魅拘约膊〉牧餍胁W(xué)特點決定了開展社區(qū)防治是最適宜的做法。

◆服務(wù)對象:轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者◆服務(wù)內(nèi)容◆服務(wù)流程◆服務(wù)要求：6方面◆考核指標(biāo)：管理率、規(guī)范管理率、血糖控制率（見下頁）國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范——

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查（二）隨訪評估（三）分類干預(yù)（四）健康體檢2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（一）篩查

對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（二）隨訪評估

對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（二）隨訪評估（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（二）隨訪評估（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期

間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背

動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管

疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（三）分類干預(yù)（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值

<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、

無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的

患者，預(yù)約進行下一次隨訪。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（三）分類干預(yù)（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿

意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）

或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其

服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時

增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加

不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（三）分類干預(yù)（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或

藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并

發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其

轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診

情況。（三）分類干預(yù)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，

與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并

在下一次隨訪時評估進展。告訴患者

出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（四）健康體檢

對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。

具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范三、服務(wù)流程2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)

責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按

照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證

管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話

追蹤和家庭訪視等方式。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范四、服務(wù)要求（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診

斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖

尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿

病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活

質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，

積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者

健康管理服務(wù)。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范四、服務(wù)要求（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使

更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信

息記入患者的健康檔案。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病

患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)

×100％。

注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住

成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率

（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲

得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期2型

糖尿病患病率指標(biāo)）。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范五、考核指標(biāo)（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照

要求進行糖尿病患者健康管理的人

數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范五、考核指標(biāo)（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨

訪空腹血糖達標(biāo)人數(shù)/已管理的糖

尿病患者人數(shù)×100％。2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明

體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者