婦產(chǎn)科病房護(hù)理技術(shù)-醫(yī)療文件的記錄與處理（基礎(chǔ)護(hù)理課件）

體溫單的繪制

案例一：患者王某，男，69歲，因上腹部疼痛半天，伴惡心嘔吐于2002.10.2910:00由家屬扶送入院，門診以“腹痛查因：急性胃腸炎？“收住內(nèi)科，入院查：T37.2℃、P80次/分、R20次/分、BP90/60mmHg，體重50KG，小便正常，大便未解，對青霉素過敏，入院后遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查并給予相應(yīng)處理。假如你是該患者的責(zé)任護(hù)士，你能正確完成體溫單的繪制嗎？案例導(dǎo)入目錄認(rèn)識體溫單1眉欄的填寫240-42℃之間3T、P曲線繪制和R的記錄4底欄的填寫5體溫單眉欄體溫脈搏曲線體溫單基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)入院、手術(shù)、出院、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡等信息體溫單王某內(nèi)22002年10月29日20021602002-10-29

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2/4手術(shù)手術(shù)241眉欄的填寫40王某內(nèi)22002年10月29日20021602002-10-29

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2/4手術(shù)手術(shù)241入院于十時二十分轉(zhuǎn)外科十五時整死亡于二十一時整40-42℃之間40·····○×·×····○··××不升要求：藍(lán)筆繪制藍(lán)線相連表示方法：腋溫藍(lán)叉“×”肛溫藍(lán)圈“○”口溫藍(lán)點(diǎn)“?”降溫后如何體現(xiàn)？劃同一格用紅圈“○”表示，紅虛線相連，下次體溫與降溫前體溫相連體溫不升表示？外出V體溫曲線繪制···············○·····○···○·要求：紅筆繪制紅線相連表示方法：脈率紅點(diǎn)“?”心率紅圈“○”體溫脈搏重疊？1.口溫腋溫與脈搏重疊”“2.肛溫與脈搏重疊”“脈搏曲線繪制脈搏短絀的繪制：1.脈率心率同時繪制2.脈率與脈率紅線相連3.心率與心率紅線相連4.同一時間的脈率心率用紅線填滿脈搏短絀繪制呼吸的記錄15000

5090/6018001600青霉素1

1/E11/E0/E210018002200150025002000250010001250

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底欄的填寫達(dá)標(biāo)測試體溫單的繪制1.物理降溫30min后測得的體溫應(yīng)記在降溫前的同一縱格內(nèi)，所用的符號是：（）A.紅點(diǎn)紅虛線B.紅圈紅虛線C.藍(lán)點(diǎn)藍(lán)虛線

D.藍(lán)圈藍(lán)虛線E.藍(lán)圈紅虛線達(dá)標(biāo)測試體溫單的繪制2.體溫單40~42℃欄內(nèi)填寫的內(nèi)容不包括（）A.轉(zhuǎn)入時間B.手術(shù)時間C.分娩時間D.首次治療時間E.死亡時間醫(yī)囑的處理1

醫(yī)囑的概述2醫(yī)囑的種類3醫(yī)囑的處理4

注意事項醫(yī)囑的概念醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要所擬訂的書面囑咐，由醫(yī)生開寫，醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的概述醫(yī)囑的內(nèi)容開寫醫(yī)囑的日期、時間、患者的床號和姓名，醫(yī)生和護(hù)士簽名，護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、隔離種類、飲食、臥位、藥物治療、其他治療、各種檢查、化驗等。醫(yī)囑的概述醫(yī)囑的種類124h以上的醫(yī)囑（Qd、Bid、Tid）224h之內(nèi)的醫(yī)囑（st需15分鐘內(nèi)執(zhí)行）324h以上，必要時執(zhí)行的醫(yī)囑（Prn）412h內(nèi)，必要時執(zhí)行一次，過期失效（sos）長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑醫(yī)囑的處理處理先急后緩，合理安排先臨時后長期醫(yī)囑的處理臨時醫(yī)囑1.轉(zhuǎn)抄→核對簽全名→執(zhí)行（st立即執(zhí)行）→書寫執(zhí)行時間、簽名2.電腦醫(yī)囑→校對→打印治療卡醫(yī)囑的處理長期醫(yī)囑1.轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上（服藥單、注射單、治療單等）→核對簽全名→執(zhí)行→執(zhí)行單上注明執(zhí)行時間、簽名醫(yī)囑的處理備用醫(yī)囑1.長期備用醫(yī)囑：轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單→執(zhí)行后執(zhí)行欄內(nèi)注明時間并簽名→臨時醫(yī)囑單記錄并簽名2.臨時備用醫(yī)囑：轉(zhuǎn)抄至特殊交班本上→需要時執(zhí)行→12小時內(nèi)未執(zhí)行→紅筆寫“未用”簽名哌替啶50mgimQ6hprn楊東張盈李利長期備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑楊東張盈李利醫(yī)囑的處理停止醫(yī)囑1.醫(yī)生在相應(yīng)醫(yī)囑停止欄注明日期、時間、簽名→護(hù)士在治療卡上注銷該醫(yī)囑，注明停止日期、時間并簽名醫(yī)囑的處理重整醫(yī)囑超過3張，醫(yī)囑調(diào)整項目較多時重整→紅線下用藍(lán)（黑）鋼筆寫“重整醫(yī)囑”；紅鋼筆寫“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑或術(shù)后醫(yī)囑或分娩醫(yī)囑”注意事項醫(yī)囑的處理14.先臨時后長期先急后緩要記牢5.醫(yī)囑執(zhí)行未完成切記交班要做好6.取消醫(yī)囑有規(guī)矩不得貼蓋與涂改1.簽全名方有效口頭醫(yī)囑有講究2.醫(yī)囑執(zhí)行最嚴(yán)格如有疑問應(yīng)核清3.醫(yī)囑查對要做好查對完后必簽名小結(jié)

醫(yī)囑的概述醫(yī)囑的種類醫(yī)囑的處理注意事項醫(yī)囑的處理達(dá)標(biāo)測試體溫的評估1.病人胡某，男，