2021年兒科主治醫(yī)師第十二章心理行為問(wèn)題

睡眠障礙

遺尿癥

兒童多動(dòng)癥

孤獨(dú)癥

青春期心理行為特征與紊亂

第一節(jié)睡眠障礙

一、概述

睡眠是一個(gè)生理過(guò)程，與覺(jué)醒一樣均依賴腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下神經(jīng)活動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)在保持大

腦覺(jué)醒狀態(tài)中起重要作用，各種感覺(jué)信息輸入網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，經(jīng)上行激活系統(tǒng)使大腦保持覺(jué)醒。

（一）夜驚及夢(mèng)游癥

1.病因

主要的精神因素是受驚，如睡前聽緊張興奮的故事，看緊張興奮的電視節(jié)目、電影以及初次離開父

母進(jìn)入陌生環(huán)境的緊張不安等。

2.臨床表現(xiàn)

一種意識(shí)蒙朧狀態(tài)，在開始入睡一段時(shí)間后突然驚醒，瞪目坐起，躁動(dòng)不安，面部表

夜驚

情恐怖，呈凝視狀，有時(shí)喊叫，內(nèi)容與受驚因素有關(guān)

一般持續(xù)十余分鐘，當(dāng)時(shí)神志迷糊，清醒后對(duì)夜驚發(fā)作內(nèi)容完全遺忘,偶爾可有片段

記憶

患者起床走動(dòng)，做一些機(jī)械的動(dòng)作如開抽屜等，醒后完全不能回憶。發(fā)作次數(shù)不定，

夢(mèng)游癥可隔幾天、幾十天發(fā)作一次，偶可一夜發(fā)作數(shù)次

需要與驚厥鑒別

3.預(yù)防和治療

?培養(yǎng)和塑造兒童勇敢、沉著、頑強(qiáng)的性格

?并注意安排生活，避免聽講使兒童過(guò)分緊張興奮的故事電影

?藥物治療法可睡前服用魯米那

?針刺療法對(duì)夜驚效果良好

第二節(jié)遺尿癥

一、概述

如在包照白天不能控制排尿或不能從睡覺(jué)中醒來(lái)而自覺(jué)排尿，稱遺尿癥。

原發(fā)性遣尿癥?指小兒從小至就診時(shí)一直有遺尿

，指小兒曾經(jīng)停止遣尿至少個(gè)月，以后又發(fā)

繼發(fā)性遺尿癥6

生遺尿

二、病因

絕大部分小孩遺尿是功能性的，是由于大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下中樞功能失調(diào)o

引起功能性遺尿的常見原因是精神因素，如突然受驚、過(guò)度疲勞、驟然換新環(huán)境、失去父母照顧及

不正確的教養(yǎng)習(xí)慣等。

小兒對(duì)生活環(huán)境的改變適應(yīng)不良時(shí)，亦能暫時(shí)抑制已經(jīng)獲得的隨意排尿功能而遺尿。

遺尿大多見于易興奮、膽小、被動(dòng)、過(guò)于敏感或睡眠過(guò)熟的兒童。

個(gè)別患兒有家族性傾向。

三、臨床表現(xiàn)

小兒遺尿大都在半夜一定的時(shí)間，有時(shí)一夜遺尿數(shù)次，亦可持續(xù)數(shù)月，有時(shí)消失后再出現(xiàn)，還有持

續(xù)數(shù)年到性成熟前自然消失的。臨床上沒(méi)有排尿困難或剩余尿，尿常規(guī)檢查亦正常。

四、診斷

應(yīng)仔細(xì)了解兒童性格、精神發(fā)育狀態(tài)、生活環(huán)境（家庭和學(xué)校）和教養(yǎng)習(xí)慣等方面，才能明確原因。

并應(yīng)詳細(xì)做體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

五、治療

若因精神因素，應(yīng)當(dāng)著重教育、解釋

一般治療

訓(xùn)練膀胱正規(guī)排尿

氯酯醒；苯甲酸鈉咖啡因；

藥物療法

去氨加壓素

針灸療法一般病情用體針、手針

見效慢或療效不顯著者可配用耳針

中醫(yī)療法補(bǔ)腎益氣為主，佐以固澀小便之品

患兒男，6歲。晚上常尿床，經(jīng)檢查后診斷為原發(fā)性遺尿癥。

下列哪項(xiàng)不是一般處理原則

A.晚上少喝水

B.在經(jīng)常遺尿的鐘點(diǎn)前，喚醒患兒排尿

C.治療主要靠藥物

D.遺尿減少要給予獎(jiǎng)勵(lì)

E.下午4點(diǎn)后不用流質(zhì)食物

『正確答案』C

下列哪項(xiàng)不是遺尿癥的病因

A.過(guò)度疲勞

B.失去父母照顧

C.不正確的教養(yǎng)習(xí)慣

D.換新環(huán)境

E.感冒

『正確答案』E

第三節(jié)兒童多動(dòng)癥

一、概述

注意缺陷多動(dòng)障礙，又稱兒童多動(dòng)癥,是一種常見的慢性兒童神經(jīng)行為障礙，ADHD的核心癥狀包

括注意缺陷、多動(dòng)和沖動(dòng),學(xué)習(xí)困難、情緒問(wèn)題、人際關(guān)系差等。該疾病多在兒童期發(fā)病，但青春期仍

可表現(xiàn)癥狀。男孩比女孩多。

二、臨床表現(xiàn)

?ADHD患兒常顯示一些神經(jīng)系統(tǒng)體征，如翻掌、對(duì)指試驗(yàn)等呈陽(yáng)性。

?ADHD兒童表現(xiàn)的癥狀嚴(yán)重程度受環(huán)境的影響，并與其有高度的相互作用。

〉〉多數(shù)患兒自嬰幼兒時(shí)期即易興奮、多哭鬧、睡眠差、喂食較困難、不容易養(yǎng)成大小便定時(shí)習(xí)慣；

>>隨年齡的增長(zhǎng)，除活動(dòng)增多外，有動(dòng)作不協(xié)調(diào)，精細(xì)動(dòng)作有困難，注意力不集中或集中時(shí)間很短,

行為無(wú)目的，情緒易沖動(dòng)而缺乏控制能力，上課不守紀(jì)律，學(xué)習(xí)成績(jī)低下；

>>臨床癥狀以學(xué)齡兒童較為突出:上課時(shí)話多、小動(dòng)作多、容易激動(dòng)、好與人爭(zhēng)吵；行為目的不明

確，如拿人東西，有時(shí)不避危險(xiǎn)；在集體活動(dòng)中不合群；在家長(zhǎng)面前倔強(qiáng)、不聽話、冒失、無(wú)禮貌；

>>有些患兒采取回避困難的態(tài)度，變得被動(dòng)、退縮。年齡增長(zhǎng)后，不少兒童出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難。

三、診斷及鑒別診斷

〉〉以患兒的家長(zhǎng)和老師提供的病史、臨床表現(xiàn)特征、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、精神檢查為

主要依據(jù)，以DSM—IV的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷

A.注意缺陷

B.多動(dòng)沖動(dòng)

①經(jīng)常在學(xué)習(xí)、工作或其他活動(dòng)中不注意細(xì)節(jié)或常犯粗心大意的錯(cuò)誤

②在學(xué)習(xí)、工作或娛樂(lè)活動(dòng)中難以保持注意力集中

③在與他人面對(duì)面談話時(shí)經(jīng)常顯得心不在焉、似聽非聽

④不能按要求去完成作業(yè)、家務(wù)及工作任務(wù)（并非出于對(duì)抗行為或不理解）

A注意缺陷⑤難以組織工作和活動(dòng)

⑥經(jīng)常逃避、厭惡或不愿從事需要耗費(fèi)精力的工作如課堂或家庭作業(yè)

⑦經(jīng)常丟失學(xué)習(xí)和活動(dòng)的必需品如課本、作業(yè)學(xué)習(xí)用品、工具等

⑧經(jīng)常易被外界無(wú)關(guān)刺激打擾而分心

⑨日常生活中經(jīng)常容易忘事

》多動(dòng)

①經(jīng)常做小動(dòng)作或在座位上不停地扭動(dòng)

②經(jīng)常在教室或其他要求坐好的場(chǎng)合擅自離座

B多動(dòng)沖動(dòng)

③經(jīng)常在不適宜的場(chǎng)合跑來(lái)跑去、爬上爬下（在青少年或成人可能僅為坐立不安

的主觀感受）

④經(jīng)常難以安靜地參與游戲或課余活動(dòng)

⑤經(jīng)常忙個(gè)不停，猶如被機(jī)器驅(qū)動(dòng)一樣

⑥經(jīng)常講話過(guò)多

》沖動(dòng)

①常在問(wèn)題尚未問(wèn)完時(shí)就搶著回答

②經(jīng)常難以耐心地按順序排隊(duì)等候

③常常打斷或干擾別人的講話和游戲

診斷標(biāo)準(zhǔn)

①具備A或B中的6項(xiàng)或6項(xiàng)以上癥狀,病程至少持續(xù)6個(gè)月。癥狀與發(fā)育水平不相一致，達(dá)到難

以適應(yīng)的程度。

②兩類癥狀均出現(xiàn)于7歲以前。

③某些表現(xiàn)存在于兩個(gè)或兩個(gè)以上場(chǎng)合。如在學(xué)校、家里、工作室或診室。

④在社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)等方面有功能損害的明顯證據(jù)。

⑤排除廣泛發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神障礙的可能。如心境障礙、焦慮障礙（分離性焦慮）

或人格障礙等。

臨床分型

混合型同時(shí)具備A和B類癥狀中的項(xiàng)條件

注意缺陷型僅具備A而不具備B類癥狀中的26項(xiàng)診斷條件

多動(dòng)沖動(dòng)型具備B而不具備A類癥狀中的26項(xiàng)診斷條件

鑒別

主要和6種有類似多動(dòng)癥表現(xiàn)的疾病相鑒別

①精神發(fā)育遲滯

②孤獨(dú)癥

③抑郁癥

④兒童精神分裂癥

⑤抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征或多種抽動(dòng)綜合征

⑥其他行為障礙

四、治療與預(yù)后

藥物治療中樞興奮劑（鹽酸哌甲酯）為治療此病的直?選藥物

行為治療常作為藥物治療的輔助手段

ADHD兒童常伴隨對(duì)立違抗障礙、品行障礙、學(xué)習(xí)障礙以及焦慮和抑郁等其他精神

預(yù)后

方面共病

注意力缺陷多動(dòng)障礙的治療首選藥物為

A.異丙嗪

B.哌甲酯（利他林）

C.苯巴比妥

D.匹莫林

E.丙戊酸鈉

『正確答案』B

（1~4題共用題干）

患兒男，8歲。讀2年級(jí)，因?qū)W習(xí)成績(jī)差就診。上課動(dòng)作過(guò)多，如抓頭、摸耳朵、咬指甲等，注意

力不集中，常向窗外眺望。

1.最可能的診斷是

A.習(xí)慣性抽動(dòng)癥

B.風(fēng)濕熱舞蹈病

C.智力遲緩

D.精神分裂癥

E.注意力缺陷多動(dòng)障礙

『正確答案』E

2.在鑒別診斷時(shí)要做哪項(xiàng)檢查

A.ASO

B.ESR

C.EEG

D.智能測(cè)試

E.頭顱CT

『正確答案』D

3.請(qǐng)選擇適合該年齡檢查的項(xiàng)目

A.繪人測(cè)試

B.圖片詞匯測(cè)試

C.Gesell發(fā)育量表

D.Wechsler兒童智能量表修訂版

E.Wechsler學(xué)前及初兒兒童智能量表

『正確答案』D

4.治療首選藥物為

A.匹莫林

B.哌甲酯（利他林）

C.苯巴比妥

D.異丙嗪

E.丙戊酸鈉

『正確答案』B

第四節(jié)孤獨(dú)癥

一、概述

孤獨(dú)癥屬于廣泛發(fā)育障礙中的一個(gè)類別，多起病于嬰兒期，主要表現(xiàn)為社會(huì)交往障礙、語(yǔ)言發(fā)育障

礙和興趣范圍狹窄以及刻板、古怪的行為方式。男孩多于女孩。

二、臨床表現(xiàn)

社會(huì)交往障礙匚》語(yǔ)言發(fā)育障礙匚）興趣范圍狹窄、

行為刻板

[=>[嬰兒期就可能表現(xiàn)出缺乏面部表情和眼神交流]

嬰兒期就可能表現(xiàn)出缺乏面部表情和眼神交流

父母離開沒(méi)反應(yīng)

父母回來(lái)不期待，痛苦時(shí)不要求援助

不懂，害怕，不交流

不理睬別人

社會(huì)交往障礙0語(yǔ)言發(fā)育障礙興修黑朦'

U"

不說(shuō)話；說(shuō)話晚；說(shuō)話少；回聲樣言語(yǔ)；

言語(yǔ)缺乏音調(diào)，塊乏抑揚(yáng)頓挫；

不會(huì)使用手勢(shì)、點(diǎn)頭、搖頭、面部表情等體態(tài)語(yǔ)言

\_________________________________________________/

社會(huì)交往障礙口語(yǔ)言發(fā)盲障礙白興當(dāng)黑需

要求環(huán)境固定不變、拒絕變化

若打破他的“刻板規(guī)則”，則會(huì)尖叫或拒絕執(zhí)行

一些孤獨(dú)癥患兒還會(huì)表現(xiàn)出反復(fù)、古怪的行為

\__________________________________________

三、診斷

?人際交往存在質(zhì)的損害

?言語(yǔ)交流存在質(zhì)的損害

?興趣狹窄和活動(dòng)刻板、重復(fù)、堅(jiān)持環(huán)境和生活方式不變

四、治療

?教育實(shí)施

?行為治療

?語(yǔ)音和語(yǔ)言治療

?家庭支持

?藥物治療

第五節(jié)青春期心理行為特征與紊亂

一、概述

青春期一般指11歲?18歲的階段，我國(guó)的法律規(guī)定滿18歲為成人。

二、心理行為特征

-認(rèn)知和學(xué)習(xí)

?情感

?意志和行為

?個(gè)性與社會(huì)化

三、青春期心理行為紊亂

?焦慮、沮喪或抑郁是常見的青春期情感問(wèn)題，如果不能恰當(dāng)?shù)谋磉_(dá)出來(lái)，則往往反映外在的行

動(dòng)以及軀體功能的異常。

〉〉患者常因此而長(zhǎng)期輾轉(zhuǎn)于內(nèi)科、神經(jīng)科求診，而經(jīng)反復(fù)檢查并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何器質(zhì)性病變，這類病

癥在精神科常被診斷為青春期焦慮癥。

青春期易患

A.焦慮癥

B.ADHD

C.孤獨(dú)癥

D.遺尿癥

E.夢(mèng)游癥

『正確答案』A

第六節(jié)其他

?呼吸暫停癥

?吮拇癖

?咬指甲癖

?習(xí)慣性陰部摩擦

一、呼吸暫停癥

1.概述

呼吸暫停癥又名屏氣發(fā)作，是一種在嬰幼兒時(shí)較多見的發(fā)作性神經(jīng)官能癥，以呼吸暫停為其主要特

征。

2.臨床表現(xiàn)

此癥狀多見于6個(gè)月?2歲以內(nèi),

但很少在6個(gè)月以內(nèi)

發(fā)作在開始時(shí)不頻繁，大多隨

年齡的增加而頻繁發(fā)作

3?5歲以后逐漸減輕，自發(fā)緩

解。6歲以后罕見

每遇發(fā)怒，驚懼或不合意的事，

患兒急劇情感爆發(fā)，哭喊后旋

即呼吸暫停，兩唇青紫

輕者呼吸暫停1/2?1分鐘左右,

嚴(yán)重者歷時(shí)2?3分鐘

重者明顯發(fā)組，全身強(qiáng)直，角

弓反張，意識(shí)喪失，出現(xiàn)抽搐;

其后肌肉弛緩，恢復(fù)原狀

3.診斷

與癲癇發(fā)作不同之處有以下5點(diǎn)：

①嚴(yán)重屏氣發(fā)作前必須有誘因的刺激存在；

②以突然停止呼吸為起點(diǎn)，繼之出現(xiàn)發(fā)結(jié)、意識(shí)喪失，而癲癇的青紫往往在發(fā)作后出現(xiàn);

③經(jīng)常出現(xiàn)角弓反張，而在癲癇時(shí)少見；

④呼吸正常后意識(shí)即恢復(fù)正常，不像癲癇常在發(fā)作后昏睡；

⑤腦電圖正常。

4.治療

應(yīng)重視家庭關(guān)系，生活環(huán)境的處理，解除引起精神緊張和沖突的因素。

不要緊張，也不要溺愛。

必要時(shí)可用苯巴比妥或大侖丁以減少發(fā)病，并預(yù)防腦部缺氧而發(fā)生的損害。

屏氣發(fā)作多見于

A.0—2個(gè)月

B.2?4個(gè)月

C.4—6個(gè)月

D.6?10個(gè)月

E.6個(gè)月?2歲

『正確答案』E

二、吮拇癖

大多見于未滿周歲的嬰兒。

特別要重視家庭環(huán)境中促使幼兒苦悶、恐懼或嫉妒的原因而進(jìn)行預(yù)防。

治療最好的方法是分散注意力，還要對(duì)患兒多表示愛心和同情心，讓他心理獲得滿意，當(dāng)他表示

控制吮拇時(shí)更應(yīng)給予獎(jiǎng)勵(lì)。

三、咬指甲癖

兒童常見，學(xué)齡前期較多

大多數(shù)出現(xiàn)在精神緊張時(shí)

消除精神緊張因素

不提倡責(zé)罰等手段

從鼓勵(lì)著手養(yǎng)成按時(shí)修剪指甲的習(xí)慣

四、習(xí)慣性陰部摩擦

①幼兒時(shí)