基礎(chǔ)預(yù)防的臨床實(shí)踐

基礎(chǔ)預(yù)防的臨床實(shí)踐創(chuàng)傷骨科

2024.901目

錄理論基礎(chǔ)02

臨床實(shí)踐03

小

結(jié)CONTENTS理論基礎(chǔ)01肺血栓栓塞癥PTE（

pulmonarythromboembolism）是DVT形成后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，是指肺動(dòng)脈或其分支被栓子阻塞所引

起的，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征的一種

臨床急癥，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。深靜脈血栓形成DVT（deep

venous

thromboembolis

）是指血液在下肢深靜脈的不正常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙性疾病，以

下肢腫脹、壓痛為特征。靜脈血栓栓塞癥VTE（venousthromboembolism

）指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使管腔部分或完全阻塞。靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)，VTE簡(jiǎn)介1、抗血栓襪(AES)2、間歇充氣加壓(IPC)裝置3、

足底靜脈泵(VFP）4

、

經(jīng)皮電刺激裝置(TENS)1、

凝血酶間接抑制劑2、

凝血酶直接抑制劑3、

維生素K拮抗劑4、凝血因子Ⅹa直接抑制劑5、凝血因子Ⅹa間接抑基礎(chǔ)預(yù)防1、

早活動(dòng)2、

避免脫水3、

其他措施

做好患者的健康

宣教，向患者講解血栓預(yù)防相關(guān)知識(shí)理論基

礎(chǔ)機(jī)械預(yù)防藥物預(yù)防制劑》理論基

礎(chǔ)當(dāng)患者血流減慢

，血流所攜帶的氧氣不能及時(shí)輸送

，血

管內(nèi)各種細(xì)胞會(huì)因缺氧而導(dǎo)

致?lián)p傷，

這種損傷會(huì)引起炎

癥反應(yīng)

，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)；正常情況下

，血管內(nèi)如凝血

酶調(diào)節(jié)蛋白這類抗凝物質(zhì)與

凝血因子會(huì)處于動(dòng)態(tài)平衡

，

當(dāng)血流速度減慢時(shí)

，血管內(nèi)

的各種細(xì)胞

、

凝血因子聚集纖溶系統(tǒng)失衡

。

正常的血管內(nèi)膜具有抑制血小板黏附

、

聚

集的功能

，

血管內(nèi)皮

受損后，

在內(nèi)皮下膠

原纖維的作用下血小

板黏附

、

聚集以及釋

放的反應(yīng)被激活

，

而且組織因子的含量和活性也會(huì)增加血液高凝狀態(tài)也被稱為血栓前狀態(tài)，簡(jiǎn)單的說(shuō)就是當(dāng)機(jī)體

凝血功能強(qiáng)于纖溶能

力時(shí)

，

血液就會(huì)處于

高凝狀態(tài)。理論基

礎(chǔ)黏附至血管內(nèi)壁

，導(dǎo)致凝血

-基礎(chǔ)預(yù)防?

踝泵運(yùn)動(dòng)?

股四頭肌鍛煉?

抬高下肢促進(jìn)靜脈回流?

按摩擠壓下肢腓腸肌健康宣教?

戒煙

戒酒?

控制血糖血脂?

早下地活動(dòng)

?

多飲水?

血栓知識(shí)宣教?

動(dòng)作輕柔?

盡量微創(chuàng)?

正確使用止血帶?

減少血管內(nèi)壁損傷出院時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教；同時(shí)告知預(yù)防過(guò)

程中的注意事項(xiàng)

如觀察出血征象。理論基

礎(chǔ)功能鍛煉指導(dǎo)自我保健指導(dǎo)日常護(hù)理2.2.1基礎(chǔ)預(yù)防2.2.1.1早期活動(dòng)鼓勵(lì)臥床患者早期活動(dòng)和腿部鍛煉，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)靜脈回流.患者臥床活動(dòng)期間，應(yīng)注意床欄的使用，

防止墜床.根據(jù)患者恢復(fù)情況建議盡早下床活動(dòng)。

PICC置管患者置管側(cè)上肢可行握拳、松拳運(yùn)動(dòng)。2.2.1.2避免脫水在患者病情允許下，予以患者適度補(bǔ)液，保證患者足夠的水化，避免血液濃縮，建議患者飲水1500

~

2500ml/d。2.2.1.3其他措施做好患者的健康宣教，向患者講解血栓預(yù)防相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者養(yǎng)成科學(xué)合理的飲食習(xí)慣，建議患者改善生活證據(jù)總結(jié)治療指南理論基

礎(chǔ)方式，如戒煙限酒、控制血糖及血脂等。02

臨床實(shí)踐掌握方法

落實(shí)措施醫(yī)

護(hù)

基礎(chǔ)預(yù)防落實(shí)

患

者傳送方法

反饋查檢效果評(píng)價(jià)？臨床

實(shí)

踐宣教踝泵運(yùn)動(dòng)股四頭肌鍛煉抬高下肢促進(jìn)靜脈回流

按摩擠壓下肢腓腸肌出院時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教出院計(jì)劃的實(shí)施觀察出血征象醫(yī)升手術(shù)操作輕柔

護(hù)士侵入性操作減少

血管壁的損傷宣教內(nèi)容宣教方式

宣教時(shí)機(jī)

宣教對(duì)象自我保健指導(dǎo)特殊藥品經(jīng)規(guī)定管路注入臨床

實(shí)

踐功能鍛煉日常護(hù)理知信行理論模式（

knowledge-attitude-practice,KAP）知識(shí)是改變態(tài)度和行為的基礎(chǔ)，態(tài)度是采取行動(dòng)的動(dòng)力。方法

患者的配合

措施的落地效果的反饋臨床

實(shí)

踐掌握情況重要意義知信行臨床落實(shí)臨床

實(shí)

踐2023年VTE學(xué)組查檢問(wèn)題匯總VTE查檢問(wèn)題

出現(xiàn)頻次累計(jì)百分比0VTE評(píng)估護(hù)士相關(guān)知識(shí)掌握基礎(chǔ)預(yù)防措施落實(shí)護(hù)理記錄機(jī)械預(yù)防落實(shí)藥物預(yù)防落實(shí)科室隨訪總計(jì)963813987517654.55%76.14%83.52%88.64%

93.18%

97.16%

100.00%

100.00%臨床實(shí)踐——

護(hù)

士臨床實(shí)踐——

護(hù)

士培訓(xùn)做好護(hù)理安全的警示教育定期進(jìn)行血栓相關(guān)案例講解VTE評(píng)估量表、查檢表解讀理論培訓(xùn)、操作技能定期組織相關(guān)培訓(xùn)：重視血栓的預(yù)防、臨床實(shí)踐——

護(hù)

士質(zhì)控員查檢分析問(wèn)題、總結(jié)問(wèn)題質(zhì)控員定期查檢解決問(wèn)題2023年VTE學(xué)組查檢問(wèn)題匯總VTE查檢問(wèn)題出現(xiàn)頻次累計(jì)百分比0VTE評(píng)估護(hù)士相關(guān)知識(shí)掌握基礎(chǔ)預(yù)防措施落實(shí)護(hù)理記錄機(jī)械預(yù)防落實(shí)藥物預(yù)防落實(shí)科室隨訪總計(jì)963813987517654.55%76.14%83.52%88.64%

93.18%

97.16%

100.00%

100.00%功能指導(dǎo)：1、時(shí)機(jī)：交接班、巡視時(shí)2、方式：智慧病房、視頻、親身示范3、效果：詢問(wèn)患者執(zhí)行情況如何將功能指導(dǎo)進(jìn)行量化？數(shù)量、頻次、

質(zhì)量.....臨床實(shí)踐——

護(hù)

士探討臨床實(shí)踐——

患

者下肢深靜脈血栓的預(yù)防什么是

VTE？靜脈血栓栓塞癥(VenousThromboemblism,

VTE)是指血液在靜脈血管內(nèi)不正常凝結(jié)引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙

。

VTE可以發(fā)生在任何部位，

在骨科患者中常見(jiàn)于下肢深部靜脈及肺動(dòng)脈，

可引起深靜脈血栓栓塞(deepvenous

thrombosis,

DVT)及肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary

embolism,

PE)。發(fā)生血栓的高危因素？3

大危險(xiǎn)因素：

靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。創(chuàng)傷和手術(shù)將會(huì)破壞骨結(jié)構(gòu)與血管內(nèi)膜，

從而引起炎性介質(zhì)的釋放，部分骨髓組織進(jìn)入血液后，血液凝血系統(tǒng)被激活，有誘發(fā)深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生血栓后有何表現(xiàn)？據(jù)估計(jì)，

VTE

患者中，約

2/3

表現(xiàn)為

DVT，

1/3

可發(fā)展為

PE。通常

DVT

發(fā)病初期是無(wú)臨床癥狀的，

有些也會(huì)有腫脹、疼痛的癥狀。PE

表現(xiàn)：

1、

突然氣短；

2、

當(dāng)吸一口氣或咳嗽時(shí)，

胸痛或不適會(huì)惡化；

3、感到頭暈或昏厥；

4、脈搏加快；

5、咳血。如何預(yù)防？基礎(chǔ)預(yù)防：身體允許情況下多飲水，每日不少

于2000ml；踝泵運(yùn)動(dòng)物理預(yù)防：

梯度壓力襪；空氣波治療儀；

CPM藥物預(yù)防：

遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥重在預(yù)防！多模式宣教，提升宣教效果紙質(zhì)版宣教資料，便于患者查閱臨床實(shí)踐——

患

者制訂飲水計(jì)劃保障患者每日飲水量制訂飲食計(jì)劃保障患者低鹽、低脂飲食主動(dòng)鍛煉

+被動(dòng)鍛煉醫(yī)、護(hù)、患、家屬保障患者鍛煉量

+頻次臨床實(shí)踐——

患

者功能鍛

煉功能鍛

煉03小結(jié)1

、

宣教落實(shí)不到位：患者不能

真正了解血栓的危害，依從性低2

、

功能鍛煉未進(jìn)行量化：缺少1、

讓措施落地，實(shí)現(xiàn)量化

管理2

構(gòu)造體系？

基礎(chǔ)預(yù)防的創(chuàng)新點(diǎn)

基礎(chǔ)預(yù)防的難點(diǎn)制定高齡患者踝泵運(yùn)動(dòng)量化管理方案組建院內(nèi)預(yù)防DVT多學(xué)科小組查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合高齡患者特點(diǎn)

：踝泵運(yùn)動(dòng)的體位：平臥或低半臥位；角度：背屈20°

,跖屈30°

,再以踝關(guān)節(jié)為中心；頻率及時(shí)長(zhǎng)：每個(gè)動(dòng)作3s，每天3次。制作踝泵口令視頻量化管理基礎(chǔ)預(yù)防的量化的探索基礎(chǔ)預(yù)防的量化的探索踝泵運(yùn)動(dòng)DVT

基礎(chǔ)預(yù)防中最簡(jiǎn)便易行的一種方法，肌肉的擠壓可在血管內(nèi)形成小旋渦，對(duì)血管壁起到?jīng)_刷作用，減少血液中血

小板沉積和凝血因子聚集，可有效降低DVT

發(fā)生率。踝泵運(yùn)動(dòng)是指以踝關(guān)節(jié)為中心，模擬泵的作用，使小腿比目魚肌和脛骨前肌有節(jié)律的收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，可以加速下肢靜脈血液的

流動(dòng)，改善血液淤滯狀態(tài)，減少

DVT的發(fā)生為了探討適合于高齡患者的運(yùn)動(dòng)方式，本研究對(duì)主動(dòng)和被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)的效果進(jìn)行了比較。

被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)后腘靜脈收縮期

最大血流速度和血流平均速度數(shù)值高于主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)后，運(yùn)動(dòng)后0min和5min兩種運(yùn)動(dòng)方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

義（均P<0.05),說(shuō)明輔助高齡患者進(jìn)行量化的被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)能更有效地促進(jìn)下肢血液循環(huán)?；A(chǔ)預(yù)防的量化的探索①踝泵運(yùn)動(dòng)的體位：國(guó)內(nèi)外研究顯示，患者平臥位和床頭抬高30。時(shí)下肢靜脈的血流速度增加量明顯高于其他體位。

因此采取平臥或低半臥

位對(duì)于高齡患者更具舒適性及安全性。②踝泵運(yùn)動(dòng)的角度：李國(guó)宏的《60項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作流程》要求踝泵運(yùn)動(dòng)時(shí)患者踝關(guān)節(jié)應(yīng)用力做最大限度的背屈、跖屈和進(jìn)行以踝關(guān)節(jié)為

中心的環(huán)繞。建議老年體弱者行舒適角度踝泵運(yùn)動(dòng)。本研究考慮到高齡患者的特點(diǎn)，采用了舒適角度：踝關(guān)節(jié)背屈

2

0

。，跖屈約30

。，再以踝關(guān)節(jié)為中心環(huán)繞，也可以高齡老人自覺(jué)舒適為標(biāo)準(zhǔn)。③踝泵運(yùn)動(dòng)的頻率：國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)

，踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)維持3s

組的干預(yù)效果優(yōu)于維持10s組；跖屈和背屈動(dòng)作只要維持1s,

下肢血

流就有明顯改變。這些研究結(jié)果均指明踝泵運(yùn)動(dòng)每個(gè)動(dòng)作的持續(xù)時(shí)間不需太長(zhǎng)就會(huì)產(chǎn)生效果，長(zhǎng)時(shí)間的肌肉收縮使靜脈處于連續(xù)夾持狀態(tài)，會(huì)造成血液在較遠(yuǎn)的靜脈部位積聚，不利于下肢靜脈的血液回流。

為便于患者執(zhí)行，規(guī)定

踝泵運(yùn)動(dòng)3個(gè)動(dòng)作各維持3s。④踝泵運(yùn)動(dòng)的時(shí)長(zhǎng)：有研究發(fā)現(xiàn)踝泵運(yùn)動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)使肌肉組織產(chǎn)生大量乳酸，造成患者下肢感覺(jué)酸痛。每次運(yùn)動(dòng)5~10min,也可

有效預(yù)防

DVT的發(fā)生。高齡患者踝泵運(yùn)動(dòng)的效果和依從性，確定踝泵運(yùn)動(dòng)3個(gè)動(dòng)作（背屈，跖屈，環(huán)繞）為1組，

每次訓(xùn)練做10組，共耗時(shí)4~5min。⑤踝泵運(yùn)動(dòng)每天執(zhí)行頻次：作為臨床常用的康復(fù)手段，踝泵運(yùn)動(dòng)的每日?qǐng)?zhí)行頻次沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定。

高齡患者的體力和依從性，確定踝泵運(yùn)動(dòng)的執(zhí)行

頻次為3次/d。參考文獻(xiàn)[1]岳睿,李曉玉,楊明輝,等.高齡老年髖部骨折患者術(shù)前下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2020,41(03):458-463.[2]王鈺,徐園,王曉杰,等.預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生深靜脈血栓的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志,2021,56(09):1408-1414.[3]喬夢(mèng)圓,秦夢(mèng)真,王海燕,等.靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)護(hù)理管理,2024,24(02):237-244.[4]徐園,鄧海波,陳亞萍,等.靜脈血栓栓塞癥?？谱o(hù)理小組的建立與實(shí)踐[J].中國(guó)護(hù)理管理,2018,18(01):122-124.[5]任鑫,張佳宇,張美霞.老年髖部骨折患者圍術(shù)期深靜脈血栓形成預(yù)防和管理的最佳證據(jù)研究[J/OL].空軍軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1-12[2024-08-20].[6]吳洲鵬,李鳳賀,戴貽權(quán),等.老年人靜脈血栓栓塞癥防治中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2023,30(10):1173-1187.[7]王曉杰,陳亞萍,徐園,等.外科靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國(guó)護(hù)理管理,2019,19(03):449-452.[8]王桂梅,尹小兵,李娜,等.外科護(hù)士預(yù)防圍術(shù)期病