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藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)題報(bào)告表申請日期：申請人：申請編號試驗(yàn)基本信息院內(nèi)項(xiàng)目編號：適應(yīng)癥：試驗(yàn)題目：試驗(yàn)分期：國家局批件號或編號：批件日期：xxxx年1月0日BE備案號：BE備案日期：xxxx年1月0日本中心項(xiàng)目基本情況首次遞交倫理審查日期：xxxx年1月0日首次獲得倫理批準(zhǔn)日期：xxxx年1月0日完成協(xié)議簽署日期：xxxx年1月0日本中心啟動會日期：xxxx年1月0日分中心小結(jié)表日期：xxxx年1月0日總結(jié)報(bào)告日期：xxxx年1月0日在線提交人遺備案申請至科技部的日期：xxxx年1月0日獲得科技部人遺備案號日期：xxxx年1月0日第一例知情同意書簽署日期：xxxx年1月0日最后一例知情同意書簽署日期：xxxx年1月0日第一例受試者入組日期：xxxx年1月0日最后一例受試者結(jié)束隨訪日期：xxxx年1月0日計(jì)劃入組例數(shù)：篩選例數(shù)：入組例數(shù)：完成試驗(yàn)例數(shù)：未完成試驗(yàn)例數(shù)：本中心SAE例數(shù)：試驗(yàn)是否被暫?；蚪K止：申辦單位信息申辦單位名稱：企業(yè)性質(zhì)：聯(lián)系人姓名：電話：電子郵箱：聯(lián)系人郵政地址及郵編：CRO信息（如無，請?zhí)^）CRO名稱：企業(yè)性質(zhì)：聯(lián)系人：電話：電子郵箱：聯(lián)系人郵政地址及郵編：牽頭單位信息牽頭單位名稱（所在城市）：牽頭人：本中心主要研究人員主要研究者：其他主要參加人員：申請蓋章事項(xiàng)份申請人意見（簡述本臨床試驗(yàn)的實(shí)施是否遵守了臨床試驗(yàn)方案、GCP、赫爾辛基宣言，以及數(shù)據(jù)是否真實(shí)可靠、結(jié)論是否客觀、科學(xué)。）

簽名日期年月日專業(yè)主任意見簽名日期年月日機(jī)構(gòu)辦公室意見簽名/蓋章日期年月日機(jī)構(gòu)主任

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