住院部病歷質(zhì)控制度

住院部病歷質(zhì)控制度一、前言

為保證住院部病歷資料的完整性、真實(shí)性和可追溯性，提高病歷質(zhì)量，制定本病歷質(zhì)控制度。本制度旨在明確病歷保存、管理、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封等環(huán)節(jié)的要求，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度，切實(shí)加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：住院病歷應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行保存，確保病歷的完整性、連續(xù)性和可追溯性。

2.保存期限：住院病歷原則上應(yīng)保存30年。特殊情況需延長(zhǎng)保存期限的，應(yīng)報(bào)請(qǐng)醫(yī)院批準(zhǔn)。

3.保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防火、防盜的環(huán)境中，防止受潮、受損、丟失；電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)，確保數(shù)據(jù)安全。

4.保存內(nèi)容：包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、治療記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等。

5.保存責(zé)任：各臨床科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷保存工作，確保病歷資料完整、準(zhǔn)確、及時(shí)歸檔。

6.保存檢查：醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷質(zhì)量。

7.病歷移交：患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或出院時(shí)，應(yīng)將病歷及時(shí)移交至相應(yīng)科室或部門，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

8.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。銷毀過(guò)程中應(yīng)確保病歷信息安全，防止泄露患者隱私。

三、病歷書寫

1.書寫原則

（1）真實(shí)性：病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診療過(guò)程及醫(yī)務(wù)人員的行為。

（2）及時(shí)性：病歷書寫應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得拖延或遺漏。

（3）連續(xù)性：病歷記錄應(yīng)保持時(shí)間上的連續(xù)性，確?；颊咴\療過(guò)程的連貫性。

（4）規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)遵循國(guó)家衛(wèi)生健康部門的規(guī)定，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

2.書寫要求

（1）字跡清楚、無(wú)涂改，確需修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃線并在旁邊簽名確認(rèn)。

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。

（3）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，不得使用紅墨水、鉛筆等易于涂改的書寫工具。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

（1）及時(shí)性：患者出院后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷的整理、審核和歸檔工作。

（2）完整性：歸檔病歷應(yīng)確保內(nèi)容完整，不得有遺漏或缺失。

（3）有序性：病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定順序排列，便于查閱和檢索。

2.歸檔流程

（1）整理：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將病歷按照規(guī)定順序整理，包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、治療記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等。

（2）審核：科室負(fù)責(zé)人或指定專人對(duì)病歷進(jìn)行審核，確保病歷內(nèi)容的真實(shí)性和完整性。

（3）歸檔：將審核合格的病歷裝入病歷袋，按照規(guī)定順序放入病歷柜，并進(jìn)行編號(hào)登記。

（4）病歷柜管理：病歷柜應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防火、防盜的環(huán)境中，指定專人負(fù)責(zé)管理。

3.歸檔責(zé)任

各臨床科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷歸檔工作，確保病歷歸檔的及時(shí)性、完整性和有序性。醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷質(zhì)量。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）合法性：病歷查閱應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)患者隱私，確保合法合規(guī)。

（2）必要性：查閱病歷應(yīng)以醫(yī)療、教學(xué)、科研等必要工作為目的，不得隨意查閱無(wú)關(guān)病歷。

（3）權(quán)限管理：病歷查閱實(shí)行權(quán)限管理，醫(yī)務(wù)人員需根據(jù)工作需要申請(qǐng)相應(yīng)的查閱權(quán)限。

2.查閱流程

（1）申請(qǐng)：醫(yī)務(wù)人員需查閱病歷時(shí)，應(yīng)向所在科室負(fù)責(zé)人提出申請(qǐng)，說(shuō)明查閱目的和范圍。

（2）審批：科室負(fù)責(zé)人對(duì)查閱申請(qǐng)進(jìn)行審批，根據(jù)申請(qǐng)內(nèi)容分配查閱權(quán)限。

（3）查閱：獲準(zhǔn)查閱的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在指定地點(diǎn)、規(guī)定時(shí)間內(nèi)查閱病歷，不得泄露患者隱私。

（4）記錄：查閱病歷時(shí)，應(yīng)記錄查閱人員姓名、查閱時(shí)間、查閱內(nèi)容等信息，以便追溯。

3.查閱范圍

（1）患者本人或法定代理人有權(quán)查閱患者病歷，但需出示有效身份證件。

（2）醫(yī)務(wù)工作者因診療、教學(xué)、科研等工作需要，可查閱相關(guān)病歷。

（3）保險(xiǎn)公司、公檢法等機(jī)構(gòu)在合法合規(guī)前提下，可查閱相關(guān)病歷。

4.查閱監(jiān)管

（1）醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷查閱的監(jiān)管，確保查閱行為合規(guī)、有序。

（2）對(duì)違反查閱規(guī)定、泄露患者隱私的行為，應(yīng)嚴(yán)肅處理，并追究相關(guān)責(zé)任。

5.電子病歷查閱

（1）電子病歷查閱應(yīng)遵循紙質(zhì)病歷查閱原則，實(shí)行權(quán)限管理。

（2）醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)記錄電子病歷查閱行為，確?？勺匪荨?/p>

（3）醫(yī)務(wù)人員在查閱電子病歷時(shí)，應(yīng)確保信息系統(tǒng)的安全性和可靠性，防止數(shù)據(jù)泄露或損壞。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）合法性：病歷復(fù)制應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，確保復(fù)制行為合法合規(guī)。

（2）必要性：病歷復(fù)制應(yīng)以滿足醫(yī)療、保險(xiǎn)理賠、法律訴訟等必要需求為目的。

（3）保密性：復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格保密，防止患者隱私泄露。

2.復(fù)制流程

（1）申請(qǐng)：需復(fù)制病歷的醫(yī)務(wù)人員或患者本人（法定代理人）向所在科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明復(fù)制目的和范圍。

（2）審批：科室負(fù)責(zé)人對(duì)復(fù)制申請(qǐng)進(jìn)行審批，同意后報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理部門備案。

（3）復(fù)制：在質(zhì)量管理部門監(jiān)督下，由指定人員進(jìn)行病歷復(fù)制。

（4）記錄：復(fù)制完成后，記錄復(fù)制人員、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息，以便追溯。

3.復(fù)制范圍

（1）患者本人或法定代理人有權(quán)復(fù)制相關(guān)病歷資料，需出示有效身份證件。

（2）醫(yī)務(wù)工作者因工作需要，可復(fù)制相關(guān)病歷資料。

（3）保險(xiǎn)公司、公檢法等機(jī)構(gòu)在合法合規(guī)前提下，可復(fù)制相關(guān)病歷資料。

4.復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制應(yīng)確保內(nèi)容真實(shí)、完整，不得任意刪減、篡改。

（2）復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)使用醫(yī)院專用病歷復(fù)制設(shè)備，確保復(fù)制質(zhì)量。

（3）病歷復(fù)制件需加蓋“病歷復(fù)制專用章”，并注明“此件僅用于XXX用途”。

5.復(fù)制監(jiān)管

（1）醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制的監(jiān)管，確保復(fù)制行為合規(guī)、有序。

（2）對(duì)違反復(fù)制規(guī)定、泄露患者隱私的行為，應(yīng)嚴(yán)肅處理，并追究相關(guān)責(zé)任。

6.復(fù)制費(fèi)用

病歷復(fù)制費(fèi)用按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由申請(qǐng)復(fù)制方承擔(dān)。醫(yī)院應(yīng)公開(kāi)病歷復(fù)制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，接受社會(huì)監(jiān)督。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）必要性：病歷封存應(yīng)以保障醫(yī)療安全、患者權(quán)益和法律法規(guī)要求為前提。

（2）及時(shí)性：發(fā)生醫(yī)療糾紛或必要時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行封存，確保病歷資料的真實(shí)性和完整性。

（3）保密性：封存過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格保密，防止病歷資料被篡改或泄露。

2.封存流程

（1）申請(qǐng)：發(fā)生醫(yī)療糾紛或必要時(shí)，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)向醫(yī)院質(zhì)量管理部門提出封存申請(qǐng)。

（2）審批：醫(yī)院質(zhì)量管理部門審批同意后，指定專人對(duì)病歷進(jìn)行封存。

（3）封存：在雙方在場(chǎng)的情況下，將病歷裝入密封袋，并在封口處加蓋封存章，注明封存日期、封存人員等信息。

（4）存檔：封存后的病歷應(yīng)放置在安全、可靠的地方，由質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)保管。

3.啟封條件

（1）醫(yī)療糾紛解決：在醫(yī)療糾紛得到妥善解決后，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量管理部門批準(zhǔn)，可啟封病歷。

（2）法律訴訟需要：在法律訴訟過(guò)程中，根據(jù)法院要求，可啟封病歷。

（3）其他特殊情況：經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量管理部門審批，認(rèn)為有必要啟封病歷的，可進(jìn)行啟封。

4.啟封流程

（1）申請(qǐng)：需啟封病歷的部門或個(gè)人向醫(yī)院質(zhì)量管理部門提出啟封申請(qǐng)，說(shuō)明啟封原因。

（2）審批：醫(yī)院質(zhì)量管理部門審批同意后，指定專人負(fù)責(zé)啟封。

（3）啟封：在雙方在場(chǎng)的情況下，啟封病歷，并記錄啟封日期、啟封人員等信息。

（4）監(jiān)管：?jiǎn)⒎夂蟮牟v應(yīng)繼續(xù)受到監(jiān)管，確保病歷資料的完整性和真實(shí)性。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）全面性：病歷質(zhì)量管理應(yīng)涵蓋病歷書寫的各個(gè)環(huán)節(jié)，確保病歷質(zhì)量。

（2）持續(xù)性：病歷質(zhì)量管理應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，不斷改進(jìn)，提高病歷質(zhì)量。

（3）責(zé)任明確：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)明確病歷質(zhì)量管理責(zé)任，共同提高病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量管理措施

（1）教育培訓(xùn)：定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

（2）監(jiān)督檢查：醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

（3）考核評(píng)價(jià)：建立病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員病歷書寫