《介入檢查技術(shù)》課件-任務(wù)一 腫瘤消融術(shù)

介入放射學(xué)基礎(chǔ)介入放射學(xué)FundamentalsofInterventionalRadiology教學(xué)內(nèi)容一、腫瘤消融術(shù)的認(rèn)知二、腫瘤消融術(shù)的臨床應(yīng)用腫瘤消融術(shù)的認(rèn)知1.1根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)IARC最新發(fā)布的《全球癌癥報(bào)告》數(shù)據(jù)，2020年全球癌癥新發(fā)病例1929萬、死亡病例996萬，其中我國癌癥新發(fā)病例457萬，占全球23.7%、死亡病例300萬，占全球30%。這一組數(shù)據(jù)也意味著：全球每新增100個(gè)癌癥患者中，中國人就占了23個(gè)。中國已成為名副其實(shí)的癌癥第一大國。腫瘤消融術(shù)的認(rèn)知1.1惡性腫瘤的傳統(tǒng)治療方法：手術(shù) 化療 放療

生物治療許多患者不能接受手術(shù)治療：晚期腫瘤，或身體、年齡等因素。消融術(shù)是近年來較為熱門的針對(duì)上述患者的治療的方法之一腫瘤消融術(shù)的認(rèn)知1.1概念：腫瘤消融技術(shù)是在現(xiàn)代影像技術(shù)（如超聲、CT、MRI等）引導(dǎo)下，應(yīng)用化學(xué)或物理的方法作用于局灶性實(shí)體腫瘤（單個(gè)或多個(gè)），直接根除或毀壞腫瘤組織、達(dá)到“切除”腫瘤的效果的一種精準(zhǔn)、微創(chuàng)的介入治療技術(shù)。包括化學(xué)消融術(shù)和物理消融術(shù)（能量消融術(shù)）。優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、并發(fā)癥少、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效延長患者的生存期、提高生命質(zhì)量，同時(shí)降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腫瘤消融術(shù)的認(rèn)知1.11.腫瘤射頻消融治療（RFA) 2.腫瘤微波消融治療（MWA）（熱消融）3.腫瘤氬氦刀消融治療（冷-熱消融）4.腫瘤化學(xué)消融（無水乙醇，冰醋酸，稀鹽酸混合消融劑）

腫瘤消融術(shù)腫瘤消融術(shù)——射頻消融術(shù)1.2一、射頻消融術(shù)腫瘤射頻消融術(shù)主要是通過超聲、CT、磁共振等影像設(shè)備的引導(dǎo)，將射頻消融針經(jīng)皮穿刺進(jìn)腫瘤組織內(nèi)，在皮膚表面貼上負(fù)極板，然后接通電源，射頻功率源發(fā)出頻率信號(hào)，通過高頻線纜連接消融電極傳輸至工作端，從而在電極覆蓋區(qū)域組織內(nèi)形成高頻電場，促使組織細(xì)胞的導(dǎo)電離子和極化分子高速運(yùn)轉(zhuǎn)震蕩摩擦產(chǎn)生熱能量，在消融針的前端會(huì)產(chǎn)生一個(gè)球形或橢球形熱區(qū)，所產(chǎn)生的熱量可使中心局部溫度達(dá)到90-120℃，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凝固性壞死。腫瘤消融術(shù)——射頻消融術(shù)1.2射頻消融術(shù)1.2腫瘤消融術(shù)——射頻消融術(shù)1.2所有射頻熱消融組件均由電發(fā)生器、測控單元、電極針、皮膚電極和計(jì)算機(jī)五部分組成。RFA-I多極射頻腫瘤消融系統(tǒng)（臺(tái)車式）腫瘤消融術(shù)——射頻消融術(shù)1.2腫瘤消融術(shù)——射頻消融術(shù)射頻消融針一般有單極和雙極模式，單極針有單針和多爪針兩種形式，單針單次可產(chǎn)生最大3cm熱區(qū)，多爪針單次最大可產(chǎn)生5cm的橢球形熱區(qū)，消融時(shí)需貼負(fù)極板，如果負(fù)極板與皮膚之間接觸不良使接觸電阻過大，高頻電流將在此電阻上產(chǎn)生熱效應(yīng)而使局溫度升高，過高的溫度就會(huì)燙傷此處皮膚；雙極針單次可產(chǎn)生最大3cm熱區(qū)，無需負(fù)極板。釋放電極后釋放電極前1.2腫瘤消融術(shù)——射頻消融術(shù)1.2腫瘤消融術(shù)——射頻消融術(shù)消融針的功能趨多：多點(diǎn)測溫、電極絲分多個(gè)層面，具有自動(dòng)調(diào)溫、控溫功能；可兼容單極針和多極電極針的使用、智能評(píng)估功能；輸出功率大；逐步開針設(shè)計(jì)針道消融功能；自主控制消融灶大小，獨(dú)立控制多爪的功能等。1.2腫瘤消融術(shù)——射頻消融術(shù)通常情況下，腫瘤細(xì)胞在60℃時(shí)會(huì)產(chǎn)生不可逆的凝固性壞死，所以消融針產(chǎn)生的高熱能在短時(shí)間內(nèi)殺傷腫瘤細(xì)胞。通常10~15分鐘可以消融3-5cm的組織區(qū)域，殺死腫瘤組織以及正常組織，徹底使該區(qū)域組織失去活性。如采用可獨(dú)立控制的多爪消融電極，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的適形治療。目前臨床應(yīng)用較多的是：肝癌、肺癌、腎癌、乳腺癌、甲狀腺等。1.2腫瘤消融術(shù)——射頻消融術(shù)【適應(yīng)證】1.因高齡、心肺功能差不能耐受手術(shù)、拒絕手術(shù)者的周圍型肺癌,單發(fā)腫瘤直徑≤5cm是最理想適應(yīng)證。2.拒絕手術(shù)者或手術(shù)無法切除的中央型肺癌。3.肺部轉(zhuǎn)移瘤,數(shù)目一般<5個(gè)。4.合并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或縱隔型肺癌,有穿刺路徑1.2腫瘤消融術(shù)——射頻消融術(shù)禁忌證1.腦轉(zhuǎn)移瘤,有顱內(nèi)高壓或不同程度的意識(shí)障礙。2.兩肺病灶彌漫,廣泛肺外轉(zhuǎn)移,或者胸膜廣泛轉(zhuǎn)移。3.嚴(yán)重的阻塞性肺疾病或慢性間質(zhì)性肺疾病。4.不可糾正的凝血功能障礙,有嚴(yán)重出血傾向。5.中等量以上的咯血或咳嗽無法控制。6.活動(dòng)性肺部感染,或者嚴(yán)重的全身感染、敗血癥、膿毒血癥未控制。7.嚴(yán)重的肝、腎、心、肺、腦等主要臟器功能衰竭,或者植入心臟起搏器。1.2腫瘤消融術(shù)——射頻消融術(shù)操作流程術(shù)前準(zhǔn)備消毒、麻醉定位穿刺消融復(fù)查1.2腫瘤消融術(shù)——射頻消融術(shù)穿刺：選擇穿刺點(diǎn)：避開骨質(zhì)及大血管，將消融針按事先測得的方向和角度快速到達(dá)病變部位肺部穿刺針一般于肋間隙中下1/3區(qū)域避開肋骨、大血管、葉間裂、肺大泡穿刺。穿刺針進(jìn)入的角度以病灶外緣為宜，然后進(jìn)行掃描，觀察針尖位置1.2腫瘤消融術(shù)——射頻消融術(shù)

消融接通與消融儀相連的電極，根據(jù)病灶大小設(shè)定溫度、功率、時(shí)間多位點(diǎn)溫度監(jiān)測，確保完全消融腫瘤，不過度消融一般消融溫度設(shè)定在90~105℃消融范圍應(yīng)覆蓋腫瘤并超過癌周0.5cm以上1.2腫瘤消融術(shù)——射頻消融術(shù)影響RFA效果的因素1、射頻儀的發(fā)射功率（能量）2、持續(xù)消融的時(shí)間3、電極針裸露部分的長度及構(gòu)形4、熱量損失程度組織熱傳導(dǎo)性質(zhì)組織血供情況1.2腫瘤消融術(shù)——射頻消融術(shù)1.2腫瘤消融術(shù)——射頻消融術(shù)

并發(fā)癥氣胸：經(jīng)肺穿刺最常見出血：肺內(nèi)出血、

肋間動(dòng)脈出血疼痛、胸膜反應(yīng)、胸膜腔積液感染、膿腫咳嗽發(fā)熱（腫瘤吸收熱一般不超過38°C）支氣管胸膜瘺射頻消融周圍神經(jīng)損傷1.2腫瘤消融術(shù)——射頻消融術(shù)1.2腫瘤消融術(shù)——射頻消融術(shù)1.2腫瘤消融術(shù)——射頻消融術(shù)1.2腫瘤消融術(shù)——射頻消融術(shù)1.3腫瘤消融術(shù)——微波消融術(shù)腫瘤的微波消融術(shù)是在超聲、CT等影像引導(dǎo)下，將微波消融針經(jīng)皮穿刺進(jìn)腫瘤組織，組織內(nèi)的極性分子在微波電磁場的作用下高速運(yùn)動(dòng)，互相摩擦產(chǎn)生熱量，腫瘤內(nèi)消融針中心迅速升溫至90℃~105℃時(shí)，癌細(xì)胞蛋白質(zhì)徹底變性壞死，從而達(dá)到治療的目的。微波消融單針產(chǎn)生一個(gè)直徑3-5cm的球形或橢球形熱區(qū)。微波消融術(shù)1.3腫瘤消融術(shù)——微波消融術(shù)微波消融術(shù)1.3腫瘤消融術(shù)——微波消融術(shù)微波消融術(shù)微波消融在臨床上最常用的頻率為915MHz和2450MHz；915MHz相對(duì)于2450MHz頻率低，傳輸損耗小，組織穿透深度更深，在同等的功率和時(shí)間條件下，可以獲得更大體積的消融范圍。但由于915MHz形成的消融形態(tài)為橢球形，不利于小尺寸的腫瘤消融，對(duì)正常組織的損傷大，其更適用于大尺寸腫瘤的治療。而2450MHz消融的形態(tài)更接近于球形，方便臨床治療范圍規(guī)劃，對(duì)正常組織損傷更小。1.3腫瘤消融術(shù)——微波消融術(shù)微波消融術(shù)相比射頻消融技術(shù)，微波消融系統(tǒng)屬于開放系統(tǒng)，無需體外電極板、消融頻率高（900-2450MHz）且穿透力強(qiáng)、受碳化及血流灌注影響小，具有消融區(qū)溫度高、消融時(shí)間短且消融范圍大的特點(diǎn)。微波消融微波主要應(yīng)用于肝腫瘤的消融。1.3腫瘤消融術(shù)——微波消融術(shù)微波消融術(shù)微波消融為我國為數(shù)不多的率先在臨床廣泛應(yīng)用和發(fā)展的治療技術(shù)之一。目前中國制造的微波消融設(shè)備不僅已開始“揚(yáng)帆出?！保€引領(lǐng)著全球微波消融技術(shù)的發(fā)展。1.3腫瘤消融術(shù)——微波消融術(shù)根據(jù)腫瘤大小選擇不同微波針，腫瘤較大者多點(diǎn)疊加或多針疊加消融，也可分次進(jìn)行1.3腫瘤消融術(shù)——微波消融術(shù)適應(yīng)癥1.單發(fā)腫瘤直徑≤5cm或最大直徑≤3cm的4個(gè)以內(nèi)多發(fā)病灶。無血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,Child-Pugh(肝功能評(píng)估分級(jí))A級(jí)或B級(jí)的早期肝癌患者。2.不愿接受手術(shù)治療者的小肝癌以及中心型小肝癌。3.手術(shù)切除后復(fù)發(fā),中晚期癌等因各種原因不能手術(shù)切除的肝癌。4.肝轉(zhuǎn)移性腫瘤化療后、肝移植前控制腫瘤生長以及移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。5.多個(gè)病灶或較大的腫瘤可根據(jù)肝功能情況,采用肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合微波消融治療。1.3腫瘤消融術(shù)——微波消融術(shù)Child-Pugh改良分級(jí)法分三級(jí)，A級(jí)為5～6分；B級(jí)為7～9分；C級(jí)為10～15分。1.3腫瘤消融術(shù)——微波消融術(shù)【禁忌證】1.腫瘤過大,需消融范圍到達(dá)1/3肝體積;或者“腫瘤位于肝表面,其中1/3以上突出肝外。2.Child-PughC級(jí),TNM分期為Ⅳ期或腫瘤呈浸潤狀。3.彌漫性肝癌合并癌栓。4.治療前1個(gè)月內(nèi),有食管胃底靜脈曲張破裂出血。5.活動(dòng)性感染。6.嚴(yán)重的心、腦、肺、腎等主要臟器功能衰竭。7.不可糾正的凝血功能障礙、有嚴(yán)重出血傾向。8.大量頑固性腹水,惡病質(zhì)。9.轉(zhuǎn)移性腫瘤原發(fā)灶無法得到控制,或者肝以外其他重要臟器也發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移,預(yù)計(jì)生存期小6個(gè)月。1.3腫瘤消融術(shù)——微波消融術(shù)微波消融術(shù)操作步驟1.3腫瘤消融術(shù)——微波消融術(shù)并發(fā)癥1.消融后綜合征約2/3患者可能發(fā)生,主要癥狀是低熱、乏力、惡心、嘔吐、全身不適等,因壞死物質(zhì)的吸收和炎性因子的釋放引起。一般持續(xù)3~5d,對(duì)癥處理即可。2.局部疼痛3.肝功能損害4.燒傷5.術(shù)中迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)6.針道出血

因穿刺道血管損傷破裂引起，合理選擇消融針進(jìn)針路線。1.3腫瘤消融術(shù)——微波消融術(shù)并發(fā)癥7.消融灶或腹腔感染大多發(fā)生在術(shù)后5~7d,早診斷,并給予抗生素治療。8.氣胸、胸腔積液和肺部損傷9.膽管和空腔臟器損傷10.急性腎功能衰竭表現(xiàn)為術(shù)后少尿,肌酐和尿素氮上升。消融總時(shí)間超過15min以上要水化、堿化尿液及進(jìn)行利尿治療,24h尿量保持在2500~3000ml。必要時(shí)需要血液透析。1.3腫瘤消融術(shù)——微波消融術(shù)肝癌微波消融術(shù)1.3腫瘤消融術(shù)——微波消融術(shù)1.4腫瘤消融術(shù)——?dú)搴さ断谛g(shù)氬氦刀冷凍消融術(shù)是指通過低溫技術(shù)冷凍病變組織從而達(dá)到原位滅活實(shí)體組織的方法。作用原理是利用Joule-Thomson效應(yīng)，讓氣體節(jié)流后短時(shí)間降溫即升溫，低溫使病變組織快速降溫對(duì)細(xì)胞造成冰晶損傷、溶質(zhì)損傷和微血管栓塞，引起細(xì)胞壞死或凋亡，從而達(dá)到治療的目的。由于冷凍消融采用能量交換的物理方法來實(shí)現(xiàn)治療目的，其對(duì)人體的創(chuàng)傷及副作用遠(yuǎn)低于常規(guī)的放療和化療，因而被人們譽(yù)為“綠色療法”。1.4腫瘤消融術(shù)——?dú)搴さ断谛g(shù)1.4腫瘤消融術(shù)——?dú)搴さ断谛g(shù)1.4腫瘤消融術(shù)——?dú)搴さ断谛g(shù)肝癌骨轉(zhuǎn)移的患者1.4腫瘤消融術(shù)——?dú)搴さ断谛g(shù)1.4腫瘤消融術(shù)——?dú)搴さ断谛g(shù)腫瘤凝固性壞死1.5腫瘤消融術(shù)——酒精消融術(shù)酒精消融術(shù)又叫化學(xué)消融術(shù)，是指在超聲或CT引導(dǎo)下采用專