2024兒童尿膿毒癥的診斷與治療要點(diǎn)（全文）

2024兒童尿膿毒癥的診斷與治療要點(diǎn)(全文)尿膿毒癥為源于泌尿道感染(urinarytractinfect器官功能障礙及與組織缺氧相關(guān)的持續(xù)低血壓[1]。尿膿毒癥占成人膿毒癥的9%~31%,病死率可高達(dá)20%~40%[2],盡管缺乏兒展成尿膿毒癥。兒科高危因素包括2歲以下的嬰幼兒、存在先天性腎泌尿道發(fā)育異常以及器官移植后的免疫抑制狀態(tài)[3]。因此，發(fā)熱菌譜，仍以革蘭陰性菌為主(約占85%),其中大腸桿菌最為多見(jiàn)；革蘭陽(yáng)性菌僅占15%。此外，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的病原菌檢出率正在增加，主要見(jiàn)于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌的耐藥菌株[4]。少、心動(dòng)過(guò)速和呼吸急促為特征，兒童需關(guān)注各項(xiàng)指標(biāo)的年齡差異[6],1.膿毒癥：常用序貫器官功能衰竭評(píng)分(sequentialorganfailure分，則膿毒癥診斷成立[7]。展為膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行快速評(píng)估[1]。qSOFA包括呼吸頻率、評(píng)分[8]。最新的“2024經(jīng)和凝血功能4個(gè)系統(tǒng)的相關(guān)指標(biāo)，若PSS≥2分，則判定疑似或確診感病死率遠(yuǎn)高于膿毒癥。2024年更新的兒科膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)為膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓或血清乳酸水平>5mmol/L或需要血管活性藥物病原學(xué)陽(yáng)性是診斷尿膿毒癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但病原菌檢測(cè)耗時(shí)、存在假陰性，警作用。休克發(fā)生前2小時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2.85×109/L對(duì)預(yù)測(cè)尿膿毒性休克的敏感性和特異性分別為95.9%和92.7%,提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降能較好地預(yù)測(cè)尿膿毒性休克[2]。同時(shí)，應(yīng)關(guān)注白差值。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后與術(shù)前的白細(xì)胞計(jì)數(shù)相差>5.25×109/L與術(shù)2.降鈣素原(procalcitonin,PCT):高水平的PCT可作為診斷尿膿毒癥的生物標(biāo)志物，且PCT的水平與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。正常情況下PCT>10μg/L時(shí)，需高度警惕膿毒性休克的發(fā)生[2]。對(duì)早期PCT選擇。此外，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT的變化趨勢(shì)還有助于判斷預(yù)后[11]。休克的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。CRP不如PCT敏感性高，且有滯后，但當(dāng)體溫超過(guò)38.2℃時(shí)，CRP對(duì)感染診斷的特異性可顯著升高[2],程序性死亡受體1、血清組蛋白H3、正五聚蛋白3有助于尿膿毒癥的早期診斷，但均需進(jìn)一步的研究以供臨床應(yīng)用[2,13]。兒科指南建議在膿毒性休克第1小時(shí)內(nèi)積極給予液體復(fù)蘇，首次10~20ml/kg,負(fù)荷劑量40~60ml/kg[14]。第1個(gè)小時(shí)的液