臨床操作技術(shù)規(guī)范心血管(贛州市人民醫(yī)院心內(nèi)科)

心血管病學(xué)臨床技術(shù)操作規(guī)范

內(nèi)容提要

《心血管病學(xué)臨床技術(shù)操作規(guī)范》是根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)組

織全國(guó)心血管病學(xué)專家集體編寫的《臨床技術(shù)操作規(guī)范?心血管病學(xué)分冊(cè)》權(quán)威性技術(shù)操作

規(guī)范。根據(jù)我院的實(shí)際進(jìn)行了部分修改。《心血管病學(xué)臨床技術(shù)操作規(guī)范》共分18章，分別

對(duì)心電圖檢查、心電信息檢查、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、六分鐘步行試驗(yàn)、傾斜試驗(yàn)、心臟電復(fù)律與

除顫、體外反搏術(shù)、動(dòng)脈及深靜脈穿刺置管術(shù)、心導(dǎo)管檢查與心血管造影、心臟電生理檢查、

其他有創(chuàng)檢查、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)、經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)、

常見先天性心臟病介入治療、導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心律失常、人工心臟起搏術(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)球

囊反搏術(shù)等臨床應(yīng)用進(jìn)行了系統(tǒng)規(guī)范。具有科學(xué)、實(shí)用，可操作性強(qiáng)，對(duì)規(guī)范心血管病治療

的操作技術(shù)、提高醫(yī)療質(zhì)量有重要指導(dǎo)作用。適于心血管病學(xué)醫(yī)師、技師等相關(guān)專業(yè)人員和

醫(yī)學(xué)行政管理人員參照?qǐng)?zhí)行。

《心血管病學(xué)臨床技術(shù)操作規(guī)范》必將極大地推進(jìn)我院醫(yī)療工作科學(xué)化、規(guī)范化的進(jìn)程。

要求我國(guó)廣大醫(yī)務(wù)工作者在臨床實(shí)踐中認(rèn)真貫徹執(zhí)行該《規(guī)范》，為人民群眾提供更高質(zhì)量

的臨床醫(yī)療服務(wù)。

《心血管病學(xué)臨床技術(shù)操作規(guī)范》第?版難免存在不足之處。希望廣大醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)

療衛(wèi)生管理工作者在《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的實(shí)踐過程中，及時(shí)反映發(fā)現(xiàn)的問題。隨著醫(yī)學(xué)

科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我們將對(duì)《規(guī)范》不斷修訂再版，使其日臻完善。

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，在臨床實(shí)踐中患者的個(gè)體情況可能千變?nèi)f化。本書所列出的診療技術(shù)規(guī)

范僅可起到原則性的指導(dǎo)作用。心血管病醫(yī)師應(yīng)注意將這些一般原則與個(gè)體特點(diǎn)有機(jī)結(jié)合,

從而給患者以最適宜的處置。

贛州市人民醫(yī)院

2013年8月

目錄

第1章心電圖檢查............................................................(1)

第一節(jié)常規(guī)心電圖............................................................(1)

第二節(jié)心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)...................................................(1)

第三節(jié)心電圖藥物試驗(yàn).....................................................(3

一、心電圖普奈洛爾試驗(yàn)...................................................(4)

二、阿托品試驗(yàn)............................................................(4)

第2章心電信息檢查.........................................................(5)

第一節(jié)心電監(jiān)測(cè)............................................................(5)

第二節(jié)動(dòng)態(tài)心電圖............................................................(5)

第三節(jié)心率變異性............................................................(6)

第四節(jié)心室晚電位……................................................(7)

第3章動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)……................................................(9)

第4章六分鐘步行試驗(yàn)….(10)

第5章傾斜試驗(yàn)….........................................................(13)

第6章心臟電復(fù)律與除顫.................................................(15)

第7章體外反搏術(shù)........................................................(17)

第8章動(dòng)脈及深靜脈穿刺置管術(shù)..................................................(18)

第9章心導(dǎo)管檢查與心血管造影..................................................(25)

第一節(jié)右心導(dǎo)管檢查及造影….(25)

第二節(jié)心臟漂浮導(dǎo)管檢查…….(26)

第三節(jié)左心導(dǎo)管檢查及造影................................................(29)

第四節(jié)選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)..............................................(31)

第10章心臟電生理檢查......................................................(34)

第一節(jié)經(jīng)食管調(diào)搏心臟電生理檢查.........................................(34)

第二節(jié)心腔內(nèi)電生理檢查..................................................(35)

第11章其他有創(chuàng)檢查.........................................................(39)

第一節(jié)心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)..................................................(39)

第二節(jié)心包穿刺術(shù)........................................................(41)

第三節(jié)周圍靜脈壓測(cè)定....................................................(42)

第四節(jié)中心靜脈壓測(cè)定....................................................(43)

第12章經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療................................................(45)

第13章經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)................................................(49)

第14章經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)..............................................(52)

第15章常見先天性心臟病介入治療............................................(54)

第一節(jié)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)................................................(54)

第二節(jié)繼發(fā)孔未閉型房間隔缺損封堵術(shù).....................................(56)

第三節(jié)室間隔缺損封堵術(shù)..................................................(57)

第16章射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療心律失常.........................................(61)

第17章人工心臟起搏器安置術(shù)................................................(67)

第一節(jié)臨時(shí)心臟起搏器安置術(shù)..............................................(67)

第二節(jié)永久性人工心臟起搏器植入術(shù).......................................(67)

第18章主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)..................................................(70)

第一章心電圖檢查

第一節(jié)常規(guī)心電圖

【方法】

患者取仰臥位，平靜呼吸，全身放松，避免肌肉顫抖。須放置的常規(guī)導(dǎo)聯(lián)包括：1.肢

體導(dǎo)聯(lián)I：紅色電極板連接至右上肢；H：黃色電極板連接至左上肢；III：綠色電極板連

接至左下肢：IV：黑色電極板連接至右下肢。

2.單極胸導(dǎo)聯(lián)探查電極在胸部一般有12個(gè)放置點(diǎn)：VI導(dǎo)聯(lián)，電極位于胸骨右緣第4

肋間；V2導(dǎo)聯(lián)，電極位于胸骨左緣第4肋間；V3導(dǎo)聯(lián)，電極位于V2和V4導(dǎo)聯(lián)連線的中

點(diǎn)；V4導(dǎo)聯(lián)，電極位于左鎖骨中線第5肋間；V5導(dǎo)聯(lián)和V6導(dǎo)聯(lián)與V4導(dǎo)聯(lián)處于同一水平，

分別位于左腋前線與左腋中線；根據(jù)臨床需要，必要時(shí)加做V7導(dǎo)聯(lián)，電極位于左腋后線

V5同一水平；V8導(dǎo)聯(lián)，電極位于左肩胛線V5同一水平；V9導(dǎo)聯(lián)，電極位于后正中線V5

同一水平；V3R、V4R、V5R電極位于右前胸V3、V4、V5相對(duì)應(yīng)位置。

描記心電圖時(shí)應(yīng)先校正增益標(biāo)準(zhǔn)電壓，通常ImV=10mm,記錄紙移動(dòng)速度一般為

25mm/So

【臨床意義】

1.正常心電圖

P波：電壓＜0.25mV,時(shí)間＜0.Ils,在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，I、II、aVF、V4?V6導(dǎo)聯(lián)直立。

P-R間期：0.12?0.20s。

QRS間期:0.06~0.10so

QRS渡形態(tài)與電壓：aVR主波向下，R波＜0.5mV。

胸導(dǎo)聯(lián)：R波自VI至V6逐漸加大；S波自VI至V6逐漸縮小；R/Svl＜l,

R/Sv6＞l.Rvl＜l,01nV,Rv5＜2.5mV.

各導(dǎo)聯(lián)沒有異常Q波（Q波時(shí)間＞0.04s,Q波電壓~1/4R電壓），但aVR導(dǎo)聯(lián)可為Qs

或Qr型，VI導(dǎo)聯(lián)可為Qs型。

ST段：各導(dǎo)聯(lián)向下偏移應(yīng)＜0.05mV；向上偏移〈O.lmV,但VI-V3導(dǎo)聯(lián)可達(dá)0.3mV。

T波:王波在aVR導(dǎo)聯(lián)應(yīng)倒置，王、糕、V4?V6導(dǎo)聯(lián)多直立，其他導(dǎo)聯(lián)可直立、雙向

或倒置。

Q-T間期：不應(yīng)＞0.44s。

電軸:正常心電軸-30°?+110°；電軸左偏：-30°?-90°,電軸右偏：＞+110%

P-P或R-R間期＞0.60s,＜1.0s,

2.心房肥大、心室肥厚、心肌梗死、心包炎及各種心律失常的心電圖表現(xiàn)參見各有關(guān)

書籍。

第二節(jié)心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是一種心功能試驗(yàn)，通過繪心臟一定的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，使心肌耗氧量增

加，超過病變冠狀動(dòng)脈供血貯備能力時(shí)心肌出現(xiàn)缺血，心電圖可出現(xiàn)缺血性ST段改變。按

運(yùn)動(dòng)量可分為極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。常用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為活動(dòng)

平板試驗(yàn)和蹬車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

【適應(yīng)證】

1.冠心病的輔助診斷檢查。

2.冠心病患者危險(xiǎn)分層。

3.評(píng)價(jià)為冠心病患者抗心肌缺血治療的療赦。

4.心肌梗死患者預(yù)后評(píng)估。

5.客觀評(píng)定心功能，合理安排勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)量。

6.飛行員體格檢查。

7.其他。

【禁忌證】

1.不穩(wěn)定性心絞痛。

2.急性心肌梗死進(jìn)展期或有并發(fā)癥者。

3.未控制的有癥狀的心力衰竭。

4.嚴(yán)重心律失常。

5.嚴(yán)重高血壓［收縮壓力180mmHg和(或)舒張壓力1lOmmHg］。

6.嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣疾病。

7.肥厚型心肌病及其他類型的流出道梗阻。

8.左主干冠狀動(dòng)脈狹窄。

9.主動(dòng)脈夾層。

10.急性全身性疾患和電解質(zhì)紊亂。

【方法】

1.活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)受檢者在活動(dòng)平板上做步行運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量可由改變平板機(jī)轉(zhuǎn)速

及坡度逐級(jí)增加。常采用Bruce方案，自1.7mph、傾斜坡度10%(5METs)始，每級(jí)增加2?

3METs,每級(jí)3min。

2.蹬車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)受檢者坐于自行車功量計(jì)上作蹬車運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量由功量計(jì)改變蹬車阻

力而逐級(jí)增加，所做外功由功量計(jì)直接顯示，功量單位為kg.m/mino

運(yùn)動(dòng)方案：男性：300—600—900—1200—1500；女性：200T400—600—800。每級(jí)3min。

運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)：

(1)達(dá)到目標(biāo)心率［85%預(yù)期最大心率(相當(dāng)于195-年齡)］；

(2)出現(xiàn)中度至重度心絞痛；

⑶在沒有Q波可供診斷的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高20.ImV(Vl或aVR導(dǎo)聯(lián)除外)；

(4)ST段水平或下垂型下降＞0.2mV；

(5)下述心律失常：室性早搏二聯(lián)律、室早RonT、短陣室性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過逮;

(6)血壓不升或下降＞10mmHg;

(7)血壓過高，超過210mmHg;

(8)呼吸困難、頭暈、眼花、蒼白、發(fā)絹；

(9)步態(tài)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)失調(diào)；

(10)患者強(qiáng)烈要求停止運(yùn)動(dòng)。

【結(jié)果判斷及臨床意義】

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性指標(biāo)：

(1)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；

(2)運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后心電圖J點(diǎn)后60?80ms,ST段呈水平型或下垂型下降20.1mV,或

較運(yùn)動(dòng)前加深＞01mV；

(3)心電圖在沒有Q波可供診斷的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高20.1mV(Vi或aVR導(dǎo)聯(lián)

除外)。

【臨床意義】

(1)盡管運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病存在假陽性與假陰性，但仍是診斷冠心病有價(jià)值的輔助診

斷方法，結(jié)合患者年齡、性別、有無胸痛和冠心病的危險(xiǎn)因素等為冠心病的診斷和鑒別診斷

提供參考。

?2?

(2)確診的冠心病患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)判斷病情嚴(yán)重性及預(yù)后有重要意義。例如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有明

顯的心電圖改變，出現(xiàn)重度心絞痛及運(yùn)動(dòng)低血壓者說明有嚴(yán)重心肌缺血。

【注意事項(xiàng)】

(1)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)總體上安全性較好，可能出現(xiàn)的心臟并發(fā)癥包括：快速和緩慢心律失常、

猝死、心肌梗死、心力衰竭、低血壓和休克；非心臟并發(fā)癥包括肌肉骨骼損傷等。

(2)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)應(yīng)由經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)，在病人的床旁能進(jìn)行急救。在運(yùn)動(dòng)

試驗(yàn)場(chǎng)所必須配備硝酸甘油、剩多卡因、除顫器等急救設(shè)備及藥品。

(3)試驗(yàn)過程中，進(jìn)行心電圖、心率和血壓的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

(4)心肌梗死恢復(fù)期患者應(yīng)從低運(yùn)動(dòng)量開始，如100?200kg.m/min,每3min遞增

100一一200kg.m/min,心率達(dá)120?125/min即終止運(yùn)動(dòng)。

第三節(jié)心電圖藥物試驗(yàn)

一、心電圖普蔡洛爾試驗(yàn)

【適應(yīng)證】

皇主神經(jīng)功能失調(diào)導(dǎo)致的心電圖改變與冠心病心肌缺血心電圖ST-T改變的鑒別。

【方法】

兔記錄體表心電圖供對(duì)照，而后口服普奈洛爾20mg,在服藥后0.5、1.0、1.5h分別記

錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

【結(jié)果判斷】

1.普秦洛爾試驗(yàn)陽性服藥后心電圖異常的ST-T恢復(fù)正常。

2.普奈洛爾試驗(yàn)陰性服藥后心電圖異常的ST-T無改變。

3.普蔡洛爾試驗(yàn)可疑陽性服藥后異常的ST-T較服藥前有所改善，但未完全恢復(fù)至正

常。

【臨床意義】

鑒別心肌缺血與植物神經(jīng)功能失調(diào)引起的ST-T改變。但因普奈洛爾能降低心肌耗氧量

而改善心肌缺血狀況，故對(duì)40歲以上患者宜慎重做出結(jié)論。

【禁思證】

患支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、心肺功熊不全、病態(tài)竇房結(jié)綜合征或竇性心動(dòng)過

緩患者禁止做此試驗(yàn)。

二、阿托品試驗(yàn)

【適應(yīng)證】

1.功能性心動(dòng)過緩與器質(zhì)性心動(dòng)過緩的鑒別。

2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征的輔助診斷。

3.房室傳導(dǎo)阻滯定位的輔助判斷。

4.其他緩慢型心律失常的鑒別診斷。

【方法】

首先記錄休息時(shí)心電圖供對(duì)照，而后靜脈注射阿托品1.5-2.0mg(0.03mg/kg),在注射后

即刻、1、2、3、5、10、15、20min分別描記一次U導(dǎo)聯(lián)心電圖，記錄心率。

【結(jié)果判斷】

1.陽性結(jié)果注射后在上述時(shí)間內(nèi)，竇性心率＜90/min,或出現(xiàn)交界區(qū)心律。

2.酸性結(jié)果注射岳在上述時(shí)闖內(nèi)，竇性心率290/min,或原來的寞房阻滯、竇性靜止

消失。

【臨床意義】

竇性心動(dòng)過緩時(shí)輔助鑒別是否由于迷走享學(xué)經(jīng)張力過高所致。阿托晶試驗(yàn)陽性，提示

?3?

竇房結(jié)功能不良；阿托鼎試驗(yàn)陰性，提示系迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致心動(dòng)過緩。

【注意事項(xiàng)】

青光眼、前列腺肥大患者慎用。

,4,

第2章心電信息檢查

第一節(jié)心電監(jiān)測(cè)

【原理】

利用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)心臟病患者、各種危重患者、接受特殊治療或手術(shù)的患者等進(jìn)行心電活

動(dòng)監(jiān)測(cè)。通常進(jìn)行持續(xù)的床旁心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)致命性或潛在致命性心律失常，可能影響血

流動(dòng)力學(xué)的心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速，監(jiān)測(cè)心肌缺血情況，以隨時(shí)了解患者的心臟狀態(tài)。

【方法】

1.清潔皮膚可用丙酮或乙醛乙醇混合液進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，必要時(shí)剃毛并用細(xì)砂皮紙輕輕

磨去表皮。

2.電極貼敷部位

(1)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：兩側(cè)鎖骨下以及兩側(cè)鎖骨中線第7肋間。

(2)模擬VI導(dǎo)聯(lián)：兩側(cè)鎖骨下以及胸骨右緣第4肋間。

(3)模擬V5導(dǎo)聯(lián)：兩側(cè)鎖骨下以及左鎖骨中線第5肋間。

3.連接連接導(dǎo)線并與中心站相接。

4.監(jiān)測(cè)時(shí)間根據(jù)患者病情需要而定。

【注意事項(xiàng)】

1.監(jiān)測(cè)內(nèi)容為心率、心律、ST段變化等。

2.分析ST段的變化時(shí)應(yīng)注意基礎(chǔ)心電圖的ST段狀況。

3.注意心電變化與臨床表現(xiàn)的關(guān)系及臨床意義。

4.發(fā)現(xiàn)急癥情況，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。

5.注意心電干擾信號(hào)，以免誤診。

6.電極貼時(shí)間過長(zhǎng)，易損傷皮膚，應(yīng)定期更換。

7.現(xiàn)在的心電監(jiān)測(cè)常伴血壓、血氧等監(jiān)測(cè)，應(yīng)綜合監(jiān)測(cè)。

第二節(jié)動(dòng)態(tài)心電圖

【原理】

動(dòng)態(tài)心電圖可在患者日常生活狀態(tài)下連續(xù)24h或更長(zhǎng)時(shí)間記錄兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)心

電信號(hào)，借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行分析處理，以記錄并發(fā)現(xiàn)在常規(guī)體表心電圖檢查時(shí)不易發(fā)現(xiàn)的、而

日?；顒?dòng)時(shí)可能發(fā)生的心電改變，發(fā)現(xiàn)各類心律失常及ST段異常改變等，為臨床診斷及治

療提供重要依據(jù)。

【適應(yīng)證】

1.與心律失常有關(guān)癥狀的檢查。

2.疑似冠心病患者觀察ST-T改變。

3.心臟病患者預(yù)后的評(píng)價(jià)。

4.評(píng)估心臟病患者日常生活能力。

5.心肌缺血及心律失常的藥物療效評(píng)價(jià)。

6.起搏器功能評(píng)定。

【方法】

I.臨床資料的了解和記錄記錄患者的年齡、性別、地址、電話、病案號(hào)等一般情況。

2.導(dǎo)聯(lián)選擇各常用模擬導(dǎo)聯(lián)解剖定位如下。

(1)模擬V,(CM1)：正極位于右第4肋聞胸骨旁2.5cm處；負(fù)極位于右鎖骨下窩中1/3

處。

(2)模擬V2(CM2)：正極位于左第4肋間胸骨旁2.5cm處；負(fù)極位于右鎖骨下窩中1/3

處。

?5?

(3)模擬V5(CM5o)：正極位于左第5肋聞腋菌線；負(fù)極位于左鎖骨下窩中1/3處。

(4)模擬aVF(MaVF)：正極位于左腋前線肋緣；負(fù)極位于左鎖臂下窩內(nèi)1/3處。

(5)無干電極：右鎖骨下窩外1/3處，或右胸第5肋間腋前線或胸骨下段中部。

3.皮膚處理及電極安置用70%乙靜棉球涂搽電極安置部位的皮膚，并用小砂皮紙輕

磨皮面，以清潔皮膚，降低皮膚電阻。

4.記錄時(shí)間一般需記錄24h,根據(jù)病情需要可延長(zhǎng)為48?72h。

S.患者記錄日?；顒?dòng)情況及時(shí)間，出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄癥狀及其起始、結(jié)束時(shí)間。

【結(jié)果判斷與臨床意義】

1.心律失常動(dòng)態(tài)心電圖可捕捉各種心律失常，包括快速性或緩慢性，例如室上性、

室性早搏，各種心動(dòng)過速或顫動(dòng)，各種傳導(dǎo)阻滯或停搏等，并與發(fā)作時(shí)的自覺癥狀對(duì)照；對(duì)

心律失常危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估；評(píng)價(jià)藥物、介入或手術(shù)等治療對(duì)心律失常的療效。

2.心肌缺血輔助診斷心肌缺血，特別是對(duì)于無癥狀性心肌缺血的診斷更有意義；指

導(dǎo)合理選擇抗心肌缺血藥物、服藥時(shí)間和調(diào)整藥物劑量；對(duì)心肌缺血的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估。

3.心率變異性分析和心室晚電位詳見本章第三節(jié)“心率變異性”。

4.評(píng)價(jià)心臟病患者日常生活能力以便對(duì)心臟病患者的日常活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量

或情緒活動(dòng)等進(jìn)行指導(dǎo)，并給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療。

5.起搏器功能評(píng)定獲得起搏器工作狀況、故障情況及心律失常的詳實(shí)信息，提供處

理依據(jù)。也適用于近年來許多高智能心臟起搏器，如雙腔起搏器、頻率應(yīng)答起搏器和埋藏式

自動(dòng)起搏除顫器等的功能評(píng)估。

6.實(shí)時(shí)12導(dǎo)聯(lián)QT分析動(dòng)態(tài)描述24hQT離散度，從空間和時(shí)間角度上完整評(píng)估心

室復(fù)極動(dòng)態(tài)變化，以進(jìn)一步分析某些病理機(jī)制。

第三節(jié)心率變異性

心率變異性(HRV)即竇性心律不齊的程度，是判斷自主神經(jīng)功能的一組帶用定量指標(biāo)。

【操作方法和有關(guān)指標(biāo)】

多數(shù)的動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀中帶有心率變異性的分析軟件，心率變異性的操作方法及程序

詳見動(dòng)態(tài)心電圖的操作。心率變異性主要包括以下幾項(xiàng)指標(biāo)：

1.時(shí)域分析指標(biāo)

(1)SD：正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(ms)。

(2)ASD:連續(xù)5min正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差均值(ms)。

(3)SDA:連續(xù)Smin正常R-R間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差(ms)。

(4)RMSSD:相鄰正常R-R間期差值均方根(ms)。

(5)PNN50：相鄰正常R-R間期超過50ms的百分比。

前4個(gè)指標(biāo)分別被正常R-R間期均數(shù)(秒)除，得如下各心率校正值：

(6)SDC：SD的心率校正值。

(7)ASDC:ASD的心率校iE值。

(8)SDAC:SDA的心率校正值。

(9)RMS1IDC:RMSSD的心率校正值。

2.頻域分析援標(biāo)

(l)ULF:超低頻成分，頻譜范圍0?0.0033Hz。

(2)VLF:極低頻成分，頻譜范圍0.0033?0.04Hz。

(3)LF：低頻成分，頻譜范圍0.04?0.15Hz。

(4)HF：高頻成分，頻譜范圍0.15?0.40Hz。

,6,

(5)LH：LF/HF低頻與高頻成分之比。

(6)T0T:總成分，頻譜范圍0?0.5Hz。

3.圖解法指標(biāo)

(1)三角指數(shù)：正常竇性心搏(NN)間期的總個(gè)數(shù)除以NN間期直方圖的高度。

(2)TINN：用最小方差法，求出全部NN間期的直方圖近似三角形底邊寬度(ms)。

【適應(yīng)證及臨床意義】

1.急性心肌梗死HRV在心肌梗死后呈動(dòng)態(tài)演變，HRV恢復(fù)的快慢及心肌梗死后3

周左右的HRV的大小有預(yù)后意義。

2.糖尿痛I-IRV是判斷糖尿病患者是否伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)損害較為準(zhǔn)確、敏感的指

標(biāo)，優(yōu)于一些傳統(tǒng)方法。

3.其他心血管疾病對(duì)二尖瓣脫垂綜合征、肥厚性心肌病、長(zhǎng)Q-T間期綜合征、擴(kuò)張性

心肌病、高血壓病、心臟移植、心力衰竭等，HRV有一定的評(píng)估病情和預(yù)后意義。

4.非心臟疾病胎兒宮內(nèi)窒息、帕金森病、多發(fā)性硬化、吉蘭巴雷綜合征、血管迷走

性暈厥及體位性低血壓等疾病對(duì)HRV有影響。

【禁忌證】

除患者因精神病等原因不能配合、電極貼敷過敏、經(jīng)費(fèi)等原因外無禁忌證。

【注意事項(xiàng)】

1.HRV時(shí)域分析以24h為宜，不宜取任意時(shí)間段分析。

2.各項(xiàng)時(shí)域指標(biāo)不能相互取代，不能交叉比較。

3.HRV三角指數(shù)的計(jì)算結(jié)果與時(shí)間單位直接相關(guān)。

4.頻域分析對(duì)短時(shí)程和長(zhǎng)時(shí)程分析結(jié)果的意義有很大差別。

5.短時(shí)程分析采樣過程中最好避免有早搏、漏搏等情況。

6.各項(xiàng)指標(biāo)的正常值與所用的機(jī)器軟件有關(guān)。

第四節(jié)心室晚電位

心室晚電位(VLP)是心室肌某部的局部電活動(dòng)的信號(hào)，出現(xiàn)在QRS波終末前后的高頻、

低幅的碎裂電位，代表局部的緩慢傳導(dǎo)，表明心室內(nèi)有潛在折返徑路。

【方法與參數(shù)】

應(yīng)用計(jì)算機(jī)連續(xù)紀(jì)錄200個(gè)左右心動(dòng)周期，經(jīng)濾波疊加技術(shù)，使信號(hào)放大，將無規(guī)律的

噪聲相對(duì)消除，記錄信號(hào)疊加平均心電圖。計(jì)算三個(gè)參數(shù)：①處理后QRS波終末40ms的

平均平方根電壓(RMS40)；②處理后QRS波時(shí)間(QRSt)；③處理后QRS波終末電壓低于40uV

的時(shí)限(簡(jiǎn)稱為低振幅信號(hào)，LAS40)o

[VLP陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)】

VLP(采用40Hz雙向高通濾波)的推薦標(biāo)準(zhǔn)：①RMS40低于20tLV;②QRSt超過120ms;

③LAS40長(zhǎng)于40ms。RMS40低于20tiV為基本指標(biāo)，加上其他兩項(xiàng)指標(biāo)中的一項(xiàng)陽性或兩

項(xiàng)陽性，是VLP陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

【適應(yīng)證及臨床意義】

1.冠心痛VLP在冠心病患者預(yù)測(cè)心律失常事件的陽性預(yù)測(cè)值不高,陰性預(yù)測(cè)值在95%

以上。急性心肌梗死后VLP的自然演變對(duì)預(yù)測(cè)心律失常事件有一定的價(jià)值。急性心肌梗死

10~14dVLP陽性與晚期心律失常事件密切相關(guān)。VLP預(yù)測(cè)心肌梗死患看發(fā)生心律失常事

件的特異性高，敏感性較低。

2.預(yù)測(cè)心律失常事件VLP與電生理檢查中誘發(fā)的室性心動(dòng)過速相關(guān)性好。

3.暈厥的篩選檢查鑒別暈厥是否由持續(xù)性室性心律失常所致，VLP可作為有創(chuàng)性電生

理檢查前的無創(chuàng)性篩選檢查。

?7?

4.擴(kuò)張型心肌病、致心律失常性右蜜發(fā)育不良有持續(xù)性室性心動(dòng)過速的患者VLP檢出

率明顯增高。

5.其他二尖瓣脫垂的VLP陽性率26%?38%。高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺

源性心臟病等也可檢出VLP陽性者。

?8?

第3章動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatorybloodpressuremonitoring)是采用特殊血壓測(cè)量和記錄裝置,在

一定時(shí)間內(nèi)間隔測(cè)量并記錄24h的血壓，以了解不同生理狀態(tài)下血壓的動(dòng)態(tài)變化。

【適應(yīng)證】

1.確診可疑的高血壓患者。

2.判斷“白大衣高血壓”和頑固性高血壓。

3.捕捉陣發(fā)性血壓升高，協(xié)助鑒別繼發(fā)性高血壓。

4.評(píng)價(jià)抗高血壓藥物的療效及指導(dǎo)治療。

5.血管迷走性暈厥及起搏器綜合征。

6.自主神經(jīng)功能障礙者。

【禁忌證】

一般無絕對(duì)禁忌證，下列情況應(yīng)暫緩進(jìn)行：

1.須保持安靜休息的患者，如急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛。

2.血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重皮膚疾病、血管疾病、傳染病急性期。

3.嚴(yán)重心律失常，如頻發(fā)早搏、心房獻(xiàn)動(dòng)(因不易達(dá)到準(zhǔn)確的自動(dòng)血壓測(cè)量)。

【注意事項(xiàng)】

1.佩戴袖帶的上臂在自動(dòng)測(cè)量時(shí)盡可能保持手臂伸直和靜止?fàn)顟B(tài)，避免上肢肌肉收縮。

2.袖帶束縛松緊合適，避免上肢大幅度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致袖帶移位或松脫而使測(cè)量數(shù)據(jù)發(fā)生誤

差，教會(huì)患者定時(shí)檢查調(diào)整。

3.睡眠中注意上臂位置，避免軀干受壓。

4.監(jiān)測(cè)當(dāng)天佩戴袖帶的肢體應(yīng)避免抽血等損傷，以免發(fā)生淤血或感染。

5.盡量保持日常工作、生活，記錄監(jiān)測(cè)日志。

【結(jié)果判斷】

包括血壓水平、血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律。

1.動(dòng)態(tài)血壓水平正常狀態(tài)下，白晝血壓均值＞24h血壓均值,夜間血壓均值。正常參

考值為：自晝血壓均值＜135/85mml-lg,24h血壓均值＜130/80mmHg,夜間血壓均值

＜125/75mrnHg?

2.血壓變異性指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)程度的指標(biāo)，包括短時(shí)(30min)血壓變異性和長(zhǎng)時(shí)

(24h)血壓變異性。

3.血壓晝夜節(jié)律正常血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)，夜間2：00~3：00為最低谷，清晨6：

00-8：00及午后4：00—6：00達(dá)兩個(gè)高峰，之后漸降至低谷，曲線如長(zhǎng)柄勺。如夜間血壓

下降率＜10%為節(jié)律異常，稱為非勺形。

?9?

第4章六分鐘步行試驗(yàn)

【臨床意義和適應(yīng)證】

六分鐘步行試驗(yàn)(SMW零)主要用于評(píng)價(jià)中、輕度心肺疾病患者對(duì)治療干預(yù)的療效，

測(cè)量患者的功能狀態(tài)，可作為臨床試驗(yàn)的終點(diǎn)觀察指標(biāo)之一，也是患者生存率的預(yù)測(cè)指標(biāo)之

O

【禁忌證】

1.絕對(duì)禁忌證近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死；

2.相對(duì)禁忌證靜息心率＞120/min,收縮壓＞180mmHg和舒張壓＞100mmHg。

【安全性和注意事項(xiàng)】

1.試驗(yàn)前應(yīng)復(fù)習(xí)患者近6個(gè)月的靜息心電圖。

2.有癥狀的患者應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)搶救藥物以便隨時(shí)應(yīng)用。

3.醫(yī)生要具備心肺復(fù)蘇術(shù)的能力，需要時(shí)應(yīng)保證相關(guān)的搶救人員到場(chǎng)。

4.長(zhǎng)期吸氧者應(yīng)按照原先速率吸氧，或按照醫(yī)囑、試驗(yàn)方案給氧。

【操作方法】

1.試驗(yàn)場(chǎng)地

(1)室內(nèi)封閉走廊(氣候適宜可在戶外)，應(yīng)少有人走動(dòng)。

(2)地面平直堅(jiān)硬，路長(zhǎng)應(yīng)達(dá)50m,若無條件可用20或30m,過短會(huì)降低步行距離。

(3)折返處置錐形標(biāo)記，起始的地板上有鮮艷的彩帶，標(biāo)記每圈的起始。

2.設(shè)備要求

(1)計(jì)時(shí)器和圈數(shù)計(jì)數(shù)器：

(2)氧氣源(如需要)；

(3)血壓計(jì)；

(4)除顫器；

(5)記錄表；

(6)便于推動(dòng)的椅子；

(7)標(biāo)記折返點(diǎn)的標(biāo)記物。

3.患者準(zhǔn)備

(1)穿舒適的衣服和合適的鞋子；

(2)晨間和午后進(jìn)行試驗(yàn)的患者試驗(yàn)前可少量進(jìn)餐；、

(3)試驗(yàn)前2h內(nèi)患者不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，試驗(yàn)前不應(yīng)進(jìn)行熱身活動(dòng)；

(4)患者應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用原有的治療；

(5)可以使用日常的行走工具(如拐杖等)。

4.具體試驗(yàn)方法

(1)對(duì)每一患者的每次試驗(yàn)應(yīng)在一天中的相同時(shí)間進(jìn)行。

(2)試驗(yàn)前患者在起點(diǎn)旁坐椅子休息至少lOmin,核查有無禁忌證，測(cè)量脈搏和蟲壓，(有

條件時(shí)測(cè)血氧飽和度)，填寫記錄表，向患者介紹試驗(yàn)過程。

(3)讓患者站起，用Borg分級(jí)評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)前呼吸困難和全身疲勞情況(表4-1)。

(4)計(jì)時(shí)器設(shè)定到6min,

(5)請(qǐng)患者站在起步線上，一旦開始行走，立即起動(dòng)計(jì)時(shí)器?；颊咴趨^(qū)間內(nèi)盡自己體能

往返行走。行走中不要說話，不能跑跳，折返處不能猶豫，醫(yī)務(wù)人員不能伴隨患者行走。允

許患者必要時(shí)放慢速度，停下休息，但監(jiān)測(cè)人員要鼓勵(lì)患者盡量繼續(xù)行走。監(jiān)測(cè)人員每分鐘

報(bào)時(shí)一次。用規(guī)范的語言告知和鼓勵(lì)患者：在患者行走中，需每分鐘重復(fù)說：“您做得

很好，堅(jiān)持走下去，您還有幾分鐘”。如患者中途需要休息，可以說：“如果需要，您可以靠

?10?

在墻上休息一會(huì)，但一旦感覺可以走了就請(qǐng)繼續(xù)行走”。

表4-1Borgscale分級(jí)

0無

0.5非常非常輕

1非常輕

2輕度

3中度

4較嚴(yán)重

5嚴(yán)重

6

7非常嚴(yán)重

8

9

10極為嚴(yán)重

(6)6min時(shí)試驗(yàn)結(jié)束，提前15s告知患者：“試驗(yàn)即將結(jié)束，聽到停止后請(qǐng)?jiān)卣咀?/p>

結(jié)束時(shí)標(biāo)記好停止的地點(diǎn)。如提前終止，則要患者立即休息并記錄提前終止的地點(diǎn)、時(shí)間和

原因。祝賀患者完成了試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)束后用Borg分級(jí)評(píng)價(jià)患者的呼吸困難和全身疲勞情況,

并詢問患者感覺不能走得更遠(yuǎn)的最主要原因。

(7)記下計(jì)數(shù)器紀(jì)錄的圈數(shù)。統(tǒng)計(jì)患者總步行距離，四舍五入精確到米。監(jiān)測(cè)并記錄患

者血壓、心率，有條件者測(cè)nfi■氧飽和度，認(rèn)真填寫記錄表。

5.試驗(yàn)的中止原因

⑴胸痛

(2)難以忍受的呼吸困難

(3)下肢痙攣

(4)步履蹣跚

(5)出汗

(6)面色蒼白

【試驗(yàn)的影響因素】

詳見表4-2。

表4-2降低和增加6MWT的因素

降低6MWT的因素增加6MWT的因素

低身高高身高(下肢長(zhǎng))

老年男性

超重求勝欲望強(qiáng)

女性既往有試驗(yàn)經(jīng)歷

認(rèn)知受損試驗(yàn)前服用治療藥物

走廊過短(次數(shù)增加)吸氧

肺部疾病

心血管疾病

骨骼肌肉疾病

【結(jié)果分析】

1.踞前無理想的正常參考值，不同研究的結(jié)果不同，健康者一般為400?700m。

2.個(gè)體患者治療后提高70m以上才有顯著意義。

?11?

3.建議用絕對(duì)值表示六分鐘步行距離的變化。

4.六分鐘步行距離短無特異性和診斷意義，而其下降則應(yīng)全面查找功能損害的原因。

附：六分鐘步行試驗(yàn)記錄表

患者姓名：病歷號(hào)：隨機(jī)號(hào)：篩選號(hào)：日期：

性別：年齡：種族：身高：體重：

試驗(yàn)前用藥：

6MWD試驗(yàn)前6MWD試驗(yàn)前

時(shí)間時(shí)分時(shí)分

血壓（mmHg）

心率（/min）

血氧飽和度

呼吸困難（Borgscale分級(jí)）

疲勞

是否在試驗(yàn)中有暫停：否口，是口，原因:

是否提前終止了試驗(yàn)：否口，是口，原因:

試驗(yàn)中的其他癥狀：

試驗(yàn)結(jié)束時(shí)的其他癥狀：

總6MWD距離=X（）米十最后部分距離（）米=米

?12?

第5章傾斜試驗(yàn)

【原理】

人體直立時(shí)，由于重力作用，有300?800ml血液蓄積于下肢，引起中心靜脈壓、每搏

輸出量及動(dòng)脈血壓下降，反射性引起交感神經(jīng)張力升高，表現(xiàn)為心率增快、收縮壓輕度下降、

舒張壓輕度升高，這是正常的代償性生理反應(yīng)。血管迷走性暈厥患者直立時(shí)下肢血液蓄積程

度較正常人嚴(yán)重，中心靜脈壓降低明顯，回心血量減少，交感神經(jīng)張力持續(xù)增加，導(dǎo)致心室

收縮力顯著增加，過度刺激左心室后下壁的壓力感受器(一種無髓鞘的C神經(jīng)纖維)，結(jié)果

反射性地引起交感神經(jīng)張力降低，血管擴(kuò)張，血壓下降，大腦驟然缺血，發(fā)生暈厥，有時(shí)伴

有迷走神經(jīng)張力增高，心動(dòng)過緩?；颊哌@樣的直立反應(yīng)與臨床實(shí)際發(fā)生的暈厥表現(xiàn)相似，因

此被用以輔助診斷血管迷走性暈厥。

【適應(yīng)證】

1.明確適應(yīng)證

(1)發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病證據(jù)患者的不明原因暈厥或雖有器質(zhì)性心臟病但排除了其本

身所致的反復(fù)暈厥發(fā)作的患者；

(2)房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴暈厥患者安置起搏器后仍然發(fā)生暈厥，且排除

了起搏器故障者。

2.相對(duì)適應(yīng)證

(1)隨訪評(píng)價(jià)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥治療效果：

(2)評(píng)價(jià)周圍神經(jīng)病或自主神經(jīng)功能不全患者的不明原因暈厥；

(3)評(píng)價(jià)反復(fù)發(fā)作的頭暈或?yàn)l臨暈厥。

【禁忌證】

1.友生于房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的暈厥、麗未安置起搏器者。

2.發(fā)熱、急性炎癥、嚴(yán)重高血壓、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、心功能不或其他

嚴(yán)蓬疾病不便檢查者。

【操作方法及程序】

1.試驗(yàn)前準(zhǔn)備患者安靜平臥10min,建立靜脈通道，檢查時(shí)輸注普通生理鹽水，連續(xù)

或密切監(jiān)測(cè)心率與血壓，并進(jìn)行相應(yīng)記錄，最好同時(shí)配帶動(dòng)態(tài)心電圖記錄。

2.基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)傾斜60°?80°,一般為70°,基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)持續(xù)30?45min,或至出

現(xiàn)陽性反應(yīng)終止試驗(yàn)。若無陽性反應(yīng)出現(xiàn)，則進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)。

3.藥物激發(fā)試驗(yàn)

(1)異丙腎上腺素：為最常選用的藥物。在基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)結(jié)束時(shí).，若未取得診斷結(jié)論，

患者恢復(fù)平臥位，靜脈滴注異丙腎上腺素lug/min,起效后(心率增加10%)再次傾斜70。、10

min;如果仍未激發(fā)，增加異丙腎上腺素的劑量至3ug/min(心率增加20%)、5ug/min(心率增

加30%),重復(fù)上述步驟?；蛘咴诨A(chǔ)傾斜試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，若未取得陽性結(jié)果，患者恢復(fù)平臥

位，靜脈滴注異丙腎上腺素3ug/min,待心率增加至100~120/min,再次傾斜70。，維持藥

物靜脈滴注，若出現(xiàn)陽性反應(yīng)或患者出現(xiàn)交界區(qū)心律、頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過速、高血

壓或心絞痛等任何一種情況，立即終止試驗(yàn)，如果持續(xù)10?15min沒有陽性反應(yīng)即為陰性,

終止試驗(yàn)。

(2)硝酸甘油(0.2?0.3mg)舌下含化，維持傾斜70°、10?20min,若沒有出現(xiàn)陽性反應(yīng)

則試驗(yàn)結(jié)果為陰性。

【結(jié)果判斷】

受試者在傾斜過程中出現(xiàn)暈厥或接近暈厥癥狀(瀕臨知覺喪失、嚴(yán)重頭暈、虛弱無力、

黑朦、聽力遙遠(yuǎn)或喪失、惡心、面色蒼白、大汗、維持自主體位困難等癥狀之一項(xiàng)或幾項(xiàng)),

?13?

同時(shí)伴有以下情況之一者，為傾斜試驗(yàn)陽性：①收縮壓w70mmHg或較傾斜前降低50%,

有的患者即使血壓未達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，但已出現(xiàn)暈厥或接近暈厥癥狀，仍應(yīng)判為陽性；②心動(dòng)過

緩（以下表現(xiàn)之一：心率＜50次/min,交界區(qū)心律持續(xù)10s、竇性停搏》3s,心率下降超過

傾斜位最大心率的30%）、。

【注意事項(xiàng)】

1.試驗(yàn)條件試驗(yàn)前停用一切可能影響自主神經(jīng)功能的藥物（評(píng)價(jià)藥物療效時(shí)例外），檢

查室應(yīng)該光線暗淡、溫度適宜。

2.患者準(zhǔn)備試驗(yàn)前禁食4?12h,若為首次試驗(yàn)，須停用心血管活性藥物5個(gè)半衰期以

±;若為評(píng)價(jià)藥物療效，重復(fù)試驗(yàn)時(shí)應(yīng)安排在同一時(shí)刻，以減少自主神經(jīng)晝夜變化所致的誤

差，并盡量保持藥物劑量、持續(xù)時(shí)間等其他試驗(yàn)條件的一致。

3.注意保護(hù)患者傾斜臺(tái)要求有支撐腳板，兩側(cè)有護(hù)欄，胸部和膝關(guān)節(jié)處有固定帶，

以免膝關(guān)節(jié)屈曲，致受試者跌倒，傾斜臺(tái)交位應(yīng)平穩(wěn)迅速，要求10?15s內(nèi)準(zhǔn)確到位；應(yīng)備

有心肺復(fù)蘇設(shè)備。

4.監(jiān)護(hù)人員全過程中應(yīng)專人在場(chǎng)監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)人員包括對(duì)心肺復(fù)蘇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，應(yīng)

熟悉暈厥的常見病因、傾斜試驗(yàn)的技術(shù)規(guī)則，并能正確處理可能發(fā)生的并發(fā)癥，如心動(dòng)過緩、

低血壓、嚴(yán)重緩慢或快速性心律失常，甚至心臟驟停等。

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第6章心臟電復(fù)律與除顫

體外心臟電復(fù)律是以患者自身心電信號(hào)為觸發(fā)標(biāo)志,在體外經(jīng)胸壁同步瞬間發(fā)放高能電

脈沖，使快速性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。體外心臟電除顫則是應(yīng)用瞬間高能電脈沖對(duì)心臟

進(jìn)行緊急非同步電擊，以終止心室顫動(dòng)（包括心室撲動(dòng)），恢復(fù)心臟搏動(dòng)。

【基本原理】

在極短暫的時(shí)間內(nèi)給心肌通以高能電脈沖，使大部分心肌纖維（約75%以上）同時(shí)除

極，抑制心肌內(nèi)各種異位起搏點(diǎn)及邊界電流，阻斷快速性心律失常的折返途徑，從而使心臟

起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)中自律性最高的竇房結(jié)得以重新控制整個(gè)心臟電活動(dòng)，恢復(fù)竇性心律。

體外同步電復(fù)律時(shí)高能電脈沖的發(fā)放必須以患者自身心電信號(hào)為觸發(fā)標(biāo)志，同步發(fā)放在

R波降支或S波起始后30ms的心室絕對(duì)不應(yīng)期,從而不在心室的易損期中發(fā)放高能電脈沖,

避免引起心室顫動(dòng)等并發(fā)癥。

為確保體外電復(fù)律/除顫的安全性和減小對(duì)心肌組織的損傷，均采用直流電為電能。

【適應(yīng)證】

任何導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙，而且藥物不能及時(shí)有效控制的快速性心律失常，例如：心房

顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)或騷動(dòng)。

心房顫動(dòng)是直流電復(fù)律治療中最常見的一種心律失常。須根據(jù)患者的病因、病程、心臟

功能和心房大小等因素，判定是否是咆復(fù)律治療的適應(yīng)證或禁忌證。

心房顫動(dòng)的電復(fù)律適應(yīng)證：

1.風(fēng)濕性心臟病患者，心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間＜1年，心功能I?II級(jí)（NYHA）,X線胸片

的心胸比例＜55%,超聲心動(dòng)圖檢查左心房?jī)?nèi)徑＜45mm。

2.持續(xù)性心房顫動(dòng)伴快速心室率，藥物治療無效，加重或誘發(fā)心力衰竭或心肌缺血。

3.去除或有效控制心房顫動(dòng)的基礎(chǔ)病因（如甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌梗死、肺炎等）后,

心房顫動(dòng)持續(xù)存在。

4.風(fēng)濕性心臟病患者，外科行二尖瓣置換術(shù)3?6個(gè)月后，左心房?jī)?nèi)徑已明顯減小，但

仍有持續(xù)心房顫動(dòng)者。

5.陣發(fā)性心房顫動(dòng)經(jīng)房室旁路快速傳導(dǎo)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

【禁忌證】

1.慢性心房顫動(dòng)，病程＞1年。

2.風(fēng)濕性心臟病患者，左心房?jī)?nèi)徑:＞45mm,或嚴(yán)重心功能不全。

3.合并洋地黃中毒或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（例如低鉀血癥）。

4.風(fēng)濕活動(dòng)期或心肌炎急性期。

5.未能有效控制或糾正心房顫動(dòng)的病因或誘因（例如甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌梗死、肺

炎等）。

6.檢查發(fā)現(xiàn)心房?jī)?nèi)血栓或近期血栓栓塞史。

7.電復(fù)律后，患者不能耐受長(zhǎng)期抗心律失常藥物治療。

8.既往二次電復(fù)律成功，并且服用維持竇性心律的抗心律失常藥，但短期內(nèi)心房顫動(dòng)

復(fù)發(fā)。

9.合并高度或完全性房室阻滯，或病態(tài)竇房結(jié)綜合征（已安裝起搏器者除

外）。

10.慢性心房顫動(dòng)患者不能接受抗凝治療者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.糾正誘發(fā)快速性心律失常的病因（例如電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂），控制心力衰竭。

2.停用洋地黃類藥物24h。

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3.慢性心房璇動(dòng)患者，復(fù)律前華法林抗凝治療3周，INR控制2.0?30復(fù)律前1周服

用胺碘酮(0.2g,3/d).或復(fù)律前1?3d,服用奎尼丁(0.2g,3/d)?

4。復(fù)律前禁食12h?

5.向患者及家屬簡(jiǎn)述電復(fù)律的過程，必要性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。請(qǐng)患者或委托人簽

署知情同意書。

6.檢查氧氣設(shè)備、麻醉機(jī)、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、心臟臨時(shí)起搏器程各種搶救藥品。

7.心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)的電除顫屬緊急心肺復(fù)蘇的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)立即進(jìn)行，無須向家

屬詳細(xì)交待。

【治療操作】

1.患者平臥硬板床，去除假牙，脫去上衣。建立靜脈通路，測(cè)量皿壓，記錄12導(dǎo)聯(lián)心

電圖，連接心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)和除顫器的心電圖導(dǎo)聯(lián)。

2.心臟復(fù)律除顫器接通電源和接地后，在示波屏上選擇R波振幅高大的導(dǎo)聯(lián)，并選擇

同步復(fù)律，檢查示波屏上的同步信號(hào)是否準(zhǔn)確。轉(zhuǎn)復(fù)除顫電極板上均勻涂上導(dǎo)電膠或裹以4

層濕生理鹽水紗布。

3.通過麻醉機(jī)對(duì)患者進(jìn)行面罩吸氧。靜脈緩慢推注地西泮(0.370.5mg/kg)或氯胺酮

(0.5—1.0mg/kg),或硫噴妥鈉(1.5-3.0mg/kg),使患者進(jìn)入朦朧或嗜睡狀態(tài)，表現(xiàn)為不能正常

數(shù)數(shù)或睫毛反射消失。

4.選擇輸出能量，心房顫動(dòng)患者一般為150~300J,心房撲動(dòng)為25?50J,窒上性心

動(dòng)過速為50?150J,室性心動(dòng)過速100?200J。心室撲動(dòng)或顫動(dòng)時(shí)采用非同步除顫，除顫

能量為300~360Jo

5.采用標(biāo)準(zhǔn)位(兩個(gè)電極板分別放在前胸心尖部和胸骨右緣第2?3肋間)或前后位(兩

個(gè)電極板分別放在背部左肩胛下區(qū)和胸骨左緣第3-4肋間)，將電極板與皮膚接觸緊密。

6.再次確認(rèn)同步性能正常后，充電到設(shè)定能量后放電轉(zhuǎn)復(fù)。

7.轉(zhuǎn)復(fù)成功后，觀察心率、心律、血壓和呼吸狀況，請(qǐng)患者活動(dòng)一下四肢和做伸舌動(dòng)

作，了解有無血栓栓塞。

【術(shù)后處理】

1.監(jiān)測(cè)心率、血壓24h。

2.酌情靜脈用藥減少心律失常的復(fù)發(fā)。

3,心室撲動(dòng)或顫動(dòng)患者，應(yīng)糾正酸堿平衡紊亂，去除誘發(fā)因素。

4.心房顫動(dòng)患者，服用長(zhǎng)期抗心律失常藥，預(yù)防心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)，華法林抗凝治療4周。

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第7章體外反搏術(shù)

【原理】

體外反搏(externalcounterpulsation,ECP)是在有創(chuàng)性主動(dòng)脈囊內(nèi)反搏原理的基礎(chǔ)上發(fā)展

起來的一種無創(chuàng)性治療方法。其原理是在心室舒張期對(duì)裹扎在四肢及臀部的囊袋加壓，使受

壓部位動(dòng)脈阻力增加，提高主動(dòng)脈舒張壓，從而增加冠狀動(dòng)脈及頸內(nèi)、外動(dòng)脈的灌流量，改

善缺血器官的血液供應(yīng)。

【適應(yīng)證】

1.冠心病勞力性心絞痛、心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

2.腦血栓、腦腔隙性梗死、腦供血不全、腦動(dòng)脈硬化癥。

3.血栓性閉塞性脈管炎、大動(dòng)脈炎。

4.眼科疾患視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞、視神經(jīng)炎等。

5.突發(fā)性耳聾。

【禁忌證】

1.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瘤、高血壓病、腦出血、出血性疾患、食管靜脈曲張、

肝硬化腹水、椎間盤突出。

2.嚴(yán)重心功能不全慎用，因體外反搏可增加靜脈回心血量，加重肺淤血。

【方法】

患者取平臥位，在四肢與臀部縛以大小氣囊袋，并與體外反搏機(jī)接通，選用V4心電圖

導(dǎo)聯(lián)電極，以R波為觸發(fā)信號(hào)，自動(dòng)調(diào)節(jié)充氣、排氣時(shí)間與心臟舒張期、收縮期相一致，

保證在舒張?jiān)缙诔錃?，收縮期迅速放氣。

【療程】

每天1次，每次lh,12次為1個(gè)療程。一般須進(jìn)行3?4個(gè)療程方可見效。

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第8章動(dòng)脈及深靜脈穿刺置管術(shù)

【適應(yīng)證】

經(jīng)動(dòng)脈或深靜脈途徑進(jìn)行的各項(xiàng)導(dǎo)管檢查及治療。

【禁忌證】

1.穿刺部位感染。

2.穿刺置管處血管閉塞或嚴(yán)重病變。

3.其他禁忌證分別見各項(xiàng)導(dǎo)管檢查和治療。

【操作方法利程序】

1.基本操作方法

(1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮膚。

(2)局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液進(jìn)行局部麻醉。

(3)穿刺和置管。

2.動(dòng)脈穿刺和置管

(1)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管：由于股動(dòng)脈內(nèi)徑大、技術(shù)容易掌握、血液循環(huán)不容易受損、可根

據(jù)需要置入較大鞘管等優(yōu)點(diǎn)而成為經(jīng)動(dòng)脈介入檢查與治療最常選擇的方法。

①穿刺點(diǎn)的選擇：選擇搏動(dòng)最強(qiáng)側(cè)的股動(dòng)脈作為血管入路。如果兩側(cè)腹股溝處股動(dòng)脈搏

動(dòng)相當(dāng)，則一般選擇右側(cè)股動(dòng)脈。如果股動(dòng)脈在1周內(nèi)曾被穿刺過，最好使用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈。

穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在股橫紋下方約2cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)正下方。穿刺點(diǎn)過高可能使穿刺針越過

腹股溝韌帶，使術(shù)后止血困難。穿刺點(diǎn)過低，則因股動(dòng)脈進(jìn)入收肌管位置較深，穿刺不易成

功，且有動(dòng)脈分支，另有股靜脈走行于股動(dòng)脈下方，容易造成動(dòng)靜脈凄。

②采用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。先在皮內(nèi)注射形成皮丘，然后沿穿刺方向進(jìn)穿刺針,

估計(jì)到達(dá)股動(dòng)脈深度后，在其周圍進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。每次注藥前先回抽注射器，證實(shí)無回血后

再行注入。以后邊退針邊注入，以逐層麻醉皮下組織。

③左手三個(gè)手指保持?條直線置于穿刺點(diǎn)上方股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，穿刺針與皮膚成

30°.—45°角，穿刺針斜面向上進(jìn)針，當(dāng)持針手感覺到明顯的動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)、即可刺破血管，

見搏動(dòng)性血流從穿刺針噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，鹽水紗布擦拭導(dǎo)引鋼絲，沿

導(dǎo)引鋼絲送入動(dòng)脈鞘。肝素鹽水沖洗鞘管。

(2)經(jīng)樓動(dòng)脈穿刺置管

①適應(yīng)證：稅動(dòng)脈搏動(dòng)好，Allen試驗(yàn)陽性。Allen試驗(yàn)用于評(píng)價(jià)穿刺側(cè)手掌是否存在雙

重血供及其程度。同時(shí)壓迫同側(cè)手掌的橫動(dòng)脈和尺動(dòng)脈30?60s,隨后松開對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫。

松開后10s之內(nèi)手掌顏色恢復(fù)正常，則該試驗(yàn)結(jié)果陽性，提示該側(cè)手掌有良好的雙重血供。

更為客觀的動(dòng)脈循環(huán)評(píng)價(jià)可以通過改良的Allen試驗(yàn)獲得：采用示指或拇指進(jìn)行血氧飽

和度檢測(cè)來代替手顏色的恢復(fù)，可以持續(xù)評(píng)價(jià)稅一尺循環(huán)的完整性。尺動(dòng)脈壓力釋放后如果

血氧飽和度持續(xù)下降，則表明反應(yīng)異常，不熊采用經(jīng)稅動(dòng)脈途徑。如果患者需要再次經(jīng)已經(jīng)

穿刺過的撓動(dòng)脈行介入治療，則可行反式Allen試驗(yàn)：同時(shí)壓迫梯動(dòng)脈和尺動(dòng)脈后釋放槎動(dòng)

脈以檢測(cè)是否存在無癥狀性近端槎動(dòng)脈梗阻，如果異常，則不宜選擇該稅動(dòng)脈途徑再次行介

入治療。

有以下情況者更宜選擇槎動(dòng)脈穿刺置管：腹主動(dòng)脈以下的血管病變(骼動(dòng)脈、股動(dòng)脈),

如嚴(yán)重狹窄或閉塞、血管重度扭曲、夾層等，使之不能選擇股動(dòng)脈路徑；服用華法林等抗凝

藥物；由于心功能差等原因患者不能長(zhǎng)時(shí)間平臥。

②禁忌證

絕對(duì)禁忌證：穿刺側(cè)無稅動(dòng)脈搏動(dòng)；Allen試驗(yàn)陰性，提示掌弓側(cè)支循環(huán)不良；穿刺側(cè)

存在腎透析用的動(dòng)靜脈瘦管。

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相對(duì)禁忌證：槎動(dòng)脈搏動(dòng)差或細(xì)小，尤其是身材矮小的老年婦女；有大血管異常的病

史（如鎖骨下動(dòng)脈異常）；用6F或7F鞘管不能完成的治療：不能用右樓動(dòng)脈行右位心冠狀

動(dòng)脈造影或左內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療，也不能用左槎動(dòng)脈行右內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療。

③槎動(dòng)脈鞘管置入技術(shù)：手臂外展70°角，手腕保持過伸位?？梢圆捎檬滞笙路綁|小卷

紗布或夾板樣裝置以充分暴露動(dòng)脈。手臂板應(yīng)達(dá)到與患者呈45°角，并允許患者手臂與手腕

靠近臀部放置。

取腕橫紋近端3cm左右為穿刺點(diǎn)，予1%利多卡因浚潤(rùn)麻醉，注意麻醉藥不宜過多，以

免影響對(duì)槎動(dòng)脈搏動(dòng)的觸摸。

穿刺前首先摸清槎動(dòng)脈的走行，選擇槎動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、走行直的部位穿刺。一般選擇槎

骨莖突近端1cm處。如果