短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理課件

短暫性腦缺血發(fā)作的處理

TreatmentofTransientIschemicAttacks短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理短暫性腦缺血發(fā)作(TransientIschemicAttacksTIA)

是指由血管疾病引起的、癥狀持續(xù)時間不超過24h的、暫時性的局灶性腦和視網(wǎng)膜功能缺失。

短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理24h的界限是根據(jù)70年代初的前瞻性研究而人為制定的。多數(shù)的TIA持續(xù)時間極短，大多數(shù)在1h內(nèi)完全消退。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理

在TIA的協(xié)作研究中，持續(xù)時間的中位數(shù)在頸動脈系統(tǒng)為14min、在椎基底動脈系統(tǒng)為8min。若癥狀持續(xù)時間超過1h,則僅有14%的TIA可在24h內(nèi)解除癥狀。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理頸動脈系統(tǒng)受累一過性黑矇視物模糊有時可感覺視線中有黑影在下降對側(cè)面部和肢體的無力及麻木語言、認(rèn)知和行為方面的變化

短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理椎基底動脈系統(tǒng)受累共濟(jì)失調(diào)、頭暈、眩暈、構(gòu)音障礙復(fù)視單側(cè)或雙側(cè)的運(yùn)動和感覺癥狀偏盲和雙側(cè)視力喪失極少引起孤立性的眩暈、頭暈或惡心。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理TIA偶爾會引起其它一些孤立性癥狀暈厥頭昏眼花大小便失禁意識模糊記憶力喪失癲癇發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理TIA的診斷短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理完整的診斷是個體化治療的基礎(chǔ)

短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理TIA診斷和臨床評價體系短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理1.初步診斷2.病理生理診斷3.血管損傷的部位和原因判定4.危險因素的判定5.發(fā)病機(jī)制的判定6.嚴(yán)重程度的判定7.患者全身的因素短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理推薦的診斷和評價步驟短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理1．初步評價：短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理2．進(jìn)一步評價：短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理3．選擇性檢查：短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理TIA的治療短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理危險因素的處理短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理高血壓血壓正常范圍120－140/75-90mmHg

控制血壓后中風(fēng)發(fā)生率下降36％左右。低血壓也是腦血管病的危險因素，特別是可造成分水嶺梗死。高血壓視網(wǎng)膜病是ICH的定量危險因素，是預(yù)期卒中和死亡的獨(dú)立危險因素(按視網(wǎng)膜出血，微動脈瘤和絮狀物的有無和程度確定)。

短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理高、低血壓均是腦血管病的危險因素！短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理吸煙吸煙使TIA患者卒中發(fā)生率倍增無論是主動和被動吸煙結(jié)果都一樣停止吸煙后中風(fēng)發(fā)生率下降臨床處理的實(shí)際困難是禁煙難以實(shí)施短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理心臟病

約20％缺血性中風(fēng)是心源性

主要危險因素

心房纖顫

二尖瓣狹窄

人工心臟瓣膜

新發(fā)心肌梗死

左室附壁血栓(特別是活動的或突出腔內(nèi)的)

動脈粘液瘤

感染性心內(nèi)膜炎

擴(kuò)張性心肌病消耗性心內(nèi)膜炎

次要危險因素：

二尖瓣脫垂，尤其是存在粘液瘤樣改變時

嚴(yán)重的二尖瓣瓣環(huán)鈣化

卵圓孔未閉

房間隔動脈瘤

主動脈狹窄鈣化左室局部室壁運(yùn)動異常

主動脈弓動脈硬化性斑塊

特發(fā)性超聲心動圖異常

短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理高血脂高血脂傳統(tǒng)的被認(rèn)為是心腦血管病的危險因素最近對缺血性中風(fēng)的研究證實(shí)：血清膽固醇和缺血性中風(fēng)輕微相關(guān)；膽固醇水平和頸動脈粥樣硬化程度和斑塊的厚度相關(guān)。一項(xiàng)meta－analysis(450000人)未發(fā)現(xiàn)膽固醇和中風(fēng)有關(guān)；降低血清膽固醇不能減低中風(fēng)的死亡率和發(fā)病率（中年男性）。氯貝丁酯（clofibrate）似增加死亡性中風(fēng)的危險，但機(jī)制不詳。很多報告總膽固醇和腦出血呈負(fù)相關(guān)。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理最近發(fā)現(xiàn)（東方人）：高動物脂肪和膽固醇攝入的人群伴隨腦梗塞死亡危險性下降（日本）。旁證：1）高膽固醇中風(fēng)預(yù)后好。2）高膽固醇保護(hù)腦缺血和癲癇。3）機(jī)制：膽固醇是細(xì)胞和細(xì)胞器膜的主要成分，膽固醇緩沖物中和部分自由基，限制梗死病變的擴(kuò)大，增加細(xì)胞恢復(fù)的能力。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理4）治療兒童頑固性癲癇應(yīng)用致酮飲食時，造成血清總膽固醇的增高?？R西平也造成血清的膽固醇增高。此種情況造成的膽固醇增高被認(rèn)為是“副作用”或“不良反應(yīng)”，但是其有直接的抗癲癇效應(yīng)。這也解釋高膽固醇有保護(hù)中風(fēng)－相關(guān)癲癇發(fā)作的機(jī)制。癲癇和腦缺血有同樣的發(fā)病機(jī)制，諸如興奮性毒性（excitotoxicity）機(jī)制，任何物質(zhì)，如膽固醇阻止“興奮性毒性雪崩”的進(jìn)展則會出現(xiàn)“雙重”效應(yīng)。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理多危險因素的干預(yù)試驗(yàn)（MRFIT）發(fā)現(xiàn)：高膽固醇和缺血性中風(fēng)有直接的關(guān)系，特別是男性高血壓患者；低膽固醇和腦出血發(fā)生率高有直接關(guān)系，特別是舒張壓>90mmHg的男性。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理他汀類（Statins）：(3-hydroxy-3-methyglutarylcoenzymeA，HMG-CoA)還原酶的抑制劑治療未報告有腦出血增高可能和statins的非降脂效應(yīng)有關(guān)，證實(shí)其對內(nèi)皮功能，炎癥，巨嗜細(xì)胞，LDL氧化阻力和組織能力，平滑肌細(xì)胞增值，血栓形成皆有保護(hù)效應(yīng)。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理過高的膽固醇水平應(yīng)予治療,以維持在正常水平為宜短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理糖尿病糖尿病是中風(fēng)的獨(dú)立危險因素，相對危險增加1.8-6倍。“胰島素抵抗”是一些無關(guān)疾病的危險因素和病理生理的觸發(fā)因素，這些疾病有高血壓、高血脂、多囊卵巢和肥胖等疾病，這些代謝性危險因素積聚在一起是最大的危險因素。糖尿病和高血壓并存的患者，嚴(yán)格控制血壓（平均血壓144/82mmHg）比不嚴(yán)格控制的患者（154/87mmHg），中風(fēng)相對危險性下降44%。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理改良血糖控制對中風(fēng)的危險性無改變（9年隨訪），但其能減低1型糖尿病患者的微血管合并癥（腎病、視網(wǎng)膜病和周圍神經(jīng)?。┙诘脱堑陌l(fā)作可造成“低血糖不感知”和“低血糖聯(lián)合的自主神經(jīng)衰竭”。二者是運(yùn)動相關(guān)的和睡眠相關(guān)的短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理推薦糖尿病患者認(rèn)真控制高血糖不推薦強(qiáng)化血糖控制短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理肥胖一般說肥胖易發(fā)中風(fēng)和心血管疾病，特別是合并有高血壓、高血糖、高血脂以及睡眠呼吸暫停綜合征時肥胖的疾病危險性不只決定于BMI（bodymassindex＝體重/身高2=kg/m2），更決定于腰圍治療方案包括改善生活方式，特別是飲食和運(yùn)動，以及手術(shù)治療短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理代謝綜合征也曾稱作胰島素抵抗綜合征（insulinresistancesyndrome）和X綜合征（syndromeX)：原有動脈硬化血管性疾病的患者，不論有無糖尿病，若有代謝綜合征都將增加TIA和缺血性卒中的危險。女性似更明顯。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理抗血小板聚集劑治療短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理批準(zhǔn)用于臨床的抗血小板凝聚劑血栓烷A2抑制劑：阿司匹林ADP受體拮抗劑：氯吡格雷和噻氯匹定磷酸二酯酶抑制劑：潘生丁糖蛋白（GP）IIb/IIIa阻滯劑：阿西單抗、eptifibatide和tirofiban。目前用于治療TIA常用的有：阿司匹林、潘生丁和氯吡格雷。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理抗血小板制劑的適應(yīng)證最佳適應(yīng)證只適用于大動脈或動脈主干的動脈粥樣硬化，特別是A-A的微栓型，其次為心源性栓子短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理不能肯定的適應(yīng)證

真性紅細(xì)胞增多癥（特別高劑量時可造成出血，使用時應(yīng)用低劑量，即<100mg/日）

原發(fā)性血小板增多癥

夾層動脈瘤

TIA+心房纖顫（Aspirin增加腦血栓，應(yīng)該用抗凝治療）短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理

不宜使用或慎用的情況

腦出血史血壓過高頸動脈粥樣硬化斑塊出血低膽固醇腦微出血：無癥狀的MBs是ASA伴隨腦出血的危險因素血流動力學(xué)障礙、血液成分異常和低灌注造成的TIA現(xiàn)象，如鎖骨下偷漏綜合征和分水嶺梗塞。亞洲人：服用ASA的上消化道出血等不良反應(yīng)多見短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理阿司匹林ASA可能是取道阻斷環(huán)氧合酶阻斷血栓烷的形成，從而抑制血小板的功能，減少TIA后的中風(fēng)發(fā)生率。高劑量的ASA可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)氧合酶的合成，影響前列腺素的合成，起到促凝血的相反效應(yīng)。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理最近，ASA低劑量和高劑量的對比臨床試驗(yàn)更證實(shí)低劑量和高劑量療效相當(dāng)，但不良反應(yīng)減少薈萃分析提示ASA劑量高于30mg/日皆有效；而內(nèi)膜剝脫術(shù)后使用81mg的ASA療效略優(yōu)于高劑量。美國FDA批準(zhǔn)的ASA劑量的低劑量為50mg/日（50mg－325mg/日）短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理推薦國人的ASA劑量為50mg－100mg/日短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理ASA的不良反應(yīng)腸胃道和其他部位出血發(fā)生率高長期用藥尚有粥樣硬化斑塊內(nèi)出血和腦的微出血有aspirin誘發(fā)潰瘍出血患者，過去認(rèn)為以氯吡格雷替代之。近研究證實(shí)aspirin加質(zhì)子泵抑制劑埃索美拉唑在預(yù)防潰瘍再血優(yōu)于氯吡格雷不推薦胃腸嚴(yán)重不能耐受aspirin患者改用氯吡格雷短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理ADP受體拮抗劑ADP受體拮抗劑通過阻斷血小板二磷酸腺苷的結(jié)合位點(diǎn)，抑制糖蛋白IIb/IIIa受體表達(dá)，使其不與纖維蛋白原和vonWillebrand大因子結(jié)合，從而達(dá)到抗血小板聚集的作用。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理目前應(yīng)用于臨床的ADP受體拮抗劑氯吡格雷噻氯匹定短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理臨床試驗(yàn)證實(shí)二者的療效皆略優(yōu)于ASA氯吡格雷是不良反應(yīng)最低和安全性最高的抗血小板制劑，不過其價格昂貴只能作為二線藥使用噻氯匹定的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率高，且有的是致命性的，加之國人使用250mg/日的療效，未被規(guī)范的臨床試驗(yàn)所證實(shí)，故非特殊情況，不推薦使用噻氯匹定短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理被批準(zhǔn)的有效劑量氯吡格雷為75mg/日噻氯匹定為500mg/日短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理不良反應(yīng)噻氯匹定最常見的不良反應(yīng)為腹瀉和顆粒性白血球減少，以及其他血液成分的異常，若使用應(yīng)常規(guī)定期檢查血象。氯吡格雷的以上不良反應(yīng)很少，但上市后評價發(fā)現(xiàn)氯吡格雷也可發(fā)生血栓形成血小板減少性紫癜等，雖發(fā)生率低，但因其性質(zhì)嚴(yán)重，使用時應(yīng)提高警惕。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理不良反應(yīng)氯吡格雷（％）噻氯匹定（％）白血球減少1.177.39TTP1.548.42顆粒白血球減少1.514.73播散性血管內(nèi)凝血0.591.04所有血小板疾病16.9523.96原發(fā)性血小板減少紫癜1.091.61血小板減少15.1819.32血凝障礙疾患0.840.57短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理噻氯匹定合并TTP的發(fā)生率高：1case/1600－5000氯吡格雷合并TTP也有報道血栓形成血小板減少性紫癜

thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP

短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理TTP是威脅生命的多系統(tǒng)疾病。死亡率10－20％。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理血小板減少、微血管病性溶血性貧血、發(fā)燒、神經(jīng)系統(tǒng)病損、腎功能障礙。神經(jīng)系癥狀多被誤認(rèn)為是腦血管病的復(fù)發(fā)或惡化。若以腎功能障礙為主，稱為溶血－尿毒癥綜合征，又常被誤認(rèn)為是血管危險因素的腎合并癥。TTP的臨床表現(xiàn)

短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理a.更多發(fā)生在用藥的第2周（15倍）；b.更需要血漿置換（>20次）；c.更易復(fù)發(fā)；d.發(fā)現(xiàn)ADAMTS13activity說明該病是免疫機(jī)制；e.血透是患者存活的主要指標(biāo)：82%對36%，f.早期治療效果好。氯吡格雷合并的TTP與噻氯匹定合并的TTP不同短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理早期診斷和血漿置換是治療關(guān)鍵！短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理抗血小板制劑的合并用藥阿司匹林加潘生丁國外唯一被批準(zhǔn)的合劑劑量為阿司匹林50mg/日，緩釋潘生丁400mg/日，分兩次服用不良反應(yīng)主要為頭痛。國人對大劑量潘生丁400mg/日的耐受性尚未證實(shí)，故尚未被批準(zhǔn)作為常規(guī)應(yīng)用。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理阿司匹林與氯吡格雷合用臨床試驗(yàn)的初步結(jié)果顯示療效不增加，但不良反應(yīng)倍增。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理抗血小板制劑療效的對比以ASA為標(biāo)準(zhǔn)藥作對比，所有其他抗血小板制劑皆優(yōu)于ASA其中潘生丁加ASA無論單以中風(fēng)為終點(diǎn)，或以復(fù)和結(jié)果(中風(fēng)、心?；蜓苄运劳?為終點(diǎn)都高于其他幾種抗血小板制劑（見圖）。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理抗血小板制劑療效的對比(比數(shù)比)短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理其他抗血小板制劑銀杏葉制劑

因其具有抗血小板激活因子（PAF）的作用，故具有抗血小板的作用近有服用銀杏葉制劑并發(fā)顱內(nèi)出血的報道，故與其他抗血小板藥物同時應(yīng)用時應(yīng)注意短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理三氟柳（trifusal）新開發(fā)的抗血小板制劑中有前途的是三氟柳其抗血栓形成作用是干擾血小板凝聚的多種途徑。已證實(shí)其對不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動脈成型術(shù)和短路手術(shù)、心肌梗死急性期、周圍血管疾病和血栓栓塞疾病的有效性和Aspirin相同，但出血合并癥很少。該藥用于腦血管病二級預(yù)防的的臨床研究，特別是2004年南美TAPIRSS的研究證實(shí)對TIA和小中風(fēng)的二級預(yù)防優(yōu)于Aspirin，特別是無出血合并癥。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理其他具有抗血小板作用的藥物還有sulfinpyrazone,suloctidil等短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理TIA的抗凝治療短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理華法令一般講抗凝治療（華法令）用于預(yù)防心房纖顫TIA患者發(fā)生心源性腦栓塞有效。推薦抗凝目標(biāo)為INR(internationalnormalizedratio)2.5。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理對預(yù)防非心源性栓塞性中風(fēng)華法令和ASA效果相等華法令用于顱內(nèi)動脈狹窄療效不優(yōu)于aspirin，且不良反應(yīng)高。顱內(nèi)動脈狹窄國人多見，故應(yīng)優(yōu)先使用Aspirin短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理低分子量肝素的療效有待驗(yàn)證短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理頻發(fā)性TIA或抗血小板治療失敗時，推薦抗凝治療短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理TIA的外科治療短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理頸動脈剝脫術(shù)(CEA)適應(yīng)證：癥狀性（TIA或無殘疾的中風(fēng)）70％－99％狹窄短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理并發(fā)癥：顱神經(jīng)損傷（XII、X、VII、XI）傷口血腫高血壓、低血壓高灌注綜合征腦出血癲癇發(fā)作再狹窄短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理外科醫(yī)師和隊(duì)伍必須經(jīng)驗(yàn)豐富，其所做的CEA并發(fā)癥必須極低(3%)才能保證CEA優(yōu)于內(nèi)科治療。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理顱外/顱內(nèi)短路術(shù)適應(yīng)癥：血動力學(xué)源的TIA如鎖骨下透漏，以及moyamoya綜合征、Takayasu動脈炎短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理氣囊血管成型術(shù)和支架置入術(shù)頸動脈成型術(shù)和支架放置（CAS）的經(jīng)驗(yàn)在增加，技術(shù)在改進(jìn)，一些經(jīng)驗(yàn)豐富和技術(shù)熟練的?？茍蟾娼Y(jié)果令人鼓舞。對CAS下任何結(jié)論現(xiàn)在還為時過早，臨床上不能用作常規(guī)治療手段，也不能替代CEA。短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理適應(yīng)癥：放射治療誘發(fā)的頸動脈狹窄高頸部和外科不能到達(dá)的狹窄有癥狀的頸動脈狹窄短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理禁忌癥：最近的心肌梗塞不穩(wěn)定的心絞痛不能控制的充血性心力衰竭短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理Thanks短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的處理