正畸醫(yī)療糾紛協(xié)議書模板

正畸醫(yī)療糾紛協(xié)議書模板

甲方（患者）：_____________________

身份證號碼：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________

通訊地址：_____________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：________________

法定代表人：______________________

聯(lián)系電話：______________________

通訊地址：_______________________

鑒于甲方因正畸治療與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

第一條糾紛事實(shí)

1.1甲方于____年____月____日至____年____月____日，在乙方接受正畸治療。

1.2甲方認(rèn)為乙方在治療過程中存在以下問題：________________________________________

1.3乙方對甲方所提問題進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)存在以下問題：________________________________________

1.4雙方同意，上述問題構(gòu)成本次醫(yī)療糾紛的事實(shí)基礎(chǔ)。

第二條解決方案

2.1乙方同意對甲方進(jìn)行以下補(bǔ)償：____________________________________________________

2.2補(bǔ)償方式包括但不限于：現(xiàn)金補(bǔ)償、免費(fèi)后續(xù)治療、其他形式的補(bǔ)償。

2.3補(bǔ)償金額為人民幣（大寫）：____________________________________________________

2.4補(bǔ)償支付方式及時間：________________________________________________________

2.5乙方同意在本協(xié)議簽訂后____個工作日內(nèi)，完成補(bǔ)償支付。

第三條后續(xù)治療

3.1乙方同意為甲方提供后續(xù)治療，包括但不限于：____________________________________

3.2后續(xù)治療的具體方案由乙方根據(jù)甲方的實(shí)際情況制定。

3.3后續(xù)治療的費(fèi)用由乙方承擔(dān)，除非雙方另有約定。

第四條保密條款

4.1雙方同意對本協(xié)議內(nèi)容保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方泄露。

4.2違反保密條款的一方，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償對方因此遭受的損失。

第五條違約責(zé)任

5.1如一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金，違約金的數(shù)額為違約行為所涉及金額的____%。

5.2違約金不足以彌補(bǔ)對方損失的，違約方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第六條爭議解決

6.1本協(xié)議在履行過程中發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

6.2協(xié)商不成時，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第七條其他

7.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

7.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：_____________________

日期：____年____月____日

乙方（蓋章）：_____________________

法定代表人或授權(quán)代表簽字：___