TCHAS 10-2-16-2019 中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理 第2-16部分：患者服務(wù)醫(yī)學(xué)影像

ICS11.020C07團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHAS10-2-16—2019中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理2-16部分：患者服務(wù)醫(yī)學(xué)影像QualityandsafetymanagementofChinesehospitalPart2-16:Patientsservice——Medicalimage2022-12-17發(fā)布 2023-3-1實施中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布T/CHAS10-2-16—2019目 錄前 ?言 Ш范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語與定義 1關(guān)鍵要素 2要素規(guī)范 3檢查申請 3放射防護(hù) 3設(shè)備校正 4持續(xù)改進(jìn) 5附錄A（資料性附錄）醫(yī)學(xué)影像危急值 7參考文獻(xiàn) 8ⅠT/CHAS10-2-16—2019前 言《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理》分為以下部分：——第1部分：總則234《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理 第2部分：患者服務(wù)》包括以下部分：——第2-1部分：患者服務(wù) 患者安全目標(biāo)——第2-2部分：患者服務(wù) 院前急救——第2-3部分：患者服務(wù) 急救綠色通道——第2-4部分：患者服務(wù) 急診服務(wù)——第2-5部分：患者服務(wù) 預(yù)約服務(wù)——第2-6部分：患者服務(wù) 門診服務(wù)——第2-7部分：患者服務(wù) 門診處方——第2-8部分：患者服務(wù) 住院服務(wù)——第2-9部分：患者服務(wù) 手術(shù)服務(wù)——第2-10部分：患者服務(wù) 麻醉鎮(zhèn)痛服務(wù)——第2-11部分：患者服務(wù) 重癥監(jiān)護(hù)——第2-12部分：患者服務(wù) 臨床用藥——第2-13部分：患者服務(wù) 臨床用血——第2-14部分：患者服務(wù) 臨床檢驗——第2-15部分：患者服務(wù) 臨床病理——第2-16部分：患者服務(wù) 醫(yī)學(xué)影像——第2-17部分：患者服務(wù) 放射治療——第2-18部分：患者服務(wù) 介入治療——第2-19部分：患者服務(wù) 內(nèi)鏡治療——第2-20部分：患者服務(wù) 血液凈化——第2-21部分：患者服務(wù) 器官移植——第2-22部分：患者服務(wù) 疼痛治療——第2-23部分：患者服務(wù) 高壓氧治療——第2-24部分：患者服務(wù) 住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治——第2-25部分：患者服務(wù) 日間手術(shù)——第2-26部分：患者服務(wù) 臨床研究——第2-27部分：患者服務(wù) 中醫(yī)藥治療——第2-28部分：患者服務(wù) 康復(fù)治療——第2-29部分：患者服務(wù) 臨床營養(yǎng)——第2-30部分：患者服務(wù) 健康體檢——第2-31部分：患者服務(wù) 孕產(chǎn)婦保健——第2-32部分：患者服務(wù) 兒童保健——第2-33部分：患者服務(wù) 隨訪服務(wù)ШT/CHAS10-2-16—2019——第2-34部分：患者服務(wù) 輸液安全——第2-35部分：患者服務(wù) ERAS管本標(biāo)準(zhǔn)是第2-16部分。GB/T1.1-2020IVT/CHAS10-2-16—2019中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-16部分患者服務(wù)醫(yī)學(xué)影像范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了醫(yī)學(xué)影像（放射、同位素、PET、B超、核磁）診療過程，包括檢查準(zhǔn)備、檢查實施、檢查報告環(huán)節(jié)與質(zhì)量安全管理相關(guān)的關(guān)鍵要素。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。規(guī)范性引用文件GB4792-84 放射衛(wèi)生防護(hù)基本標(biāo)準(zhǔn)GB16348-2010 醫(yī)用X射線診斷受檢者放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)GBZ98—2020 放射工作人員健康要求及監(jiān)護(hù)規(guī)范GBZ120-2020 核醫(yī)學(xué)放射防護(hù)要求GBZ130-2020《放射診斷放射防護(hù)要求》術(shù)語與定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1醫(yī)學(xué)影像Medicalimagingimagingsystem）和醫(yī)學(xué)圖像處理（medicalimageprocessing）。前者是指圖像形成的過程，包括對成像機(jī)理、成像設(shè)備、成像3.2對比劑Contrastmedia本文件所指對比劑是指為增強(qiáng)影像觀察效果而注入（或服用）到人體組織或器官的化學(xué)制品。3.3增強(qiáng)掃描Contrastenhancedscan本文件所指增強(qiáng)掃描是指在靜脈內(nèi)注射一定劑量的對比劑后進(jìn)行掃描檢查的方法。3.4醫(yī)療影像存儲時間達(dá)標(biāo)率Medicalimagingstoragetimesatisfactionrate1T/CHAS10-2-16—2019醫(yī)療影像存儲時間達(dá)標(biāo)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療影像存儲時間達(dá)標(biāo)的數(shù)量占該機(jī)構(gòu)所有醫(yī)療影像檢查所產(chǎn)生的圖像的比例(醫(yī)學(xué)影像資料的存儲時間參照病案存儲時限制定)。3.5定位/定性診斷正確率Positioning/qualitativediagnosticaccuracyrate指定位/（臟器），定性即確定病變的性質(zhì)（廣義上講為炎癥或腫瘤等，腫瘤的良/惡性即定性，狹義上講為病理性質(zhì)）計算公式：定位診斷正確率=定位診斷正確的報告數(shù)/同期發(fā)布影像診斷報告總數(shù)×100%定性診斷正確率=定性診斷正確的報告數(shù)/同期發(fā)布影像診斷報告總數(shù)×100%。3.6非計劃重復(fù)檢查Non-plannedrepeatimagingexaminationrate定義：非計劃重復(fù)檢查是指患者檢查后2小時內(nèi)，因錯誤、遺漏等非計劃再次進(jìn)行檢查。非計劃重復(fù)檢查率，是指非計劃重復(fù)檢查患者例次數(shù)占同期檢查患者總例次數(shù)的比例。3.7放射防護(hù)Radiationprotection本文件所指放射防護(hù)是為了避免或減弱放射性物質(zhì)和/或其輻射傷害人體（或其他對象）的措施。3.8放射性活度Radioactivity放射性元素或同位素每秒衰變的原子數(shù)。4關(guān)鍵要素醫(yī)學(xué)影像關(guān)鍵要素見下圖圖1醫(yī)學(xué)影像安全管理關(guān)鍵要素2T/CHAS10-2-16—2019要素規(guī)范檢查申請檢查評估接診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情開具影像檢查申請單，評估患者實施影像檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥。開單醫(yī)師應(yīng)告知患者檢查計劃、特殊檢查申請、檢查前準(zhǔn)備和注意事項。（對經(jīng)評估不適宜移動的患者，應(yīng)實施床旁檢查，并做好床旁防護(hù)措施。知情同意檢查申請醫(yī)師及實施影像檢查的影像科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在檢查前告知患者和/或授權(quán)人/監(jiān)護(hù)人檢（預(yù)約待查檢查科室設(shè)置應(yīng)符合GBZ130-2020、GB4792-84要求，應(yīng)設(shè)立患者待查等待區(qū)域，做好放射防護(hù)，并有放射警示提示。檢查核對檢查實施人員檢查前應(yīng)再次核對患者、檢查項目、部位和目的，核對檢查前準(zhǔn)備和檢查禁忌，對檢查申請與患者核對不一致的，應(yīng)和開單醫(yī)師再次核實后實施。對特殊患者的診療應(yīng)在生命支持和/或搶救設(shè)施完善的影像檢查場所開展，檢查過程中應(yīng)由有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的人員全程監(jiān)護(hù)。放射防護(hù)醫(yī)患放射防護(hù)5.2.1.1影像檢查中應(yīng)嚴(yán)格遵循GB4792-84、GB16348-2010、GBZ98—2020、GBZ120-2020等輻射防護(hù)相應(yīng)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，操作時避免對患者的非必要暴露，對受檢者敏感器官和組織進(jìn)行放射防護(hù)。XXGBZ130-2020GBZ98—20203T/CHAS10-2-16—2019（放射GBZ130-2020標(biāo)準(zhǔn)。核醫(yī)學(xué)防護(hù)在核醫(yī)學(xué)檢查中，應(yīng)結(jié)合臨床需要及患者狀況選用適當(dāng)?shù)姆派湫运幬锛跋鄳?yīng)的放射性活度。120-2020應(yīng)對已使用放射性藥物的患者提供書面和口頭的指導(dǎo),以便他們在出院后還能有效地減少其護(hù)GBZ120-2020標(biāo)準(zhǔn)及時控制，消除放射性污染；當(dāng)人員皮膚、傷口被污染時，應(yīng)迅速去污并給予醫(yī)學(xué)處理。核磁檢查防護(hù)5.3.3.2有幽閉恐懼癥、懷孕初期的患者以及需要生命支持及搶救的危重患者不宜接受核磁共振檢查。檢查操作前進(jìn)行患者識別、項目核查，告知安全注意事項和噪聲、放射與輻射對健康的影響。做好患者及陪檢人員，尤其是兒童、孕期婦女的安全防護(hù)。使用在使用對比劑前，應(yīng)進(jìn)行全面評估并簽署知情同意書。使用對比劑的檢查，應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備，應(yīng)嚴(yán)格落實過敏試驗。應(yīng)急處理流程旦發(fā)生對比劑不良反應(yīng)，應(yīng)該由有相關(guān)資質(zhì)（執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)護(hù)理）人員根據(jù)患者情況進(jìn)行處理。設(shè)備校正環(huán)境安全UPSMRI（急救藥品4T/CHAS10-2-16—2019設(shè)備維護(hù)CTGBZ130-2020應(yīng)有專職人員負(fù)責(zé)對設(shè)備進(jìn)行定期校正、維護(hù)與保養(yǎng)，設(shè)備的運(yùn)行完好率＞95%。所有影像檢查設(shè)備每日運(yùn)行狀況、設(shè)備定期維護(hù)情況及故障維修情況必須有完備記錄。A2。信息系統(tǒng)維護(hù)影像檢查科室應(yīng)建立影像檢查信息系統(tǒng)（PACS）使用制度，合理設(shè)置各級操作員權(quán)限。PACSPACS95%，有信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案。持續(xù)改進(jìn)報告簽發(fā)影像檢查科室需規(guī)范檢查結(jié)果審核、發(fā)布、咨詢程序和報告書寫格式。100%。質(zhì)量體系從事醫(yī)學(xué)影像診斷和技術(shù)工作的人員應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。5T/CHAS10-2-16—2019數(shù)據(jù)存儲330影像檢查科室應(yīng)設(shè)定不同人員訪問患者資料的權(quán)限，確保受檢者有關(guān)資料安全且保密。6T/CHAS10-2-16—2019附錄A（資料性附錄）表A1系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期硬膜下/硬膜外血腫急性期腦疝、急性腦積水顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個腦葉或全腦干范圍或以上）腦出血或腦梗死復(fù)查CT或MRI，出現(xiàn)梗塞程度加重脊柱、脊髓疾病X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊呼吸系統(tǒng)氣管、支氣管異物液氣胸，尤其是張力性氣胸肺栓塞、肺梗死循環(huán)系統(tǒng)心包填塞、縱隔擺動急性主動脈夾層動脈瘤消化系統(tǒng)食道異物消化道穿孔、急性腸梗阻急性膽道梗阻急性出血壞死性胰腺炎肝膽脾胰等腹腔臟器出血頜面五官眼眶內(nèi)異物眼眶內(nèi)容物破裂、眼眶骨折頜面骨、顱底骨折(出處:中國醫(yī)院協(xié)會.患者安全目標(biāo)2007[M],北京：人民衛(wèi)生出版社，2006,10)7T/CHAS10-2-16—2019參?考?文?獻(xiàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》(中華人民共和國國務(wù)院令第149號)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》(中華人民共和國國務(wù)院令第449號)《放射工作衛(wèi)生防護(hù)管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第17號)《醫(yī)用X射線診斷受檢者放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》(GB16348-2010)《放射診療管理規(guī)定》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第46號)《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第55號)《醫(yī)院感染管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號)《臨床核醫(yī)學(xué)的患者防護(hù)與質(zhì)量控制規(guī)范》(GB16361-2012)《建設(shè)項目職業(yè)病危害分類管理辦法》(衛(wèi)生部令第49號)[10