授權(quán)委托書醫(yī)院適用對(duì)象

授權(quán)委托書醫(yī)院適用對(duì)象授權(quán)委托書關(guān)鍵信息項(xiàng):授權(quán)方（委托人）被授權(quán)方（受托人）授權(quán)事項(xiàng)授權(quán)有效期限授權(quán)范圍權(quán)利和義務(wù)數(shù)據(jù)隱私和保密終止授權(quán)的條件法律責(zé)任其他條款（如簽字、日期等）授權(quán)委托書授權(quán)方（委托人）:姓名/公司名稱：____________________身份證號(hào)/營業(yè)執(zhí)照號(hào)：____________________聯(lián)系地址：____________________聯(lián)系電話：____________________被授權(quán)方（受托人）:姓名/公司名稱：____________________身份證號(hào)/營業(yè)執(zhí)照號(hào)：____________________聯(lián)系地址：____________________聯(lián)系電話：____________________授權(quán)事項(xiàng):授權(quán)方特此授權(quán)被授權(quán)方在下列事項(xiàng)中代表其行使權(quán)利和履行義務(wù)：處理與授權(quán)方相關(guān)的醫(yī)院就醫(yī)事務(wù)。代表授權(quán)方簽署與醫(yī)院相關(guān)的醫(yī)療文書。處理授權(quán)方在醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算及保險(xiǎn)事宜。其他與授權(quán)方醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的事務(wù)。授權(quán)有效期限:本授權(quán)委托書自簽署之日起生效，有效期至____________________（日期），除非提前終止或另行續(xù)簽。授權(quán)范圍:被授權(quán)方在授權(quán)期限內(nèi)有權(quán)在上述授權(quán)事項(xiàng)范圍內(nèi)進(jìn)行所有必要的操作和決策，包括但不限于簽署文件、處理醫(yī)療記錄和費(fèi)用結(jié)算等。權(quán)利和義務(wù):授權(quán)方的權(quán)利和義務(wù):有權(quán)隨時(shí)檢查被授權(quán)方的工作進(jìn)展。應(yīng)提供被授權(quán)方履行授權(quán)事項(xiàng)所需的所有信息和支持。有義務(wù)在授權(quán)期限內(nèi)支付被授權(quán)方所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。被授權(quán)方的權(quán)利和義務(wù):有權(quán)按照本授權(quán)委托書的規(guī)定行使權(quán)利。必須按照授權(quán)方的要求和指示進(jìn)行操作。必須保守授權(quán)方的個(gè)人信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)的機(jī)密性。必須在授權(quán)事項(xiàng)完成后，將所有相關(guān)文件和資料交還給授權(quán)方。數(shù)據(jù)隱私和保密:被授權(quán)方承諾對(duì)授權(quán)方的所有個(gè)人信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密，未經(jīng)授權(quán)方同意，不得向任何第三方披露或用于本授權(quán)書以外的目的。終止授權(quán)的條件:雙方同意終止授權(quán)。授權(quán)方通知被授權(quán)方終止授權(quán)，并提供合理的終止通知期限。被授權(quán)方未能履行本授權(quán)書中的義務(wù)。法律責(zé)任:若因被授權(quán)方未能遵守本授權(quán)書的條款或因其他原因?qū)е率跈?quán)方損失的，被授權(quán)方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償授權(quán)方因此產(chǎn)生的所有損失。其他條款:本授權(quán)委托書的任何修改或補(bǔ)充須以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方簽署確認(rèn)。本授權(quán)委托書由授權(quán)方和被授權(quán)方雙方簽署，具有法律效力。本授權(quán)委托書一式兩份，授權(quán)方和被授權(quán)方各持一份，均具有同等法律效力。簽署:授權(quán)方（簽字）：____________________日期：_______________