急救技能培訓(xùn)-出血課件

急救技能培訓(xùn)—出血出血性疾病的診治急救技能培訓(xùn)—出血咯血消化道出血鼻出血尿血紫癜失血性休克急救技能培訓(xùn)—出血出血的原因病變或損傷導(dǎo)致局部血管破裂血液系統(tǒng)病變導(dǎo)致止血、凝血或纖溶機(jī)制障礙急救技能培訓(xùn)—出血一、咯血急救技能培訓(xùn)—出血概念

咯血是指聲門(mén)以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔咳出大咯血指一次咯血量＞200ml或24小時(shí)內(nèi)咯血量＞400ml急救技能培訓(xùn)—出血臨床特點(diǎn)咯血顏色鮮紅，呈泡沫狀，多混有痰液，弱堿性，常伴有喉癢、咳嗽或胸悶感。急救技能培訓(xùn)—出血常見(jiàn)咯血原因的臨床特點(diǎn)

病因

病史

體檢氣管、肺部感染發(fā)熱，咳嗽，咳痰，流行病學(xué)及接觸史肺部啰音或?qū)嵶兊刃难懿⌒呐K瓣膜病或高血壓病史、肺動(dòng)脈高壓、肺水腫心臟雜音、頸靜脈怒張、肺部啰音、心衰表現(xiàn)肺栓塞起病急、胸痛、創(chuàng)傷或手術(shù)、深靜脈炎史心動(dòng)過(guò)速、發(fā)紺、胸腔積液、靜脈炎肺癌注意年齡、吸煙史、呼吸道癥狀肺部及轉(zhuǎn)移征象出血性疾病貧血、血液病、血小板異常史面色蒼白、出血傾向急救技能培訓(xùn)—出血鑒別診斷支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌先天性肺囊腫急救技能培訓(xùn)—出血支氣管擴(kuò)張影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室體征癥狀病史反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量膿痰和（或）反復(fù)咯血異常肺部體征隨病情發(fā)展出現(xiàn)痰液分層，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性可發(fā)現(xiàn)特征性改變急救技能培訓(xùn)—出血急救技能培訓(xùn)—出血肺結(jié)核病史體征

實(shí)驗(yàn)室及輔助查

1）病原學(xué)檢查2）胸部影像學(xué)3）纖維支氣管鏡

鑒別診斷急救技能培訓(xùn)—出血急救技能培訓(xùn)—出血急救技能培訓(xùn)—出血肺癌臨床表現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移或肺外表現(xiàn)（伴癌綜合征）咳嗽、咯血喘憋、胸悶消瘦、發(fā)熱胸痛、呼吸困難吞咽困難聲音嘶啞原發(fā)腫瘤所致侵犯或壓迫周?chē)M織所致急救技能培訓(xùn)—出血先天性肺囊腫先天性肺囊腫病人影像學(xué)可見(jiàn)多個(gè)邊界纖細(xì)的圓形或橢圓形陰影，壁較薄。急救技能培訓(xùn)—出血咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血原發(fā)病各種呼吸道疾?。ǚ谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等）各種消化道疾?。ㄎ笣?、食管靜脈曲張等）前驅(qū)癥狀胸悶、喉癢、咳嗽等上腹部不適，惡心、嘔吐等血液性狀色鮮紅，泡沫狀，伴痰液，呈堿性色暗紅或咖啡色，伴食物殘?jiān)蜓龎K，呈酸性演變大咯血后常持續(xù)血痰數(shù)日，咽入較多咯血時(shí)，可有少量黑便嘔血停止后數(shù)日仍有黑便，柏油樣便急救技能培訓(xùn)—出血急診處理對(duì)癥治療控制病因防治并發(fā)癥防止窒息迅速有效止血保持呼吸道通暢

大咯血搶救急救技能培訓(xùn)—出血窒息的處理重在早期識(shí)別和及時(shí)有效搶救窒息的原因多為血塊阻塞或氣道痙攣所致保持呼吸道暢通糾正缺氧必要時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣或心肺復(fù)蘇術(shù)急救技能培訓(xùn)—出血一般處理原則絕對(duì)臥床，出現(xiàn)窒息時(shí)取頭低腳高俯臥位，迅速清除積血。病人體位應(yīng)根據(jù)病情合理選擇。高流量吸氧鎮(zhèn)靜：地西泮、苯巴比妥鎮(zhèn)咳：噴托維林、鹽酸可待因等。因咳嗽誘發(fā)的出血可適當(dāng)應(yīng)用，若因出血刺激咳嗽則有弊無(wú)益，呼吸功能不全者不易用。急救技能培訓(xùn)—出血止血藥物垂體后葉素：主要含有血管加壓素和催產(chǎn)素，通過(guò)收縮內(nèi)臟血管，降低肺循環(huán)壓力來(lái)達(dá)到止血目的。5~10U+25%GS20ml緩慢靜推（10~15分鐘）10~20U+5%GS500ml緩慢靜滴嚴(yán)重者3~4U/h持續(xù)泵入高血壓、心臟病和孕婦禁用急救技能培訓(xùn)—出血止血藥物酚妥拉明：通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低肺循環(huán)阻力，使肺動(dòng)脈壓和肺靜脈壓同時(shí)降低。10~20mg+5%GS250~500ml緩慢靜滴，每天1~2次注意：監(jiān)測(cè)血壓并維持血容量急救技能培訓(xùn)—出血止血藥物普魯卡因：抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，使肺循環(huán)阻力和體循環(huán)阻力同時(shí)下降，回心血量減少，結(jié)果使肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈的壓力同時(shí)下降。50mg+5%GS40mlIV(10~15min)150~300mg+5%GS500ml緩慢靜滴或20~30mg/h持續(xù)泵入降壓、加快心率不明顯，還有鎮(zhèn)靜作用用前做皮試！急救技能培訓(xùn)—出血止血藥物抗纖溶藥物：6-氨基己酸：4~6g+5%GS500ml靜脈點(diǎn)滴。氨甲苯酸（止血芳酸）：0.1~0.3g+5%GS500ml靜脈點(diǎn)滴，或0.1~0.2g+5%GS40ml緩慢靜推。氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）：0.75g+5%GS500ml靜脈點(diǎn)滴，或0.25g+5%GS40ml緩慢靜推。有血栓形成傾向或有血栓性血管疾病病史者禁用。急救技能培訓(xùn)—出血止血藥物其他止血藥：卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）：降低毛細(xì)血管通透性酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板數(shù)量和功能巴曲酶（立止血）：能促進(jìn)血管破損部位的血小板聚集，釋放一系列凝血因子維生素C：降低毛細(xì)血管通透性，刺激凝血功能，每日超過(guò)5g時(shí)可導(dǎo)致溶血云南白藥、三七粉凝血酶原復(fù)合物、魚(yú)精蛋白注射液急救技能培訓(xùn)—出血輸血持續(xù)大咯血病人出現(xiàn)血容量不足或失血性休克表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)輸血保持紅細(xì)胞壓積在0.30以上收縮壓維持在90mmHg左右急救技能培訓(xùn)—出血手術(shù)止血手術(shù)指征包括：藥物難以控制的致命大咯血可能引起氣道阻塞和/或窒息心肺功能尚能勝任非手術(shù)干預(yù)包括：纖支鏡止血，支氣管動(dòng)脈栓塞急救技能培訓(xùn)—出血小結(jié)咯血是多種呼吸系統(tǒng)疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥窒息是咯血最嚴(yán)重、最常見(jiàn)的并發(fā)癥大咯血搶救治療關(guān)鍵是：

＊迅速有效止血

＊保持呼吸道通暢，防止窒息

＊控制病因及防治并發(fā)癥急救技能培訓(xùn)—出血二、消化道出血急救技能培訓(xùn)—出血概述消化道以屈氏韌帶（十二指腸與空腸移行部）為界分為上、下消化道。上消化道出血是指屈氏韌帶以上，來(lái)自食管、胃、十二指腸，以及膽道、胰腺疾病引起的急性出血。下消化道出血是指屈氏韌帶以下的小腸、大腸疾患引起的腸道出血，包括空腸、回腸、結(jié)腸、直腸病變引起的出血。血液占體重的７-８%，急性出血特別是出血量在1000ml以上或血容量減少20%以上，容易引起失血性休克，甚至危及生命。急救技能培訓(xùn)—出血消化道出血

(gastrointestinalhemorrhage)上消化道出血下消化道出血嘔血(hematemesis)便血(hematochezia)

表現(xiàn)

部位概述

失血量及速度慢性隱性出血慢性顯性出血急性出血急救技能培訓(xùn)—出血上消化道出血病因分類(lèi)

病變分類(lèi)常見(jiàn)病因或誘因潰瘍消化性潰瘍、胃泌素瘤35~62%急性胃黏膜病變非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒、機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)5~19%食管胃靜脈曲張肝硬化（門(mén)靜脈高壓）4~31%腫瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周?chē)?~4%炎癥胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術(shù)后吻合口或空腸潰瘍損傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學(xué)損傷、創(chuàng)傷血管異常胃血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂鄰近器官或組織疾病膽道出血、胰腺疾病、主動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤全身性疾病出血性疾病、過(guò)敏性紫癜、白血病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥其他食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂癥、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、鉤蟲(chóng)病4~13%急救技能培訓(xùn)—出血608例急性上消化道出血病灶病因分布急救技能培訓(xùn)—出血臨床表現(xiàn)嘔血和黑便或便血失血性周?chē)h(huán)衰竭貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥急救技能培訓(xùn)—出血實(shí)驗(yàn)室檢查隱血試驗(yàn)：重要依據(jù)血常規(guī)：急性失血多為正細(xì)胞正色素性貧血，血細(xì)胞比容降低；慢性失血多為小細(xì)胞低色素性貧血血尿素氮：24~48小時(shí)達(dá)高峰，3~4日降至正常，一般不超過(guò)14.3mmol/L。肝功、腎功、血小板、凝血功能等急救技能培訓(xùn)—出血特殊檢查1、內(nèi)鏡檢查：急診胃鏡檢查應(yīng)在出血24~48h內(nèi)進(jìn)行，可提高病因診斷的準(zhǔn)確性。禁忌癥：HR＞120次/min，收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低＞30mmHg，Hb＜50g/L。糾正循環(huán)衰竭后，使Hb先上升至70g/L以上。危重病人可在監(jiān)護(hù)下胃鏡檢查。急救技能培訓(xùn)—出血特殊檢查結(jié)腸鏡可視膠囊內(nèi)鏡雙氣囊小腸鏡急救技能培訓(xùn)—出血特殊檢查2、X線檢查：腹部平片X線鋇劑檢查，僅適用于慢性出血或出血已停止、病情穩(wěn)定的病例3、選擇性血管造影：適用于緊急內(nèi)鏡檢查未能確診的活動(dòng)性出血4、放射性核素顯像急救技能培訓(xùn)—出血特殊檢查5、鼻胃管抽吸檢查

適用于病情嚴(yán)重不宜行急診胃鏡檢查或者出血量大影響胃鏡檢查者，可動(dòng)態(tài)觀察胃內(nèi)出血情況，并可實(shí)施胃管內(nèi)灌注局部止血治療。急救技能培訓(xùn)—出血失血量評(píng)估5~10ml，大便潛血陽(yáng)性；50~100ml以上，出現(xiàn)黑便；250~300ml可引起嘔血；出血量達(dá)1000ml可出現(xiàn)暗紅色血便；血細(xì)胞比容常需在24~72h后才能真實(shí)反映出血程度。急救技能培訓(xùn)—出血失血性休克判斷指標(biāo)血壓，心率及脈搏，皮膚粘膜的顏色和溫度，神志，尿量，中心靜脈壓，血紅蛋白及血細(xì)胞壓積。休克指數(shù)：脈率/收縮壓

＜0.5正常

>1.0休克，失血量20%~30%>1.5嚴(yán)重休克，失血量30%~50%>2.0為重度休克，失血量>50%急救技能培訓(xùn)—出血失血性休克判斷指標(biāo)<500ml臨床可無(wú)休克表現(xiàn)；500~1000ml出現(xiàn)休克癥狀，早期休克首發(fā)心率增快，血壓不低甚至略升高；1000~1500ml休克癥狀明顯；>1500ml出血，嚴(yán)重休克及昏迷。急救技能培訓(xùn)—出血活動(dòng)性出血的判斷反復(fù)嘔血，黑便次數(shù)增多，腸鳴音亢進(jìn)；雖經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；RBC、Hb、HCT等指標(biāo)持續(xù)下降；補(bǔ)液量充足有尿的情況下，BUN持續(xù)（超過(guò)3~4天）或再次升高；胃管內(nèi)抽出較多新鮮血；內(nèi)鏡檢查有噴血、滲血或出血征象。急救技能培訓(xùn)—出血急救技能培訓(xùn)—出血急救技能培訓(xùn)—出血急性上消化道出血病情程度分級(jí)

分級(jí)年齡(歲)伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無(wú)＜500基本正常正常無(wú)變化頭昏中度＜60無(wú)500～1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識(shí)模糊急救技能培訓(xùn)—出血Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)

變量評(píng)分0123年齡(歲)＜6060～79≥80休克無(wú)休克*心動(dòng)過(guò)速△低血壓▲伴發(fā)病無(wú)心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡檢查無(wú)病變,食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無(wú)或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝塊,血管顯露或噴血積分≥5者為高危，3～4分為中危，0～2分為低危注：*收縮壓＞100mmHg，心率＜100次/分；△收縮壓＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收縮壓＜100mmHg，心率＞100次/分急救技能培訓(xùn)—出血診斷與鑒別診斷嘔血與咯血的鑒別假性嘔血假性黑便上、下消化道出血的區(qū)分：首選急診胃鏡檢查明確出血原因與部位，胃鏡檢查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的相關(guān)檢查。急救技能培訓(xùn)—出血病因診斷周期性、規(guī)律性、反復(fù)發(fā)作————消化性潰瘍門(mén)靜脈高壓———————————食管胃底靜脈曲張應(yīng)激、服藥等誘因————————急性胃粘膜病變劇烈嘔吐————————————食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合癥惡性表現(xiàn)————————————胃癌50歲以上不明原因腸梗阻和便血——結(jié)腸腫瘤黃疸、右上腹痛—————————膽道出血急救技能培訓(xùn)—出血處理原則監(jiān)測(cè)、評(píng)估治療11.監(jiān)測(cè)出血征象和生命體征2.評(píng)估出血量、活動(dòng)性出血3.病情程度和預(yù)后21.積極補(bǔ)充血容量2.及時(shí)止血、預(yù)防并發(fā)癥3治療針對(duì)病因，防止再出血急救技能培訓(xùn)—出血一般處理

臥床，活動(dòng)性出血期間暫禁食1

保持呼吸道通暢、吸氧2

立即建立靜脈輸液通道3

查血型、血交叉試驗(yàn)和備血4

有意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管5急救技能培訓(xùn)—出血治療要點(diǎn)補(bǔ)充血容量,，抗休克治療,改善病人微循環(huán)狀況。輸血指征（1、3、7、9）：脈搏>120次/分，血細(xì)胞比容<30%，Hb<70g/L,收縮壓<90mmHg或下降>30mmHg。食管胃底靜脈曲張破裂出血的輸血指征為收縮壓<80mmHg，Hb<50g/L，且不宜將Hb糾正至90g/L以上?？刂苹顒?dòng)性出血：針對(duì)病因進(jìn)行相應(yīng)止血治療。防治并發(fā)癥：吸入性肺炎、重要臟器功能、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。急救技能培訓(xùn)—出血急性非靜脈曲張性上消化道出血救治要點(diǎn)：內(nèi)鏡下止血應(yīng)用止血藥物血管造影介入治療手術(shù)治療抗幽門(mén)螺旋桿菌治療急救技能培訓(xùn)—出血止血藥物1、抑酸藥物質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑40~80mg，每日1~2次，或80mg推注+8mg/h靜滴，維持3-6天。H2受體阻斷劑：西咪替丁0.2~0.4，Q6h；雷尼替丁50mg,Q6h；法莫替丁20mg，Q12h。早期應(yīng)用，足量維持。防治急性胃粘膜病變應(yīng)保持胃內(nèi)pH>4.0，治療上消化道出血應(yīng)使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上。急救技能培訓(xùn)—出血胃內(nèi)pH對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程是高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長(zhǎng)4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解急救技能培訓(xùn)—出血消化性潰瘍的止血藥物2、止血?jiǎng)┑膽?yīng)用（療效不確切）有凝血功能障礙者可靜脈注射維生素K1；防止繼發(fā)纖溶可使用止血芳酸等；立止血，止血敏，云南白藥有一定療效。3、胃內(nèi)降溫及局部藥物的應(yīng)用可分次口服或胃管灌入冰鹽水，每100-200ml中加去甲腎上腺素6-8mg；或加凝血酶（每支500u）6-8支；也可經(jīng)胃管灌入硫糖鋁混懸液。急救技能培訓(xùn)—出血消化性潰瘍出血手術(shù)指征約有25％的急性上消化道出血的病人非手術(shù)治療不能控制出血。手術(shù)指征：上消化道出血持續(xù)48h不能停止；8小時(shí)內(nèi)輸血800ml或24小時(shí)輸血1500ml以上；保守治療期間再次發(fā)生出血；內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血而止血無(wú)效者，可根據(jù)出血病因采用不同的手術(shù)止血。急救技能培訓(xùn)—出血食管胃靜脈曲張出血救治要點(diǎn)止血藥物應(yīng)用

內(nèi)鏡治療氣囊壓迫止血放射介入治療預(yù)防肝性腦病救治要點(diǎn)外科手術(shù)預(yù)防再出血急救技能培訓(xùn)—出血止血藥物1、生長(zhǎng)抑素及類(lèi)似物：降低門(mén)脈壓，抑制分泌施他寧：首劑250ug3～5分鐘內(nèi)iv，繼以250ug/小時(shí)靜滴，止血后應(yīng)連續(xù)給藥48～72小時(shí)。奧曲肽：首劑50~100ug緩慢iv，繼以25~50ug/小時(shí)靜滴。2、血管加壓素及類(lèi)似物：血管加壓素（可用垂體后葉素替代）：首劑0.4u/Kg緩慢iv，繼以每分鐘0.2~0.4u靜滴，可聯(lián)合硝酸甘油10~15ug/min靜滴，能夠增強(qiáng)療效并降低心血管副作用。三甘氨酰賴氨酸加壓素：首劑2.0mg，維持劑量為每4小時(shí)靜脈緩慢注射1.0mg-2.0mg延續(xù)24～48小時(shí)，直至出血控制急救技能培訓(xùn)—出血止血藥物3、其他止血藥物：立止血、凝血酶、抑酸藥物、維生素K1、凝血酶原復(fù)合物、新鮮冰凍血漿、新鮮血小板等療效有待證實(shí)急救技能培訓(xùn)—出血早期進(jìn)食嘔血停止后24小時(shí)即可進(jìn)要素流食作用：中和胃酸改善粘液屏障促進(jìn)上皮修復(fù)

急救技能培訓(xùn)—出血小結(jié)失血性休克是消化道出血最危急的臨床表現(xiàn)；急診內(nèi)鏡可明確診斷，并進(jìn)行止血治療；消化性潰瘍出血止血藥物重點(diǎn)為抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH值；食管胃底靜脈曲張出血治療重點(diǎn)為降低門(mén)靜脈壓力。急救技能培訓(xùn)—出血三、失血性休克的救治急救技能培訓(xùn)—出血概述失血是低血容量休克的重要原因之一另外，大量體液丟失、嚴(yán)重?zé)隣C傷和創(chuàng)傷也是引起低血容量休克原因國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性休克死亡者占創(chuàng)傷總死亡例數(shù)的10％-40％急救技能培訓(xùn)—出血休克診斷標(biāo)準(zhǔn)1、有休克的誘因2、意識(shí)障礙4、四肢濕冷、再充盈時(shí)間＞2s

皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)3、脈搏＞100次／分或不能觸及6、脈壓＜30mmHg或減少＞20mmHg5、收縮壓＜90mmHg8、低血容量休克

CVP<5cmH2O或

PAWP<8cmH2O7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％急救技能培訓(xùn)—出血

近年來(lái)，人們已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)低血容量休克的早期診斷有一定的局限性。氧代謝與組織灌注指標(biāo)對(duì)低血容量休克早期診斷有更重要參考價(jià)值。有研究證實(shí)血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷中具有重要意義。此外，在休克復(fù)蘇中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2張力(PgC02)、混合靜脈血氧飽和度(SVO2)等指標(biāo)也具有一定程度的臨床意義，但尚須進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。急救技能培訓(xùn)—出血組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)。休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌注和細(xì)胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，無(wú)氧酵解增強(qiáng)，乳酸生成顯著增多并組織蓄積，導(dǎo)致乳酸性酸中毒，進(jìn)而造成組織細(xì)胞和重要生命器官發(fā)生不可逆性損傷，直至發(fā)生MODS。應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧。急救技能培訓(xùn)—出血對(duì)失血性休克而言，DO2下降程度不僅取決于心輸出量，同時(shí)受血紅蛋白下降程度影響。低血容量休克早期復(fù)蘇過(guò)程中，要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送急救技能培訓(xùn)—出血低血容量休克的監(jiān)測(cè)一般臨床監(jiān)測(cè)血壓脈率脈壓差尿量皮溫色澤精神狀態(tài)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓CVP和PAWPCO和SV

氧代謝監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治雒}搏氧飽和度(SPO2)DO2、SvO2的監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)PHi和Pgco2的監(jiān)測(cè)急救技能培訓(xùn)—出血急診處理建立2條以上靜脈通道，補(bǔ)液及藥物治療吸氧，必要時(shí)機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)BPHRRSPO2CVP等指標(biāo)有效止血措施詢問(wèn)病史,判斷病因血尿便常規(guī)、血型、血交叉、生化、血?dú)夥治觥⒛δ荏w格檢查、心電圖、B超、X線檢查等輸血前準(zhǔn)備:協(xié)議抗原抗體備血留置尿管，監(jiān)測(cè)尿量確定手術(shù)適應(yīng)證急救技能培訓(xùn)—出血低血容量休克的治療積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施。對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血。應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評(píng)估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人。急救技能培訓(xùn)—出血液體復(fù)蘇補(bǔ)液量一般為失血量的2~4倍，晶膠比為1.5~3：1，嚴(yán)重失血可為1：1，使Hb維持在60/L以上補(bǔ)液速度第一個(gè)30分鐘快速輸注平衡液1000~1500ml，羥乙基淀粉500ml，如血壓不升可再輸平衡液1000ml，并輸紅細(xì)胞600~800ml。復(fù)蘇目標(biāo)尿量＞0.5ml/(kg?h)；SBP＞100mmHg；脈壓＞30mmHg；CVP:5.1-10.2cmH2O急救技能培訓(xùn)—出血晶體液

輸注晶體液后會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25％存留在血管內(nèi)；而其余75％則分布于血管外間隙。5%葡萄糖溶液會(huì)很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙,因此不適于液體復(fù)蘇治療。液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液，但應(yīng)注意大量輸注會(huì)引起組織水腫和高氯性代謝性酸中毒或乳酸性酸中毒。沒(méi)有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)蘇液體更有利于低血容量休克。但對(duì)于顱腦損傷使用高張鹽溶液可能有較好的前景。

急救技能培訓(xùn)—出血白蛋白作為天然膠體，構(gòu)成正常血漿中維持容量與膠體滲透壓的主要成分，因此在容量復(fù)蘇過(guò)程中常被選擇用于液體復(fù)蘇。但白蛋白價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。羥乙基淀粉其平均分子質(zhì)量越大，取代級(jí)越高，則在血管內(nèi)的停留時(shí)間越長(zhǎng)，擴(kuò)容強(qiáng)度越高，但是其對(duì)腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大。與白蛋白相比，分子量較大的人工膠體溶液在血管內(nèi)的停留時(shí)間較長(zhǎng)，擴(kuò)容效應(yīng)可能優(yōu)于白蛋白，在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面也優(yōu)于白蛋白。明膠和右旋糖酐與羥乙基淀粉的擴(kuò)容強(qiáng)度和維持時(shí)間略有差距膠體液急救技能培訓(xùn)—出血紅細(xì)胞為保證組織氧供,血紅蛋白降至70g/L以下時(shí)應(yīng)考慮輸注紅細(xì)胞。對(duì)于有活動(dòng)性出血的患者、老年人以及有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)者,血紅蛋白保持在較高水平更為合理。血小板血小板計(jì)數(shù)<50×109／L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原及較多凝血因子，大量失血時(shí)輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿，目的是為了補(bǔ)充凝血因子的不足。冷沉淀內(nèi)含凝血因子Ⅷ、纖維蛋白原等，適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植圍術(shù)期以及肝硬化食道靜脈曲張等出血。輸血及補(bǔ)充凝血因子急救技能培訓(xùn)—出血控制性容量復(fù)蘇對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。對(duì)于合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇。允許性低血壓在老年病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用，在有高血壓病史的病人也應(yīng)視為禁忌。在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對(duì)于持續(xù)存在低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物。急救技能培訓(xùn)—出血血管活性藥物治療多巴胺0.5-2μg／(kg·min)時(shí)主要作用于腦、腎、和腸系膜血管，使血管擴(kuò)張，增加尿量；2-l0μg(kg·min)時(shí)主要作用于B-受體，通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮能力而增加心輸出量，同時(shí)也增加心肌氧耗；>10μg(kg·min)時(shí)以血管α-受體興奮為主，收縮血管。多巴酚丁胺多巴酚丁胺作為β1、β2受體激動(dòng)劑可使心肌收縮力增強(qiáng)，同時(shí)產(chǎn)生血管擴(kuò)張和減少后負(fù)荷。去甲腎上腺素、腎上腺素和間羥胺僅用于難治性休克，其主要效應(yīng)是增加外周阻力來(lái)提高血壓，同時(shí)也不同程度地收縮冠狀動(dòng)脈，可能加重心肌缺血。急救技能培訓(xùn)—出血代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。過(guò)度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。因此，在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH<7.20。急救技能培訓(xùn)—出血低體溫的處理嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常。低體溫(<35℃)可影響血小板的功能、降低凝血因子的活性、影響纖維蛋白的形成。低體溫增加創(chuàng)傷病人嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性，是出血和病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但是，入院時(shí)GCS評(píng)分4—7分的低血容量休克合并顱腦損傷病人能從控制性降溫中獲益，應(yīng)在外傷后盡早開(kāi)始實(shí)施，并予以維持。急救技能培訓(xùn)—出血?jiǎng)用}血乳酸和乳酸清除率傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義。但是，這些指標(biāo)往往不能真實(shí)地反映休克時(shí)組織灌注的有效改善，不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)。動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)

血壓脈搏尿量中心靜脈壓紅細(xì)胞比容等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血乳酸和乳酸清除率急救技能培訓(xùn)—出血病例患者男，87歲，農(nóng)民，因突發(fā)胸痛、暈厥半小時(shí)由家人送來(lái)急診。查體：HR110次/分，R25次/分，BP83/50mmHg，SPO275%，體溫不升，精神恍惚，面色蒼白，雙肺呼吸音清晰，偶可聞及少量哮鳴音，心界無(wú)擴(kuò)大，心音低鈍，未