醫(yī)療護(hù)理文件記錄與書寫（基本護(hù)理技能課件）

醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄病案的種類病案管理的重要性病案記錄要求

病案的種類

住院病案病案的種類

非住院病案病案管理的重要性病案管理的重要性法律依據(jù)科研教學(xué)資料評(píng)價(jià)依據(jù)提供信息病案記錄要求清晰及時(shí)

準(zhǔn)確簡(jiǎn)要

病案記錄的要求清晰準(zhǔn)確簡(jiǎn)要完整及時(shí)醫(yī)療護(hù)理文件的書寫—體溫單眉欄填寫40～42oC之間填寫的內(nèi)容體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄底欄填寫體溫單（TemperatureSheet)

為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，通過(guò)體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁(yè)。眉欄填寫藍(lán)

（黑）鋼筆填寫住院日期應(yīng)以“年-月-日”形式書寫入院日期入院當(dāng)日填寫“年-月-日”，其余6天只寫“日”如遇到新的年份或月份，則應(yīng)填寫“年-月-日”或“月-日”‘

體溫單每頁(yè)第1日應(yīng)填寫“年-月-日”手術(shù)（分娩）后天數(shù)40～42oC之間填寫的內(nèi)容1.紅鋼筆填寫2.內(nèi)容：入院、出院、轉(zhuǎn)入、分娩、手術(shù)、死亡時(shí)間3.要求：縱向頂格填寫二十四小時(shí)制（精確到分鐘）轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫

手術(shù)不用寫具體時(shí)間

死亡寫成“死亡于×?xí)r×分”

體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄1.體溫曲線的繪制

符號(hào):口溫“●”；肛溫“○”；腋溫

“×”2.脈搏曲線的繪制符號(hào):脈率“●”；

心率“○”

3.呼吸的記錄

阿拉伯?dāng)?shù)字表示，上下錯(cuò)開記錄，首次從上開始特殊情況繪制因故未測(cè)體溫降溫后體溫記錄體溫不升體溫與病情不符或體溫核實(shí)脈搏與體溫重疊脈搏短絀底欄內(nèi)容填寫內(nèi)容:血壓體重尿量大便次數(shù)出入量其他等底欄填寫注意事項(xiàng)血壓：以mmHg為單位，收縮壓/舒張壓，下肢標(biāo)注體重：kg為單位，每周一次，入院或住院無(wú)法測(cè)量的患者，體重欄內(nèi)注明“平車”或“臥床”身高：以cm為單位尿量：以ml為單位，記錄前1日24小時(shí)總尿量。導(dǎo)尿以“C”表示，尿失禁“※”排便次數(shù)：未排便“0”；排便失禁“※”；人工肛門“”；灌腸符號(hào)位“E”；1/E;0/2E;11/E出入量：記錄前1日24小時(shí)的出入總量藥物過(guò)敏頁(yè)碼需要連續(xù)填寫（藍(lán)或黑）醫(yī)療護(hù)理文件的書寫—醫(yī)囑單醫(yī)囑醫(yī)囑的種類與醫(yī)囑相關(guān)的表格醫(yī)囑的處理醫(yī)囑

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對(duì)、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，須待問(wèn)、查清后方可執(zhí)行。

醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、患者姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、用藥途徑、用藥時(shí)間及頻數(shù)）、各種治療和檢查、以及醫(yī)生簽名。醫(yī)囑的種類長(zhǎng)期醫(yī)囑：執(zhí)行兩次以上，有效時(shí)間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容：患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名長(zhǎng)期醫(yī)囑的順序：基本護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、病重或病危（非病重病危不寫）、體位要求、特殊處理（監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸Q2h、記錄出入量、霧化等）、常用口服藥、注射用藥、靜脈用藥醫(yī)囑的種類臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24h以內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次，有的限定執(zhí)行時(shí)間。需立即執(zhí)行，阿托品0.5mgH.st.需在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，會(huì)診、手術(shù)、血、尿、糞常規(guī)檢查，X線攝片及各項(xiàng)特殊檢查等出院、轉(zhuǎn)科、死亡也屬于臨時(shí)醫(yī)囑需一日內(nèi)連續(xù)用藥數(shù)次者，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。如奎尼丁0.2gpoq2h×5醫(yī)囑的種類備用醫(yī)囑（1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(standbyorder)：指有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。如哌替啶50mgimq6hprn（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑(sosorder)：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期未執(zhí)行則失效。如安定5mgPosos

考一考？？？?jī)?nèi)科護(hù)理常規(guī)心痛定10mg舌下含服st肥皂水灌腸at8Pm流質(zhì)飲食杜冷丁50mgimq6hprn撲爾敏4mgtid仙特敏10mgposos它們都是哪種類型的醫(yī)囑？？與醫(yī)囑相關(guān)的表格醫(yī)囑記錄單：長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單各種執(zhí)行單：醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄或打印到相應(yīng)的執(zhí)行單上，如服藥單、注射單、治療單、輸液?jiǎn)巍嬍硢蔚取ａt(yī)囑單的位置運(yùn)行病歷中醫(yī)囑單的排列順序：體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單排在正數(shù)第二、三位（按頁(yè)數(shù)順序逆排）出院病歷中醫(yī)囑單的排列順序：長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單體溫單排在倒數(shù)第二、三位（按頁(yè)數(shù)順序逆排）醫(yī)囑處理的原則執(zhí)行者簽全名先臨時(shí)后長(zhǎng)期先急后緩執(zhí)行醫(yī)囑的資質(zhì)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的注冊(cè)護(hù)士方可處理和執(zhí)行醫(yī)囑『醫(yī)囑的處理-流程』醫(yī)生開醫(yī)囑→主班護(hù)士認(rèn)真閱讀及查對(duì)轉(zhuǎn)抄/打印醫(yī)囑執(zhí)行單（按照輕重緩急分配護(hù)士執(zhí)行）執(zhí)行護(hù)士認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行

執(zhí)行后觀察并記錄處理服藥單、注射單、飲食單、輸液卡醫(yī)囑處理的方法長(zhǎng)期醫(yī)囑：執(zhí)行欄內(nèi)注明時(shí)間并簽全名臨時(shí)醫(yī)囑：馬上執(zhí)行并注明時(shí)間簽全名長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：醫(yī)生開在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，護(hù)士每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名臨時(shí)備用醫(yī)囑：患者需要時(shí)執(zhí)行，過(guò)時(shí)未執(zhí)行用紅筆“未用”兩字，簽全名口頭醫(yī)囑的執(zhí)行條件：搶救危重患者要求：

（1）護(hù)士復(fù)述醫(yī)囑2遍，并得到雙方確認(rèn)無(wú)誤

（2）執(zhí)行后保留相關(guān)物品（藥物、安瓿、藥瓶等，待搶救結(jié)束后核查）

（3）將執(zhí)行的口頭醫(yī)囑及時(shí)記錄

（4）搶救結(jié)束后，醫(yī)師根據(jù)搶救記錄本2小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，醫(yī)囑時(shí)間應(yīng)為搶救時(shí)下達(dá)時(shí)間，執(zhí)行護(hù)士確認(rèn)醫(yī)生簽名后醫(yī)生方可離開。

（5）特殊藥物如劇毒、麻醉藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑處理的方法停止醫(yī)囑處理－把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，同時(shí)注明停止日期和時(shí)間－在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時(shí)間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名醫(yī)囑處理的方法重整醫(yī)囑處理：凡長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)3張，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)需重整醫(yī)囑。由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”（“術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等），再將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間的排列順序抄于紅線下。抄錄完畢核對(duì)無(wú)誤后簽上全名。醫(yī)生重整醫(yī)囑后，由當(dāng)班護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后在整理之后的有效醫(yī)囑執(zhí)行者欄內(nèi)簽上全名注意事項(xiàng)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑（急救、手術(shù)情況下除外）處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑

對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行醫(yī)囑需每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后簽全名凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明凡是寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑第二個(gè)字上重疊用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名執(zhí)行醫(yī)囑的五個(gè)必須字跡必須清楚規(guī)范床號(hào)和姓名必須相符藥名、劑量、濃度必須正確給予時(shí)間及用法必須明白執(zhí)行后必須簽全名，實(shí)習(xí)護(hù)士書寫醫(yī)囑無(wú)帶教護(hù)士簽名視為無(wú)效。執(zhí)行醫(yī)囑的四個(gè)做到一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況必須執(zhí)行時(shí)，應(yīng)做到聽、問(wèn)、看、補(bǔ)（聽清醫(yī)囑，看清藥名，及時(shí)補(bǔ)記）臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)做到立即簽名，并注明執(zhí)行時(shí)間，以免重復(fù)給藥。各班醫(yī)囑應(yīng)做到勤查對(duì)，接班后查、本班隨時(shí)查，交班前查對(duì)手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡等情況，應(yīng)做到及時(shí)注銷各種單據(jù)出入液量記錄單記錄內(nèi)容記錄方法出入液量記錄單—記錄內(nèi)容

每日攝入量：每日的飲水量、食物含水量、輸液量、輸血量等每日排出量：主要為尿量，其次包括糞便量、嘔吐量、咯血量、痰量、各種引流液體量及傷口滲出液量等出入液量記錄單出入液量記錄單—記錄方法

用藍(lán)鋼筆填寫記錄單的眉欄及頁(yè)碼7am-7pm:用藍(lán)鋼筆；7pm-次晨7am用紅鋼筆記錄，記錄以“ml”為單位出入液量總結(jié)：7pm做12小時(shí)總結(jié)；次晨7am做24小時(shí)總結(jié)記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，患者出院或死亡后記錄單不保存出入液量記錄單姓名

床號(hào)

診斷

科別

病房

住院號(hào)

日期時(shí)間入量出量簽名項(xiàng)目量（ml)項(xiàng)目量（ml)、、07:00、、19：0012h小結(jié)、、、、、、07：00、、24h總結(jié)病室交班報(bào)告書寫要求書寫順序交班內(nèi)容病室（交班）報(bào)告值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告。內(nèi)容：值班期間病室的情況及患者病情動(dòng)態(tài)變化。交班內(nèi)容出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者新入院及轉(zhuǎn)入患者危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者手術(shù)患者產(chǎn)婦老年、小兒及生活不能自理的患者患者的心理狀況及需要接班者重點(diǎn)觀察及完成的事項(xiàng)夜間記錄注明睡眠情況病室（交班）報(bào)告書寫順序用藍(lán)鋼筆填寫眉欄所列的各項(xiàng)根據(jù)下列順序，按床號(hào)先后書寫（1）先填寫當(dāng)日離開病區(qū)的患者：即出院、轉(zhuǎn)出(注明轉(zhuǎn)何院、何科)、死亡(注明原因與時(shí)間)。（2）再寫進(jìn)入病區(qū)的患者：即新入院或轉(zhuǎn)入患者(注明何科、何院轉(zhuǎn)入)。（3）最后寫本班重點(diǎn)患者：即手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的患者。病室（交班）報(bào)告書寫要求應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫；書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出；字跡清楚、不得隨意涂改、黏貼，日間用藍(lán)鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫；填寫時(shí)，先寫姓名、床號(hào)、診斷；后報(bào)告生命體征，并注明時(shí)間；再簡(jiǎn)要記錄病情、治療和護(hù)理；對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的右下方用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重患者做紅色標(biāo)記“*”或“危”；寫完后注明頁(yè)數(shù)并簽名；護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每班檢查，符合質(zhì)量后簽全名。病室（交班）報(bào)告床號(hào)、姓名、診斷新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重患者在診斷下面用紅鋼筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“生產(chǎn)”、“※”第一行寫生命體征：“T、P、R、BPat8am”、瞳孔、意識(shí)出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者出院：寫明病情結(jié)果、離開病室時(shí)間轉(zhuǎn)出：注明轉(zhuǎn)往何處死亡：扼要記錄搶救過(guò)程及死亡時(shí)間新入院及轉(zhuǎn)入的患者報(bào)告入院原因、時(shí)間、主要癥狀、體征存在的護(hù)理問(wèn)題、給予的治療護(hù)理措施及治療效果等手術(shù)的患者已手術(shù)的患者:何時(shí)實(shí)施、何種麻醉下行何種手術(shù)；手術(shù)經(jīng)過(guò)；麻醉清醒時(shí)間；回病室后血壓、傷口滲血排尿、引流、輸液、輸血鎮(zhèn)痛劑使用情況準(zhǔn)備手術(shù)的患者：報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)前用藥情況及患者的心理狀態(tài)病室交班報(bào)告產(chǎn)婦產(chǎn)前：胎次、胎心、宮縮及破水情況產(chǎn)后：產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口惡露、有無(wú)排尿、嬰兒情況等危重患者生命體征、瞳孔、神志；病情動(dòng)態(tài)；特殊的搶救治療、護(hù)理措施下一班需要重點(diǎn)觀察和注意的問(wèn)題

病室交班報(bào)告病情突然變化的患者病情變化情況；采取的治療、護(hù)理措施需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)

老年、小兒、生活不能自理者病情、飲食、生活護(hù)理情況；并發(fā)癥；心理狀態(tài)需要重點(diǎn)觀察及繼續(xù)完成的事項(xiàng)入院告知書病室及人員介紹環(huán)境制度介紹享有知情權(quán)注意事項(xiàng)入院告知書尊敬的病友（家屬）：感謝您對(duì)我院的信任，為了使您（患者）的疾病盡快得到有效、及時(shí)的治療和護(hù)理，爭(zhēng)取早日康復(fù)，請(qǐng)認(rèn)真聽取護(hù)士講解以下內(nèi)容，希望理解并積極配合！一、病室及人員介紹患者姓名：xxx入住

科室：xxx病室：xxx

床：xxx科室主任：xxx主管醫(yī)生：xxx

護(hù)士長(zhǎng)：xxx二、環(huán)境制度介紹1、為了使您有一個(gè)舒適、整潔的住院環(huán)境，請(qǐng)您不要攜帶過(guò)多用品入病室，請(qǐng)勿使用自備床單、枕套等物品。保持病室衛(wèi)生，備品、物品等擺放有序。2、為了加強(qiáng)保證患者和其他患者的治療和休息，允許您留的陪護(hù)人員需遵守醫(yī)院和科室相關(guān)規(guī)定。3、為了保證安靜的休養(yǎng)環(huán)境，請(qǐng)勿在走廊、病房大聲喧嘩、聚餐飲酒、進(jìn)行娛樂(lè)活動(dòng)，如：麻將、撲克等。4、為了您和其他患者的健康，請(qǐng)勿在病室及走廊吸煙。二、環(huán)境制度介紹5、為了便于管理，入院后所用物品需交押金的請(qǐng)及時(shí)交納，出院后經(jīng)護(hù)士核查無(wú)損壞、污染或丟失，返還押金，否則不予退還。6、為了患者自身安全和醫(yī)療措施的有效落實(shí)，在院期間請(qǐng)勿外出留宿。擅自外出時(shí)發(fā)生的一切后果均由患者自行負(fù)責(zé)，如有特殊情況需請(qǐng)假，請(qǐng)與您的主管醫(yī)生聯(lián)系并寫好假條。7、如您需要吸氧（或停氧）,請(qǐng)由護(hù)士開關(guān)并記錄時(shí)間，請(qǐng)勿私自開關(guān)氧氣。8、若住院費(fèi)用不足，請(qǐng)及時(shí)交費(fèi)，以免貽誤治療。三、享有知情權(quán)1、向病室醫(yī)務(wù)人員了解有關(guān)患者的病情、診斷、治療、護(hù)理等情況。2、如果需要查詢醫(yī)療費(fèi)用，請(qǐng)持患者有效證件，療區(qū)護(hù)士長(zhǎng)處查詢?cè)攩?。四、注意事?xiàng)1、為了保證安全，禁止在病房使用電器包括電爐子、電褥子、電飯鍋、電熱水杯等2、妥善保管好您的貴重物品和現(xiàn)金（如金錢、手機(jī)、首飾），發(fā)生損壞或丟失，后果自負(fù)。3、產(chǎn)科患者請(qǐng)看護(hù)好您的寶寶，如若有丟失或墜床等后果自負(fù)。4、為了保證用藥安全，請(qǐng)不要自行邀請(qǐng)醫(yī)院外的醫(yī)師診治和擅自使用藥物。5、危重、休克及手術(shù)未恢復(fù)知覺的患者，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許請(qǐng)勿擅自給患者使用熱水袋、熱水瓶等以免發(fā)生燙傷。四、注意事項(xiàng)6、為防止發(fā)生意外，請(qǐng)不要扒窗臺(tái)以防墜樓，拖地時(shí)請(qǐng)不要下地走動(dòng)以防跌倒。7、為保護(hù)他人隱私，請(qǐng)勿隨意透露其他患者病情診斷。8、參加新農(nóng)合患者的朋友，請(qǐng)帶好相關(guān)證件，以備報(bào)銷。9、請(qǐng)及時(shí)為您的孩子辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》。10、您有權(quán)拒絕購(gòu)買醫(yī)護(hù)人員向您推薦院外的奶粉、保健品等，否則后果自負(fù)。手術(shù)護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容記錄方法手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后立即完成。手術(shù)護(hù)理記錄單—記錄內(nèi)容主要內(nèi)容：患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期及時(shí)間、手術(shù)名稱、術(shù)前診斷、藥物過(guò)敏史、無(wú)菌包監(jiān)測(cè)結(jié)果、患者入室（出室）時(shí)間、術(shù)中護(hù)理情況、術(shù)中所有器械名稱和數(shù)量、清點(diǎn)核對(duì)情況、器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)護(hù)理記錄單—記錄方法1、記錄應(yīng)完整、清楚、不漏項(xiàng)。2、敷料、器械的清點(diǎn)應(yīng)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士在手術(shù)開始前，關(guān)閉腹腔、胸腔及深部切口前（關(guān)前），切口皮膚縫合前（關(guān)后）3次仔細(xì)清點(diǎn)，均應(yīng)寫明具體數(shù)量，巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽全名。3、手術(shù)所用無(wú)菌包的滅菌指示卡，經(jīng)檢查后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。手術(shù)護(hù)理記錄單—記錄方法4、當(dāng)器械護(hù)士和巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束前對(duì)手術(shù)器械、敷料進(jìn)行清點(diǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)器械、敷料種類或數(shù)量與記錄不相符時(shí)，應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與記錄不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單上注明并有手術(shù)醫(yī)師簽名。5、手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)將手術(shù)護(hù)理記錄單歸入患者病案。特別護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容書寫要求護(hù)理記錄存在的問(wèn)題

特別護(hù)理記錄單—記錄內(nèi)容記錄危重、大手術(shù)后、特殊治療和須密切觀察病情的患者。記錄內(nèi)容：患者姓名、病室、日期、住院號(hào)；時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、營(yíng)養(yǎng)、藥物治療、輸入液體量、大便次數(shù)、尿量、其它排出量；各種檢查病情動(dòng)態(tài)；護(hù)理措施。特別護(hù)理記錄單-書寫要求眉欄項(xiàng)目藍(lán)鋼筆填寫白班（7Am~7Pm）用藍(lán)鋼筆填寫夜班（7Pm~7Am）用紅鋼筆填寫及時(shí)、準(zhǔn)確記錄患者病情動(dòng)態(tài)、治療護(hù)理措施交班前作簡(jiǎn)明扼要小結(jié)24h出入液體量應(yīng)于次日晨總結(jié)，并填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)護(hù)理記錄存在的問(wèn)題主觀臆斷1、護(hù)士短缺，工作量大，有的護(hù)士責(zé)任心不夠。2、為應(yīng)付檢查而完善項(xiàng)目，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷。如：①上一班的護(hù)士將下一班的護(hù)理記錄寫好②為準(zhǔn)備晨交班，6點(diǎn)鐘有7點(diǎn)鐘的記錄③手術(shù)順利，安返病房等把未親眼所見的情況隨意記錄在護(hù)理記錄單上。護(hù)理記錄存在的問(wèn)題記錄不準(zhǔn)確

護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫記錄單有出入，互不相符如：①護(hù)理記錄某種特殊藥物用量與實(shí)際執(zhí)行藥量不相符②病程記錄病人死亡時(shí)間與護(hù)理記錄病人死亡時(shí)間、體溫單記錄死亡時(shí)間不一致③液體入量記錄與醫(yī)囑量不符等護(hù)理記錄存在的問(wèn)題記錄涂改

書寫不規(guī)范，有錯(cuò)別字（筆誤），有涂改或者修改過(guò)多，尤其是關(guān)鍵字、詞的修改如：①引流量500ml改為50ml②體溫曲線由38℃改為37℃無(wú)③“患者主訴腹痛”改“患者主訴∧腹痛”

字跡潦草特別是簽名突出護(hù)理記錄存在的問(wèn)題判斷有混淆如：①患者辱罵護(hù)士，亂丟東西，發(fā)脾氣，護(hù)士記錄為“患者精神異?！雹凇盎颊哐獕浩摺睘橹饔^判斷，應(yīng)當(dāng)描述為患者血壓測(cè)量數(shù)值③其他如患者夜間病情平穩(wěn)、患者生命體征平穩(wěn)、血常規(guī)未見異常等，都應(yīng)具體描述情況或數(shù)值患者的主觀感受，要注明“患者主訴。。。”護(hù)理記錄存在的問(wèn)題病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時(shí)，缺乏連續(xù)性--對(duì)動(dòng)態(tài)病情描述不及時(shí)不準(zhǔn)確，如：術(shù)后引流量總結(jié)為100ml，護(hù)理記錄為30ml,其他70ml何時(shí)引流，什么性狀無(wú)記錄--記錄時(shí)間與病情變化時(shí)間不區(qū)分。病人病情變化

的具體時(shí)間無(wú)從查證。如“19:00記錄中描述患者

主訴腹痛，現(xiàn)已緩解”。記錄中未描述何時(shí)主訴腹痛，給予什么處理，持續(xù)時(shí)間等。--記錄患者3天未排大便，是否通知醫(yī)生，有無(wú)處理

未記錄--量的概念不準(zhǔn)確：病人大量飲水，排出少量粘痰。護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題記錄內(nèi)容過(guò)于局限護(hù)理過(guò)程中有許多不可預(yù)測(cè)的情況，如患者對(duì)輸液瓶中有異物、自殺、外出等，護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄，對(duì)可能發(fā)生爭(zhēng)議、糾紛的，護(hù)士應(yīng)客觀真實(shí)記錄，不要加主觀評(píng)價(jià)。如對(duì)瓶?jī)?nèi)的異物有爭(zhēng)議，護(hù)士解釋為瓶塞屑，屬于正?，F(xiàn)象，患者要求鑒定，應(yīng)通知總值班，對(duì)實(shí)物現(xiàn)場(chǎng)封存，如實(shí)記錄?；颊叻且獬觯瑒裾f(shuō)無(wú)效。記錄為：患者要求外出，護(hù)士表示不同意，于**時(shí)查房發(fā)現(xiàn)患者已離開病房，于**時(shí)返回。法律評(píng)價(jià)好的護(hù)理記錄可以印證醫(yī)師病歷內(nèi)容，彌補(bǔ)醫(yī)師病歷的不足好的病歷可以成為護(hù)理人員保護(hù)自身合法權(quán)益的重要證據(jù)存在問(wèn)題的護(hù)理文件在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師、護(hù)士的問(wèn)題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療、護(hù)理工作中沒有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了醫(yī)護(hù)人員的問(wèn)題。護(hù)理文書管理制度書寫要求管理要求護(hù)理文書管理制度—書寫要求護(hù)理記錄的書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求：

1、護(hù)理記錄的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

2、護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑色墨水筆，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。

3、護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的