TCHAS 10-2-18-2021 中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理 第2-18部分：患者服務(wù)介入治療

ICS11.020C07團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHAS10-2-18—2021中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理2-18QualityandsafetymanagementofChinesehospital——Part2-18: Patientservice——interventionaltherapy2022-12-17發(fā)布 2023-3-1實(shí)施中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布T/CHAS10-2-18—2021目 次前言 Ш范圍 4規(guī)范性引用文件 1術(shù)語與定義 1關(guān)鍵要素 2要素規(guī)范 2基礎(chǔ)條件 2操作實(shí)施 35.2持續(xù)改進(jìn) 3附錄A（規(guī)范性附錄）按照四級(jí)手術(shù)管理的綜合介入診療技術(shù)參考目錄 5附錄B（規(guī)范性附錄）按照三級(jí)手術(shù)管理的綜合介入診療技術(shù)參考目錄 6附錄C（規(guī)范性附錄）按照四級(jí)手術(shù)管理的心血管疾病介入診療技術(shù)參考目錄 7附錄D（規(guī)范性附錄）按照三級(jí)手術(shù)管理的心血管疾病介入診療技術(shù)參考目錄 8附錄E（規(guī)范性附錄）按照四級(jí)手術(shù)管理的神經(jīng)血管介入診療技術(shù)參考目錄 9附錄F（規(guī)范性附錄）按照三級(jí)手術(shù)管理的神經(jīng)血管介入診療技術(shù)參考目錄 10參考文獻(xiàn) 11I前??言《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理》分為以下部分：——第1部分：總則234《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理 第2部分：患者服務(wù)》包括以下部分：——第2-1部分：患者服務(wù) 患者安全目標(biāo)——第2-2部分：患者服務(wù) 院前急救——第2-3部分：患者服務(wù) 急救綠色通道——第2-4部分：患者服務(wù) 急診服務(wù)——第2-5部分：患者服務(wù) 預(yù)約服務(wù)——第2-6部分：患者服務(wù) 門診服務(wù)——第2-7部分：患者服務(wù) 門診處方——第2-8部分：患者服務(wù) 住院服務(wù)——第2-9部分：患者服務(wù) 手術(shù)服務(wù)——第2-10部分：患者服務(wù) 麻醉鎮(zhèn)痛服務(wù)——第2-11部分：患者服務(wù) 重癥監(jiān)護(hù)——第2-12部分：患者服務(wù) 臨床用藥——第2-13部分：患者服務(wù) 臨床用血——第2-14部分：患者服務(wù) 臨床檢驗(yàn)——第2-15部分：患者服務(wù) 臨床病理——第2-16部分：患者服務(wù) 醫(yī)學(xué)影像——第2-17部分：患者服務(wù) 放射治療——第2-18部分：患者服務(wù) 介入治療——第2-19部分：患者服務(wù) 內(nèi)鏡治療——第2-20部分：患者服務(wù) 血液凈化——第2-21部分：患者服務(wù) 器官移植——第2-22部分：患者服務(wù) 疼痛治療——第2-23部分：患者服務(wù) 高壓氧治療——第2-24部分：患者服務(wù) 住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）防——第2-25部分：患者服務(wù) 日間手術(shù)——第2-26部分：患者服務(wù) 臨床研究——第2-27部分：患者服務(wù) 中醫(yī)藥治療——第2-28部分：患者服務(wù) 康復(fù)治療——第2-29部分：患者服務(wù) 臨床營養(yǎng)——第2-30部分：患者服務(wù) 健康體檢——第2-31部分：患者服務(wù) 孕產(chǎn)婦保健——第2-32部分：患者服務(wù) 兒童保健

T/CHAS10-2-18—2021IIIT/CHAS10-2.-18—2021——第2-33部分：患者服務(wù) 隨訪服務(wù)——第2-34部分：患者服務(wù) 輸液安全——第2-35部分：患者服務(wù) ERAS管本標(biāo)準(zhǔn)是第2-18部分。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2020給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由中國醫(yī)院協(xié)會(huì)提出并歸口。IVT/CHAS10-2-18—2021中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-18部分患者服務(wù)介入治療范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了介入治療基礎(chǔ)條件、操作實(shí)施、持續(xù)改進(jìn)等關(guān)鍵要素的質(zhì)量管理。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展介入治療服務(wù)及其質(zhì)量安全管理與評(píng)價(jià)。規(guī)范性引用文件WS310.1-2016WS/T311-2009WS329-2011 麻醉記錄單WWST367-2022 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范T/CHAS10-2-9—2018《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理 第2-9部分：患者服務(wù)手術(shù)服務(wù)病歷書寫基本規(guī)范(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào))外周血管介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]828號(hào)）綜合介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]828號(hào)）心血管疾病介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]828號(hào)）神經(jīng)血管介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]828號(hào)）術(shù)語與定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。介入治療interventionaltherapyCT急診介入治療emergencyinterventionaltherapy是指病情緊迫，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需要緊急在影像設(shè)備監(jiān)視下進(jìn)行的治療措施。介入治療醫(yī)師interventionaldoctor介入治療的主要操作人，主責(zé)設(shè)計(jì)整個(gè)介入治療流程并主導(dǎo)介入治療進(jìn)程和結(jié)果的醫(yī)師。介入治療前討論preoperativediscussion在患者介入治療實(shí)施前，組織相關(guān)學(xué)科對(duì)擬實(shí)施介入治療患者的介入治療指征、介入治療方式、預(yù)期效果、介入治療風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行的討論。1T/CHAS10-2.-18—2021關(guān)鍵要素圖1介入治療安全管理關(guān)鍵要素要素規(guī)范基本要求管理制度a）介入治療服務(wù)目標(biāo)、管理部門、服務(wù)模式、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容；b）介入手術(shù)室、介入病房、輻射防護(hù)及相關(guān)設(shè)施環(huán)境的配備和設(shè)置；c）介入治療材料、器械的全程管理規(guī)范；d）介入治療人員準(zhǔn)入管理規(guī)定，介入治療各崗位職責(zé)；e）介入治療安排、急診介入治療安排規(guī)定；介入治療相關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)范；介入治療相關(guān)應(yīng)急救護(hù)藥品、器械管理規(guī)定及應(yīng)急預(yù)案；h）介入治療過程相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范。應(yīng)設(shè)立介入治療服務(wù)管理部門，明確其運(yùn)行模式、管理流程和各崗位職責(zé)。準(zhǔn)入管理醫(yī)院開展的介入診療服務(wù)項(xiàng)目符合國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]828號(hào)等文件要求。介入醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和授權(quán)，并定期學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。安全防護(hù)患者和工作人員應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施放射防護(hù)措施。2T/CHAS10-2-18—2021介入治療室應(yīng)符合醫(yī)院手術(shù)室感染管理要求。操作實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估介入治療全過程管理參照T/CHAS10-2-9-2018執(zhí)行。嚴(yán)格評(píng)估介入治療禁忌癥，如碘對(duì)比劑過敏，嚴(yán)重凝血功能障礙，重度心、肝、腎功能不全，重度全身性感染，穿刺部位感染等。應(yīng)對(duì)介入治療相關(guān)用藥的肝、腎毒性進(jìn)行評(píng)估。治療后處置對(duì)血管內(nèi)介入治療患者，轉(zhuǎn)運(yùn)途中保持穿刺傷口有效壓迫，并針對(duì)不同介入手術(shù)的特點(diǎn)與ICU特殊感染介入治療患者轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)遵循WS/T311-2009要求，做好各項(xiàng)隔離防護(hù)。應(yīng)急處置持續(xù)改進(jìn)操作規(guī)范3T/CHAS10-2.-18—2021器械管理對(duì)介入治療中需使用的植入醫(yī)療器械和外來器械的管理和處置，應(yīng)符合WS310.1-2016要求。使用前應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)和檢查。4T/CHAS10-2-18—2021附 錄 A（規(guī)范性附錄）按照四級(jí)手術(shù)管理的綜合介入診療技術(shù)參考目錄一、顱面部血管疾病的無水酒精/硬化劑治療術(shù)二、經(jīng)皮頸椎間盤切吸/激光氣化/臭氧注射術(shù)三、氣管支氣管支架植入術(shù)四、上段胸椎和頸椎經(jīng)皮椎體成形/椎體后凸成形術(shù)五、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）六、頭頸部放射性粒子植入術(shù)七、顱面部高血液循環(huán)病變或富血供病變輔助性介入栓塞術(shù)八、腫瘤相關(guān)的血管支架植入術(shù)九、不可逆電穿孔腫瘤消融術(shù)十、其他應(yīng)用于臨床的綜合介入診療新技術(shù)十一、經(jīng)皮穿刺腫瘤物理消融術(shù)（射頻/微波/激光/冷凍）（引至：外周血管介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]828號(hào)）5T/CHAS10-2.-18—2021

附 錄 B（規(guī)范性附錄）按照三級(jí)手術(shù)管理的綜合介入診療技術(shù)參考目錄一、經(jīng)皮經(jīng)肝食道胃底靜脈栓塞術(shù)二、經(jīng)皮穿刺膽汁引流術(shù)三、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)四、宮外孕、子宮肌瘤和子宮腺肌癥的介入治療五、經(jīng)皮胃造瘺術(shù)六、精索靜脈/卵巢靜脈曲張硬化栓塞術(shù)七、外周動(dòng)脈/靜脈栓塞術(shù)八、頸外動(dòng)脈分支栓塞/化療術(shù)九、經(jīng)皮椎體成形/椎體后凸成形術(shù)(除外上段胸椎和頸椎)十、心血管內(nèi)異物取出術(shù)十一、特殊部位經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)（縱隔/胰腺等）十二、腫瘤栓塞術(shù)十三、經(jīng)皮腎造瘺術(shù)十四、膽道支架植入術(shù)十五、消化道支架植入術(shù)十六、經(jīng)皮血管藥盒置入術(shù)十七、泌尿系支架置入術(shù)十八、各部位腫瘤的放射性粒子植入術(shù)（頭頸部除外）十九、各部位腫瘤化療灌注術(shù)二十、輸卵管再通術(shù)二十一、經(jīng)皮注射無水酒精治療腫瘤術(shù)二十二、經(jīng)皮腰椎間盤切吸/激光氣化/臭氧注射術(shù)（引至：外周血管介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]828號(hào)）6T/CHAS10-2-18—2021附 錄 C（規(guī)范性附錄）按照四級(jí)手術(shù)管理的心血管疾病介入診療技術(shù)參考目錄（嚴(yán)重鈣化病變、極度扭曲、成角病變、開口病變、三支血管病變等）冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)二、冠狀動(dòng)脈準(zhǔn)分子激光成形術(shù)三、心功能減退（EF<35%）冠狀動(dòng)脈成形術(shù)四、心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)（靜脈植入式及皮下導(dǎo)線式）五、心臟再同步治療起搏器（CRT-P）植入術(shù)六、心臟再同步治療除顫器（CRT-D）植入術(shù)七、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速導(dǎo)管消融術(shù)八、室性心動(dòng)過速、室性早搏導(dǎo)管消融術(shù)九、左心耳封堵術(shù)十、起搏導(dǎo)線拔除術(shù)十一、室間隔缺損封堵術(shù)十二、冠狀動(dòng)脈瘺栓塞術(shù)十三、主動(dòng)脈竇瘤破裂封堵術(shù)十四、肺動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)十五、球囊主動(dòng)脈瓣狹窄擴(kuò)張術(shù)十六、主動(dòng)脈縮窄介入治療十七、心梗后室間隔穿孔封堵術(shù)十八、肺動(dòng)脈狹窄介入治療十九、嬰兒先天性心臟病介入治療（含先心病術(shù)后殘余分流封堵術(shù)、先心病術(shù)后殘余梗阻擴(kuò)張術(shù)）二十、肺靜脈閉塞介入治療術(shù)二十一、心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)二十二、心房顫動(dòng)冷凍消融術(shù)二十三、心房撲動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)二十四、房性心動(dòng)過速導(dǎo)管消融術(shù)二十五、心肌梗死后室性心動(dòng)過速導(dǎo)管消融術(shù)二十六、經(jīng)皮瓣膜置換術(shù)二十七、經(jīng)皮瓣膜修復(fù)術(shù)二十八、經(jīng)皮左室輔助裝置植入術(shù)二十九、經(jīng)皮左室降落傘植入術(shù)三十、經(jīng)皮巨大房缺（30mm以上）介入封堵術(shù)三十一、合并重度肺動(dòng)脈高壓先天性心臟病介入封堵術(shù)（引至：心血管疾病介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]828號(hào)）7T/CHAS10-2.-18—2021

附 錄 D（規(guī)范性附錄）按照三級(jí)手術(shù)管理的心血管疾病介入診療技術(shù)參考目錄一、擇期冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入術(shù)（A型病變）二、STEMI急診冠狀動(dòng)脈成形術(shù)三、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定（FFR）四、血管內(nèi)超聲檢查（IVUS）五、冠狀動(dòng)脈內(nèi)光學(xué)相干斷層掃描檢查（OCT）六、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)七、冠脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)八、室上性心動(dòng)過速導(dǎo)管消融術(shù)九、雙腔起搏器植入術(shù)十、房間隔缺損封堵術(shù)十一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)十二、肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)十三、卵圓孔未閉封堵術(shù)十四、體肺側(cè)支栓塞術(shù)（引至：心血管疾病介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]828號(hào)）8T/CHAS10-2-18—2021附 錄 E（規(guī)范性附錄）按照四級(jí)手術(shù)管理的神經(jīng)血管介入診療技術(shù)參考目錄一、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及閉塞的介入治療二、主動(dòng)脈弓上顱外動(dòng)脈狹窄及閉塞的介入治療三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療四、主動(dòng)脈弓上顱外動(dòng)脈瘤的介入治療五、腦及脊髓血管畸形（瘺）的介入治療六、頜面部血管畸形的介入治療七、頭頸部腫瘤的介入治療八、靜脈竇狹窄及閉塞的介入治療九、急性腦梗死的介入治療十、腦血管痙攣的介入治療十一、頭頸部創(chuàng)傷性血管疾病的介入治療十二、頭頸部其他出血性疾病的介入治療十三、顱內(nèi)動(dòng)靜脈測(cè)壓及取樣（引至：神經(jīng)血管介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]828號(hào)）910-2.-18—2021

附 錄 F（規(guī)范性附錄）按照三級(jí)手術(shù)管理的神經(jīng)血管介入診療技術(shù)參考目錄一、腦血管造影術(shù)二、主動(dòng)脈弓造影術(shù)三、鎖骨下動(dòng)脈造影術(shù)四、頸內(nèi)動(dòng)脈造影術(shù)五、頸外動(dòng)脈造影術(shù)六、椎動(dòng)脈造影術(shù)七、基底動(dòng)脈造影術(shù)八、頸靜脈造影術(shù)九、頸內(nèi)靜脈造影術(shù)十、鎖骨下靜脈造影術(shù)十一、頭部靜脈造影術(shù)十二、脊髓血管造影術(shù)（引至：神經(jīng)血管介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]828號(hào)）10T/CHAS10-2-18—2021參?考?文?獻(xiàn)國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]8284個(gè)介入類診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范的通知[Z].2019.國家衛(wèi)生計(jì)生委令第12號(hào).《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則(2017版》[Z].2016.[3]衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]90號(hào).醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范(試行)》[Z].2009.[4]衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]41號(hào).衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》的通知[Z].2011.[5]衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2011]148號(hào).《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款要素與方法說明(2011年)[Z].2011.[6]衛(wèi)辦醫(yī)政函[2011]54號(hào).《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011年版)》[Z].2011.[7]衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]94號(hào).《手術(shù)分級(jí)管理辦法》[Z].2012.[8]國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號(hào).《麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版》[Z].2015.[9]國家食品藥品監(jiān)督管理總局第15號(hào)令《醫(yī)療器械分類規(guī)則》[Z].2015.國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]32號(hào).《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物管理工作的通知》[Z].2016.國衛(wèi)辦醫(yī)函[2017]1191號(hào).《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科門診和護(hù)理單元設(shè)置管理工作的通知》[Z].2017.中華人民共和國國務(wù)院令第680號(hào)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》2017年修改版[Z].2017.[13]國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]8號(hào)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》[Z].2018.李書章,袁安升主編.醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理體系建設(shè)與成用[M].北京.人民軍醫(yī)出版社，2014.全國質(zhì)量管理和質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員編制.質(zhì)量管理體系國家標(biāo)準(zhǔn)理解與實(shí)施[M].中國標(biāo)準(zhǔn)出版社,2015.中華護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室專業(yè)委員會(huì).《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》[M].北京.人民衛(wèi)生出版社,2019.[17]許玉華.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理手冊(cè)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2016.[