一列股骨頸骨折個(gè)案護(hù)理分析

股骨頸骨折

個(gè)案護(hù)理分析

關(guān)節(jié)外科

反思與不足討論患者病情變化后臨床應(yīng)對(duì)的合理性。

結(jié)合病史，判斷患者可能存在的問題及進(jìn)一步的觀察

個(gè)案目標(biāo)討論患者發(fā)生病情變化時(shí)護(hù)士的思維和采取的措施1234臨床情景3月19日21:30分3月19日21:50分3月19日21:55分這有可能是你上班的場(chǎng)景，請(qǐng)問你如何思考？接下來會(huì)如何處理？患者T36.7℃P92次/分R23次/分Bp125/76mmHg，鼻導(dǎo)管吸氧，SpO293%。患者右側(cè)臥位，給與飲水20ml。家屬自述患者左下腹有一腫塊，在家及外院做檢查時(shí)由于疼痛不讓碰?；颊咦允鲂幕女?dāng)班護(hù)士及醫(yī)生的處理更換吸氧面罩，患者SpO2升至98%。更換尿墊。通知醫(yī)生給與床旁心電圖、請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。床旁心電圖示：竇性心動(dòng)過速。遵醫(yī)囑給與多潘立酮片10mg口服、倍他樂克25mg口服、速效救心丸10粒舌下含化?；颊呱鲜鰻顪p輕，可間斷入睡。P72次/分R18次/分Bp120/75mmHg。詢問患者家屬患者近三天飲食、排泄情況。得知患者進(jìn)食、飲水少，排尿少，未解大便。

臨床情景

3月20日02:003月20日03:30查看患者，給與患者翻身，右側(cè)臥位，尿墊干燥。詢問患者家屬上次更換的尿墊，尿液的量。得知排尿量少。患者右側(cè)臥位，給與飲水20ml。查體示左下腹疼痛、右下腹無痛覺。通知醫(yī)生，告知醫(yī)生患者排尿少，是否因膀胱充盈導(dǎo)致左下腹疼痛，醫(yī)生查看患者能安靜休息，繼續(xù)觀察病情變化。給與患者平臥位，護(hù)理查體患者下腹部膨隆，叩診濁音，通知醫(yī)生，給與留置導(dǎo)尿，間斷放尿，首次放出800毫升尿液，2小時(shí)排出約1800ml暗黃色渾濁尿液。患者左下腹疼痛減輕，可持續(xù)入睡3小時(shí)。3月20日00:00考慮患者排尿困難，但未深究討論分析為什么患者慢性尿潴留不易被發(fā)現(xiàn)？1.發(fā)現(xiàn)問題，提出疑問，但未深究到底2.患者肥胖，喜右側(cè)臥位。3.與少尿易混淆。4.護(hù)理評(píng)估不及時(shí)、不仔細(xì)。5.自己的專業(yè)評(píng)判易被家屬主觀意識(shí)帶動(dòng)，家屬的表達(dá)干擾我們的判斷。分類、癥狀1.急性尿潴留發(fā)病突然，膀胱內(nèi)充滿尿液但不能排出，脹痛難忍,輾轉(zhuǎn)不安，有時(shí)從尿道溢出部分尿液，但不能減輕下腹疼痛。2.慢性尿潴留多表現(xiàn)為排尿不暢、尿頻，常有排尿不盡感，有時(shí)出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。慢性尿潴留是可以主觀排尿的你還想要了解哪些內(nèi)容？主訴、現(xiàn)病史化驗(yàn)、檢查資料病情進(jìn)展治療與處理病情回顧既往史

床號(hào)：28床姓名：張愛民

性別：女年齡：80歲

入院時(shí)間：2022-03-1809:37

主訴：摔傷致右髖部疼痛，活動(dòng)受限9天。

現(xiàn)病史：患者約于9天前在家中摔倒受傷，致右髖部疼痛，不敢活動(dòng)。傷后患者神志清，無頭痛頭暈及惡心嘔吐，無胸腹部疼痛，未出現(xiàn)胸悶憋氣及呼吸困難，無肢體麻木或癱瘓。送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，行X線攝片檢查示“右側(cè)股骨頸骨折”，未行進(jìn)一步治療，返家臥床外敷膏藥，并口服“布洛芬、三七片”治療。至今患者右髖部疼痛明顯，活動(dòng)受限，遂來我院關(guān)節(jié)外科進(jìn)一步治療。

個(gè)案基本資料既往史既往史：高血壓、冠心病、癲癇

過敏史：無吸煙、飲酒：無家族史：無遺傳病史入院診斷：1.右側(cè)股骨頸骨折2.右側(cè)恥骨骨折3.腎功能不全4.肺炎5.高血壓6.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病7.多發(fā)腎囊腫8.肝囊腫9.癲癇

個(gè)案基本資料對(duì)股骨頸骨折你了解哪些？13定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點(diǎn)：1，常見，約3.58%2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）

股骨頸骨折14股骨頭股骨頸大轉(zhuǎn)子小轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)子間線Anatomy解剖概要15Ward三角：在股骨頸交叉的中心區(qū)形成一個(gè)三角形脆弱區(qū)域，在老年人骨質(zhì)疏松時(shí)，該處僅有脂肪填充。股骨距：位于小轉(zhuǎn)子深部股骨頸、體連接部的內(nèi)后方的致密骨板，是股骨體后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)向松質(zhì)內(nèi)的延伸。是股骨上端偏心性受載的著力點(diǎn)。初級(jí)（主要）壓力骨小梁組初級(jí)（主要）張力骨小梁組次級(jí)（次要）壓力骨小梁組次級(jí)（次要）張力骨小梁組大轉(zhuǎn)子骨小梁組ward三角股骨距骨小梁結(jié)構(gòu)16骨小梁結(jié)構(gòu)Anatomy17包繞股骨頭和股骨頸，只有股骨頸后外側(cè)小部分露出囊外髂股韌帶恥股韌帶坐股韌帶Anatomy關(guān)節(jié)囊及韌帶股骨內(nèi)旋和伸直時(shí)，關(guān)節(jié)囊被拉緊股骨外旋和微屈曲時(shí)，關(guān)節(jié)囊最松弛18圓韌帶股骨內(nèi)旋和伸直時(shí)，關(guān)節(jié)囊被拉緊股骨外旋和微屈曲時(shí)，關(guān)節(jié)囊最松弛Anatomy關(guān)節(jié)囊及韌帶19股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：頭下骨折股骨頭血流減少83%，頸中部骨折減少52%股骨頸囊外動(dòng)脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時(shí)易發(fā)生損傷。20股骨頭的血供21多為間接暴力所致（老年人多見）：典型受傷姿勢(shì)是跌倒，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)收，臀部先著地。為什么老年人多見？因①股骨頸部細(xì)小，為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處；②老年人骨質(zhì)疏松，該部位脆弱，有時(shí)僅受到輕微的旋轉(zhuǎn)外力即可引起骨折。病因病情回顧賀夢(mèng)馨?？茩z查：右下肢水腫增粗，下肢略短縮約2cm，外旋60°畸形，右髖部腫脹,大轉(zhuǎn)子略上移，雙側(cè)腹股溝區(qū)壓痛，右側(cè)股骨縱向叩擊痛，髖關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)受限。雙下肢末梢血運(yùn)及皮膚感覺未見明顯異常。討論1：你認(rèn)為患者發(fā)生了什么情況？我們的護(hù)理有哪些？分析：患者右側(cè)股頸骨折9天，長(zhǎng)期臥床，右下肢水腫增粗，并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)極高，已給予低分子肝素鈣皮下注射，積極預(yù)防，完善下肢血管彩超檢查。輔助檢查化驗(yàn)下肢靜脈血栓的評(píng)估VTE評(píng)估?評(píng)估時(shí)點(diǎn)：入院24小時(shí)內(nèi)；圍手術(shù)期、病情變化、出院前等高危時(shí)段（四個(gè)時(shí)間點(diǎn)必須評(píng)估）?高?；颊撸焊啐g、有VTE病史、臥床、手術(shù)等下肢靜脈血栓的護(hù)理體位：給予患者抬高30°，降低下肢靜脈壓，減輕疼痛和腫脹，膝關(guān)節(jié)適度屈曲15°，下方墊一軟枕

每周測(cè)量患者下肢周徑，膝上15cm，膝下10

cm,觀察肢體腫脹情況，同時(shí)觀察皮溫、皮膚顏色、足背動(dòng)脈及生命體征，紀(jì)錄并班班交接急性期囑咐病人絕對(duì)臥床休息，包括在床上大小便，患肢禁止熱敷和按摩，以免血栓脫落，不是急性期，臥床休息同時(shí)可行足背輕微屈曲或旋轉(zhuǎn)，切記強(qiáng)度不要過大，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，藥物預(yù)防：低分子肝素鈣、華法林口服、阿托伐他汀鈣

彈力襪：急性期后，開始下床時(shí)，需穿醫(yī)用彈力襪，減輕水腫

討論2：有哪些原因可導(dǎo)致下肢靜脈血栓？1.骨折長(zhǎng)期臥床2.活動(dòng)少，引起下肢血流緩慢3.血細(xì)胞凝集性增高，處于高凝狀態(tài)4.手術(shù)外傷，置管反復(fù)刺激，輸注甘露醇等刺激性藥物，導(dǎo)致血管壁、血管內(nèi)膜損傷病情回顧3月19日08:30分3月21日13:53分完善輔助檢查，雙下肢血管彩超示“右下肢靜脈血栓形成，右小腿皮下淋巴水腫”在局麻下行下腔靜脈濾器置入術(shù).術(shù)后給與濾器置入術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)化驗(yàn)討論3：下腔靜脈濾器置入術(shù)后觀察要點(diǎn)是什么？1.首先嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征2.絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，觀察下肢血運(yùn)情況3.穿刺口壓迫止血，用沙袋壓迫6--12小時(shí)并制動(dòng)4.保持創(chuàng)口清潔，1～2天消毒穿刺口5.術(shù)后使用抗凝藥物，行凝血功能監(jiān)測(cè)病情回顧3月22日16:00分3月24日11:14分患者食欲差，請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診考慮與肺部感染、腎功能不全有關(guān)。遵醫(yī)囑給與氨基酸、脂肪乳靜脈滴入，營養(yǎng)支持?；颊呓癯縏38.3℃，神志清，精神差，表情淡漠。請(qǐng)ICU會(huì)診建議轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療，患者與家屬同意。遂轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。3月20日16:14分3月21日10:00腎內(nèi)科會(huì)診，查體并檢閱輔助檢查，診斷為”慢性腎功能不全，多發(fā)腎囊腫”，給與尿毒清口服，復(fù)查腎功能、血液分析、乳酸脫氫酶測(cè)定及甲狀腺功能系列。今日復(fù)查血液分析示白細(xì)胞計(jì)數(shù)：17.47X109/L，中性粒細(xì)胞%：90.90%