新活素治療心梗后心衰病例匯報

新活素治療心梗后心衰心內(nèi)科患者信息輔助檢查診斷治療體會感悟目錄PART01患者信息患者信息患者：魏某性別：男性年齡：69歲身高：170CM體重：66KG患者病史胸悶半月，加重1天患者半月前突發(fā)胸悶，持續(xù)不緩解，伴有頭暈、嘔吐，無明顯胸痛感，就診我院。急診測Bp75/50mmHg，心電圖提示急性下壁心肌梗死。予造影示：前降支彌漫性病變，回旋支慢性閉塞，右冠急性閉塞合并大量血栓。予冠脈內(nèi)溶栓并血栓抽吸后恢復(fù)三級血流，未植入支架。經(jīng)治療，患者胸悶癥狀消失后出院。予口服阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀后續(xù)治療?；颊?天前因受涼后胸悶癥狀再發(fā)，不能平臥，需端坐位胸悶癥狀能減輕，伴有咳嗽，咳痰，在家繼續(xù)服藥，癥狀未緩解，再次就診我院。主訴：現(xiàn)病史：既往史高血壓病史10余年，最高收縮壓達190mmHg，口服卡托普利、尼莫地平，未監(jiān)測血壓有貧血病史半年，未進一步檢查、治療腦梗塞病史7年，口服阿司匹林、瑞舒伐他汀糖尿病病史1年，未服藥治療，未監(jiān)測血糖1234體格檢查體格檢查15432T36.3℃，P130次/分，R22次/分，Bp103/70mmHg神志清楚，呼吸急促，端坐位，口唇、四肢末梢紫紺頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，聞及廣泛性干濕啰音心濁音界不大，律齊，各瓣膜未聞及雜音雙下肢輕度凹陷性水腫PART02輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)、凝血生化指標結(jié)果WBC(109/L)3.87N(109/L)3.27（84.6%）HGB(g/L)101↓RBC(1012/L)4.25CRP(mg/L)5.09↑PLT(109/L)377PT(s)13.5INR1.05D-DI(ug/ml)0.85↑ALT(U/L)17.3AST(U/L)52.4BUN(mmol/L)15.2↑CREA(umol/L)115.2↑TC(mmol/L)4.14LDL(mmol/L)1.92K(mmol/L)4.97GLU(mmol/L)8.79↑cTnI(ng/L)0.16↑NTpro-BNP(pg/ml)5840.0↑心電圖第一次入院心電圖：竇性心律，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，心率68次/分第二次入院心電圖：竇性心動過速，下壁導(dǎo)聯(lián)病理性Q波形成，胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，心率131次/分心臟彩超心臟彩超二、三尖瓣少量返流，主動脈瓣少量返流，左室收縮、舒張功能減低，LVEF44%胸部CT胸部CT雙肺下葉感染性病變；冠脈鈣化頭顱CT兩側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙性梗死灶，腦白質(zhì)變性，腦退變頭顱CT冠脈造影回旋支：中段節(jié)段性狹窄70-80%，發(fā)出OM支后慢性閉塞，血流TIMI0級，可見同側(cè)側(cè)支循環(huán)左主干狹窄50-60%，前降支：彌漫性病變，最重處狹窄80-90%，血流TIMI3級冠脈造影右冠造影：右冠扭曲，中段閉塞見血栓影PTCA后冒煙：大量血栓影冠脈造影6F-Rebirth抽吸導(dǎo)管行血栓抽吸，血管扭曲較難通過體外沖洗

見大量血栓冠脈造影抽吸后，部分血栓推送至后三叉，抽吸導(dǎo)管無法送至遠段，球囊通過行PTCA冠脈內(nèi)注射尿激酶原20mg，血流恢復(fù)TIMI2-3級，結(jié)束手術(shù)PART03診斷與治療心衰病因12345感染呼吸道感染是最常見、最重要的誘因，感染性心內(nèi)膜炎也不少見，常因起病隱匿而易漏診。

血容量增加、治療不當如鈉鹽攝入過多，靜脈液體輸入過多、過快。不恰當停用利尿藥或降壓藥等

心臟病情加重或并發(fā)其他疾病

如冠心病發(fā)生心肌梗死，風(fēng)濕性心臟病出現(xiàn)風(fēng)濕活動，合并甲亢或貧血等。心律失常心房顫動是器質(zhì)性心臟病最常見的心律失常之一，也是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素。其他各種類型的心律失常及嚴重緩慢型心律失常均可誘發(fā)心力衰竭。過度體力消耗或情緒激動如妊娠后期及分娩過程、暴怒等心衰誘因心衰分類肺/體循環(huán)淤血（-）肺/體循環(huán)淤血（+）外周組織低灌注（-）干暖濕暖外周組織低灌注（+）干冷濕冷根據(jù)是否存在肺淤血或體循環(huán)淤血（分為“濕”和“干”）和外周組織低灌注情況（分為“暖”和“冷”）的臨床表現(xiàn)，可將急性心衰患者分為4型。這種分類可能有助于指導(dǎo)早期治療并指導(dǎo)預(yù)后。低血壓性急性心衰患者預(yù)后最差，尤其是同時存在低灌注時（濕冷型）。入院診斷1432心力衰竭、心功能IV級（NYHA分級）高血壓3級（很高危組）2型糖尿病腦梗塞5876肺部感染輕度貧血冠心病、急性下壁心肌梗死腎功能不全治療口服藥物治療阿司匹林腸溶片0.1gpoqd瑞舒伐他汀鈣片10mgpoqd替格瑞洛片90mgpobid沙庫巴曲纈沙坦片25mgpobid達格列凈片10mgpoqd螺內(nèi)酯片20mgpoqd呋塞米片20mgpobid治療靜脈藥物治療西地蘭0.4mg緩慢靜注呋塞米40mg靜脈注射甲強龍80mg靜脈注射嗎啡3mg靜脈注射20min后癥狀未緩解新活素0.5mg+0.9%NS50ml，首先1.5ug/kg負荷量應(yīng)用，以0.0075ug/kg/min靜脈泵入,逐漸加至0.01ug/kg/min維持治療后患者情況患者應(yīng)用新活素半小時后胸悶癥狀減輕，呼吸平穩(wěn)，可半臥位休息。入院12小時后，患者胸悶癥狀消失，可高枕位入眠，后胸悶未在反復(fù)，病情平穩(wěn)后出院。后續(xù)隨訪管理建議患者院外每1-2周門診復(fù)診，如病情平穩(wěn)，1-2月復(fù)診一次根據(jù)復(fù)查結(jié)果，調(diào)整口服藥物治療方案建議患者1月后復(fù)查造影血壓電解質(zhì)肝腎糖脂血常規(guī)心臟彩超心電圖心率BNP監(jiān)測項目cGMP

新活素中性肽鏈內(nèi)切酶GCRARCcGMPGTPPKG-1抗心臟重塑、心肌細胞保護選擇性的擴張血管、利尿排鈉抑制RAAS過度激活，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌新活素的作用機制RA=特異性A型利鈉肽受體；GC=鳥苷酸環(huán)化酶；RC＝C型利鈉肽受體；cGMP=環(huán)一磷酸鳥苷；GTP＝三磷酸鳥苷；PKG-1=cGMP依賴蛋白激酶迅速糾正

血流動力

學(xué)紊亂

利尿排鈉，對K+及SCr無影響抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活天然抗心臟重塑四大藥理作用2017/2016/2013ACC/AHA心衰管理指南若SBP>120mmHg（任何EF），癥狀嚴重，考慮給予硝酸甘油或rhBNP。2018AHA右心衰竭的評估和管理科學(xué)聲明2017中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南臨床研究表明，重組人腦利鈉肽新活素可使左室充盈壓或PCWP降低，心排量增加，呼吸困難癥狀改善，安全性良好。該藥可作為血管擴張劑單獨使用，也可與其他血管擴張劑合用，也可與正性肌力藥物合用。rhBNP可降低左室充盈壓，并有增加心輸出量、利尿和促進鈉排泄的作用。有初步研究表明，與單獨使用利尿劑相比，聯(lián)用重組人腦利鈉肽，患者的呼吸困難程度改善的更迅速。rhBNP與心衰常規(guī)治療藥物（如：利尿劑）聯(lián)用，可顯著緩解心衰患者呼吸困難癥狀

2016ESC急慢性心衰診斷治療指南rhBNP權(quán)威指南推薦重組人腦利鈉肽通過擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），降低前、后負荷；同時具有一定的促進鈉排泄、利尿及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。該藥對于急性心衰患者安全，可明顯改善患者血流動力學(xué)和呼吸困難的相關(guān)癥狀。2018中國心衰診斷和治療指南重組人腦利鈉肽用于心肌梗死后急性心衰患者的治療。血管擴張劑（Ⅱa，B）：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組BNP、烏拉地爾等。血管擴張劑使用前及使用過程中要注意患者血壓。有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。首選靜脈襻利尿劑；常規(guī)利尿劑治療效果不佳，可使用重組人利鈉肽。重組人利鈉肽可擴張動脈和靜脈，兼具利尿利鈉的作用。使用血管擴張藥時注意血壓變化，避免血壓過低。2020新型冠狀病毒肺炎防控時期心力衰竭患者管理建議2020心肌梗死后心力衰竭防治專家共識新型冠狀病毒肺炎合并心功能不全診治專家建議rhBNP可擴張靜脈和動脈，降低心臟前、后負荷，促進水鈉排泄。rhBNP適用于收縮壓>90mmHg（1mmHg=0.133kPa）的心衰患者，尤其適用于伴有高血壓的急性心衰及心衰合并腎功能不全者或利尿劑抵抗的患者。低血壓是其主要不良反應(yīng)，必要時可以和去甲腎上腺素或多巴胺聯(lián)用。2019急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南（第2版）rhBNP通過擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），降低心臟前、后負荷；同時