1例中藥塌漬技術(shù)應(yīng)用于慢性心衰伴下肢水腫患者的護(hù)理體會

1例中藥塌漬技術(shù)應(yīng)用于慢性心衰伴下肢水腫患者的護(hù)理體會一、疾病概述慢性心力衰竭（CHF）是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟疾病的終末階段。心臟的主要功能是泵血，以滿足身體各器官和組織的代謝需求。在慢性心衰時，心臟的泵血功能受損，不能有效地將靜脈回流的血液泵出，導(dǎo)致血液在心臟和血管系統(tǒng)內(nèi)淤積。下肢水腫是慢性心衰常見的臨床表現(xiàn)之一。由于心臟功能減退，心輸出量減少，腎血流量隨之減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活，醛固酮分泌增加，導(dǎo)致水鈉潴留。同時，靜脈系統(tǒng)壓力升高，使得液體從血管內(nèi)滲出到組織間隙，尤其是身體低垂部位，如下肢，從而引起下肢水腫。慢性心衰還會影響其他器官的功能，如肺循環(huán)淤血可導(dǎo)致呼吸困難等癥狀，胃腸道淤血可引起食欲減退、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）原發(fā)性心肌損害1.缺血性心肌損害冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是引起慢性心衰最常見的病因之一。冠狀動脈狹窄或阻塞會導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，心肌細(xì)胞受損，心肌收縮力減弱。長期的心肌缺血會使心肌發(fā)生纖維化，心臟的順應(yīng)性降低，進(jìn)一步影響心臟的泵血功能。例如，患者如果有多年的冠心病病史，多次發(fā)生心肌梗死，受損的心肌區(qū)域逐漸擴(kuò)大，心臟的整體功能就會逐漸下降，最終發(fā)展為慢性心衰。2.心肌炎和心肌病心肌炎是心肌的炎癥性疾病，可由病毒、細(xì)菌、真菌等感染引起，也可由自身免疫性疾病等非感染因素導(dǎo)致。炎癥會損傷心肌細(xì)胞，影響心肌的正常結(jié)構(gòu)和功能。心肌病則是一組心肌疾病，如擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等。在擴(kuò)張型心肌病中，心肌細(xì)胞肥大、變性，心臟擴(kuò)大，心室壁變薄，心肌收縮力明顯減弱。肥厚型心肌病則是心肌肥厚，心室腔變小，舒張功能受限，這些都會導(dǎo)致心臟的泵血功能異常，引發(fā)慢性心衰。（二）心臟負(fù)荷過重1.壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重高血壓是導(dǎo)致壓力負(fù)荷過重的常見原因。長期高血壓時，心臟需要克服更大的阻力將血液泵出，心臟的后負(fù)荷增加。為了適應(yīng)這種高壓力，心肌細(xì)胞會代償性肥大。但隨著時間的推移，心肌細(xì)胞的代償能力會逐漸下降，心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，最終導(dǎo)致慢性心衰。例如，患者血壓長期控制不佳，心臟長期處于高負(fù)荷工作狀態(tài)，左心室壁逐漸增厚，心臟的舒張和收縮功能都會受到影響。2.容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重心臟瓣膜關(guān)閉不全、先天性心臟病等可導(dǎo)致容量負(fù)荷過重。以二尖瓣關(guān)閉不全為例，當(dāng)左心室收縮時，部分血液會反流回左心房，使得左心房和左心室的容量負(fù)荷增加。長期的容量負(fù)荷過重會使心臟擴(kuò)大，心肌纖維被拉長，心肌收縮力減弱，從而引發(fā)慢性心衰。先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損等，也會使心臟的容量負(fù)荷增加，隨著年齡的增長，容易發(fā)展為慢性心衰。三、臨床表現(xiàn)1.呼吸困難這是慢性心衰最主要的癥狀之一?；颊呖杀憩F(xiàn)為勞力性呼吸困難，即活動后出現(xiàn)氣短、喘息，休息后可緩解。隨著病情的發(fā)展，會出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，患者在夜間睡眠中突然憋醒，需要坐起或站立后癥狀才能緩解。嚴(yán)重時可出現(xiàn)端坐呼吸，患者不能平臥，必須采取端坐位或半臥位才能減輕呼吸困難的癥狀。呼吸困難的原因主要是肺淤血，使得肺的通氣和換氣功能障礙。2.下肢水腫水腫從身體低垂部位開始，首先出現(xiàn)在腳踝部，逐漸向上蔓延至小腿、大腿甚至?xí)幉?。水腫為對稱性、凹陷性。用手指按壓水腫部位，可出現(xiàn)明顯的凹陷，且凹陷恢復(fù)緩慢。下肢水腫的程度可反映心衰的嚴(yán)重程度。除了下肢水腫，患者還可能出現(xiàn)腹水、胸水等體腔積液的情況。3.乏力和疲倦由于心臟泵血功能不足，身體各器官和組織得不到充足的血液供應(yīng)，患者會感到乏力和疲倦。即使在休息狀態(tài)下，也會覺得身體虛弱，活動耐力明顯下降?；颊呖赡軣o法進(jìn)行日常的輕度體力活動，如散步、爬樓梯等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。4.咳嗽、咳痰咳嗽多為干咳或伴有少量白色黏痰。這是因為肺淤血刺激呼吸道黏膜所致。當(dāng)合并肺部感染時，咳嗽會加重，痰液可變?yōu)辄S色膿性痰，同時可伴有發(fā)熱等癥狀。四、治療要點(diǎn)1.藥物治療（1）利尿劑是治療慢性心衰伴下肢水腫的基礎(chǔ)藥物。通過促進(jìn)腎臟排尿，減少體內(nèi)的水鈉潴留，從而減輕水腫和心臟的前負(fù)荷。常用的利尿劑有呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯等。呋塞米是強(qiáng)效利尿劑，作用迅速，可根據(jù)患者的水腫程度調(diào)整劑量。氫氯噻嗪是中效利尿劑，螺內(nèi)酯是保鉀利尿劑，常與其他利尿劑聯(lián)合使用，以防止低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI類藥物如卡托普利、依那普利等，可抑制RAAS系統(tǒng)，減輕心臟的后負(fù)荷，改善心肌重構(gòu)。ARB類藥物如纈沙坦、氯沙坦等，作用機(jī)制與ACEI類似，但干咳等不良反應(yīng)相對較少。這些藥物在慢性心衰的治療中具有重要地位，可降低患者的死亡率和再住院率。（3）β-受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾等，可減慢心率、降低心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)，提高心臟的功能。但在使用時要注意從小劑量開始，逐漸增加劑量，同時要密切觀察患者的心率、血壓等生命體征，避免出現(xiàn)心動過緩、低血壓等不良反應(yīng)。（4）正性肌力藥物對于癥狀嚴(yán)重、心臟收縮功能明顯減弱的患者，可使用正性肌力藥物，如地高辛等。地高辛可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，但使用時要注意監(jiān)測血藥濃度，防止藥物中毒。2.非藥物治療（1）休息與活動管理患者需要根據(jù)心功能狀態(tài)調(diào)整休息和活動量。心功能較差時，應(yīng)增加休息時間，減少體力活動。隨著心功能的改善，可逐漸增加活動量，但要避免過度勞累。適當(dāng)?shù)幕顒佑兄谔岣呋颊叩哪土托呐K功能，但活動強(qiáng)度要個體化。（2）飲食管理控制鈉鹽攝入，一般輕度心衰患者鈉鹽攝入量應(yīng)控制在2-3g/d，中重度心衰患者應(yīng)控制在1-2g/d。同時，要注意控制液體攝入量，避免過多飲水，以免加重水腫?；颊叩娘嬍硲?yīng)富含營養(yǎng)，保證足夠的蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，以維持身體的正常代謝。五、實(shí)驗室檢查結(jié)果1.血液檢查（1）腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）BNP和NT-proBNP是反映心臟功能的重要指標(biāo)。在慢性心衰患者中，這兩項指標(biāo)通常會升高。其升高程度與心衰的嚴(yán)重程度相關(guān)。例如，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難等癥狀時，檢測BNP或NT-proBNP，如果數(shù)值明顯高于正常范圍，可輔助診斷慢性心衰，并有助于判斷心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后。（2）心肌損傷標(biāo)志物如肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT），在心肌損傷時會升高。雖然慢性心衰患者不一定存在急性心肌梗死，但由于長期的心肌損害，這些標(biāo)志物可能會有輕度升高。它們的檢測有助于了解心肌的損傷情況，為治療提供參考。（3）電解質(zhì)檢查由于利尿劑的使用，患者容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。常見的有低鉀血癥、低鈉血癥等。低鉀血癥可導(dǎo)致心律失常等嚴(yán)重后果，低鈉血癥會加重患者的水腫和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。因此，定期檢查電解質(zhì)，如血鉀、血鈉等，對于調(diào)整治療方案非常重要。2.影像學(xué)檢查（1）心臟超聲是診斷慢性心衰最常用的影像學(xué)檢查方法。心臟超聲可以評估心臟的結(jié)構(gòu)和功能，包括心臟的大小、室壁厚度、心室腔容積、心肌收縮和舒張功能等。通過心臟超聲，可以發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心肌收縮力減弱等慢性心衰的典型表現(xiàn)，還可以評估心臟瓣膜的功能，確定是否存在心臟瓣膜病變導(dǎo)致的心衰。（2）胸部X線可顯示心臟的大小、形態(tài)以及肺部的淤血情況。在慢性心衰患者中，胸部X線可能顯示心臟增大，肺紋理增多、增粗，出現(xiàn)肺淤血的表現(xiàn)，如肺門陰影增大、KerleyB線等。胸部X線檢查有助于了解心衰患者的肺部情況，為診斷和治療提供依據(jù)。六、護(hù)理診斷1.體液過多與心功能不全導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)。患者表現(xiàn)為下肢水腫、腹水、胸水等體腔積液。水腫會影響患者的活動能力，增加皮膚破損和感染的風(fēng)險。例如，下肢水腫嚴(yán)重時，皮膚容易因摩擦而破損，若護(hù)理不當(dāng)，容易發(fā)生感染。2.氣體交換受損與肺淤血有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)呼吸困難，活動耐力下降。由于肺淤血，肺的通氣和換氣功能受到影響，患者可能會感到氣短、喘息，嚴(yán)重時會出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺等表現(xiàn)，影響患者的生命質(zhì)量。3.活動無耐力與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)?；颊吒械椒α?、疲倦，無法進(jìn)行正常的體力活動?；顒幽土Φ南陆禃拗苹颊叩娜粘Ｉ罨顒樱缱岳砟芰ο陆?，需要他人協(xié)助完成穿衣、洗澡等活動。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃腸道淤血導(dǎo)致的食欲減退、惡心、嘔吐有關(guān)?；颊哂捎谙δ苁艿接绊?，攝入的食物量減少，可能無法滿足身體的營養(yǎng)需求。長期的營養(yǎng)不足會導(dǎo)致患者體重下降、免疫力降低，容易并發(fā)其他疾病。5.焦慮與對疾病的擔(dān)憂、對治療效果的不確定有關(guān)。慢性心衰是一種難以治愈的疾病，患者可能會擔(dān)心自己的病情惡化、生活不能自理等問題。焦慮情緒會影響患者的睡眠、食欲，進(jìn)而影響患者的身體康復(fù)。七、護(hù)理措施1.一般護(hù)理（1）休息與體位根據(jù)患者的心功能狀況安排休息。心功能Ⅳ級的患者應(yīng)絕對臥床休息，取半臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。下肢可適當(dāng)抬高，促進(jìn)靜脈回流，減輕下肢水腫。隨著心功能的改善，可逐漸增加活動量，如在心功能Ⅲ級時，可在床邊進(jìn)行少量活動，如坐椅子、短距離行走等。（2）飲食護(hù)理指導(dǎo)患者控制鈉鹽和液體攝入量。向患者解釋控制飲食的重要性，以提高患者的依從性。為患者制定個性化的飲食計劃，保證營養(yǎng)均衡。對于食欲減退的患者，可采取少食多餐的方式，提供患者喜歡的食物，以增加攝入量。（3）皮膚護(hù)理由于患者存在下肢水腫，要特別注意皮膚護(hù)理。保持皮膚清潔干燥，避免皮膚長時間受壓。定期為患者翻身，可使用氣墊床等減壓設(shè)備。觀察皮膚有無發(fā)紅、破損等情況，若發(fā)現(xiàn)皮膚問題，應(yīng)及時處理，防止感染。2.病情觀察（1）生命體征觀察密切觀察患者的體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征。特別是心率和呼吸的變化，心率過快或過慢都可能提示心臟功能的異常，呼吸頻率和深度的改變可能反映肺淤血的程度。例如，若患者的呼吸頻率突然加快，可能是肺淤血加重或并發(fā)肺部感染，應(yīng)及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（2）水腫觀察觀察下肢水腫的程度、范圍及變化情況。每天測量患者的腿圍，記錄水腫的消退或加重情況。同時，觀察患者是否出現(xiàn)腹水、胸水等其他體腔積液的癥狀，如腹脹、呼吸困難加重等。（3）出入量觀察準(zhǔn)確記錄患者的24小時液體出入量，包括飲水量、輸液量、尿量、嘔吐量等。出入量的平衡對于控制患者的體液潴留非常重要。如果患者的尿量減少，可能提示水鈉潴留加重，需要調(diào)整利尿劑的劑量。3.用藥護(hù)理（1）利尿劑遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予利尿劑。觀察患者的尿量、體重變化，以評估利尿劑的療效。同時，注意監(jiān)測患者的電解質(zhì)情況，如血鉀、血鈉等。如果患者出現(xiàn)低鉀血癥，可給予口服或靜脈補(bǔ)鉀治療。例如，在使用呋塞米時，要注意其利尿作用較強(qiáng)，可能導(dǎo)致低鉀血癥，應(yīng)及時補(bǔ)充鉀鹽。（2）ACEI或ARB給藥前應(yīng)測量患者的血壓，避免在低血壓時使用。在使用過程中，要密切觀察患者的血壓、腎功能和血鉀情況。部分患者在使用ACEI類藥物時可能會出現(xiàn)干咳等不良反應(yīng)，如果干咳嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可考慮更換為ARB類藥物。（3）β-受體阻滯劑從小劑量開始使用，逐漸增加劑量。用藥期間密切觀察患者的心率、血壓和心功能狀態(tài)。如果患者的心率低于55次/分或出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)，應(yīng)及時調(diào)整劑量或停藥。（4）正性肌力藥物如使用地高辛?xí)r，要嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，注意監(jiān)測血藥濃度。觀察患者有無心律失常、惡心、嘔吐等藥物中毒的癥狀。如果患者出現(xiàn)中毒癥狀，應(yīng)立即停藥，并根據(jù)中毒的嚴(yán)重程度進(jìn)行相應(yīng)的處理。4.中藥塌漬護(hù)理（1）操作前護(hù)理向患者解釋中藥塌漬的目的、方法和注意事項，取得患者的同意和配合。評估患者的皮膚狀況，確保皮膚無破損、過敏等情況。根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備好中藥塌漬的藥物和敷料。（2）操作過程護(hù)理將中藥制劑均勻地涂抹在敷料上，然后貼敷于患者的下肢水腫部位。注意保持敷料的濕潤，避免藥物干燥影響療效。根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整貼敷的時間，一般為30-60分鐘。在貼敷過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，如是否有皮膚瘙癢、紅腫等過敏反應(yīng)，若出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止貼敷，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。（3）操作后護(hù)理取下敷料后，用溫水清潔貼敷部位的皮膚，保持皮膚清潔。觀察皮膚有無殘留的藥物或不良反應(yīng)。告知患者在操作后要注意休息，避免劇烈運(yùn)動，同時要注意下肢的保暖。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患者，男性，65歲。有冠心病病史10余年，高血壓病史15年。近3年來，患者逐漸出現(xiàn)活動后氣促、乏力等癥狀，起初在快走或爬一層樓梯后感到氣短，休息后可緩解。隨著時間的推移，癥狀逐漸加重，目前即使在平地上緩慢行走一段距離也會感到呼吸困難，同時伴有下肢水腫，水腫從腳踝部開始，逐漸蔓延至小腿?；颊哌€自述夜間睡眠不佳，常常因為突然憋醒而坐起，坐起后呼吸困難癥狀可逐漸緩解。患者食欲也有所減退，進(jìn)食量較以前減少，偶爾會有惡心、嘔吐的癥狀?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予利尿劑等藥物治療，但癥狀改善不明顯。近1個月來，下肢水腫加重，為求進(jìn)一步治療，來我院就診。（二）診斷1.慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級）根據(jù)患者的冠心病和高血壓病史，以及逐漸出現(xiàn)的勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、下肢水腫、食欲減退等癥狀，結(jié)合心臟超聲顯示心臟擴(kuò)大、心肌收縮力