胃賁門部高分化腺癌-病例分析

胃賁門部高分化腺癌-病例分析病史摘要：某女，38歲，上腹部隱痛2年余，經胃鏡、鋇餐等檢查為淺表性胃炎。近半年來腹部疼痛加劇，經常嘔吐，食欲極差。近半個月來出現低熱而收入住院。體檢：消瘦，面色蒼白，體溫37．8℃，脈搏80次/min，血壓13.3/10.7kPa(100/80mmHg)，兩側頸部、左鎖骨上及腋窩淋巴結腫大，兩肺可聞及濕噦音。肝大，臍下兩指。實驗室及相關儀器檢查：生化檢查：血紅蛋白90g/L，血漿總蛋白42g/L，白蛋白14g/L。胸透：雙側肺葉上可見大量直徑1～3cm大的致密陰影，邊界清楚。B超：肝組織上有數個直徑2cm左右的結節(jié)，邊界清楚。入院后經抗感染、抗結核治療均不見好轉，仍有持續(xù)低熱。半小時前排黑色大便，嘔吐大量鮮血，昏迷，經搶救無效，死亡。尸檢摘要：胸腹腔內分別有500ml及600ml淡黃*色澄清液體，雙側肺葉表面可見數個直徑2cm大小灰白色腫塊，質硬，邊界清楚。胃賁門處有一4cm×4cm×5cm腫塊，灰白色，質硬，沿胃壁浸潤生長，表面有潰瘍，出血。胃周圍淋巴結、頸部及腋下淋巴結腫大，質硬，切面灰白色。肝大，表面可見數個lcm×lcm×2cm的灰白色腫塊，質硬，與周圍組織界限清楚。腹膜表面較粗糙，可見數個直徑0.5～lcm的結節(jié)，灰白色。鏡下觀：胃部腫瘤細胞形成大小不等，形態(tài)不一的腺腔樣結構，腺上皮細胞多層，排列不規(guī)則，失去極向，核大小不一，核分裂象多見。胃周圍、頸部、鎖骨上及腋窩淋巴結的正常組織結構消失，代之以與胃部腫塊相同的組織。肺部、肝部腫塊及腹膜上結節(jié)的鏡下結構亦與胃部腫塊結構相同。分析題：1．本例的病理診斷是什么?直接死亡原因是什么?2．如何解釋患者出現的臨床癥狀?3．肺部及肝部的腫塊是什么?如何鑒別原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤?4．腹膜上的結節(jié)是如何形成的?參考答案：1．從尸體解剖的結果不難看出，本例的病理診斷為胃賁門部高分化腺癌，肉眼為潰瘍型。該腫瘤已發(fā)展到晚期，已有廣泛的淋巴結轉移(胃周圍、頸部、鎖骨上、腋窩)及血道轉移(轉移至肝、肺)。直接造成患者死亡的原因是上消化道大出血，失血性休克。出血原因是由于腫瘤組織壞死、脫落、形成潰瘍，造成大血管破裂出血。2．患者上腹部隱痛已2年余，但以往胃鏡檢查未發(fā)現異常，這是由于腫瘤早期體積較小，常不引起明顯的形態(tài)學改變，加之患者年齡較輕，腫瘤的部位又在賁門部(胃部腫瘤好發(fā)于小彎側及胃竇部，賁門部較少見)，因此，在檢查時往往被忽略。隨著腫瘤逐漸長大，腹部疼痛加劇。賁門是胃的入口處，腫塊的形成造成賁門部的狹窄，使食物經過受阻，患者出現嘔吐及食欲減退等癥狀。癌早期易發(fā)生淋巴道轉移，淋巴結轉移首先出現在腫瘤周圍淋巴結，然后由近及遠，轉移至遠處淋巴結，胃癌晚期，癌細胞可經胸導管轉移到鎖骨上淋巴結。局部轉移的幾個淋巴結可相互融合成團塊，因此，患者在頸部、鎖骨上、腋窩可觸及腫大的淋巴結。惡性腫瘤，由于其分化不成熟，生長迅速，浸潤破壞組織器官的結構和功能，因此，腫瘤除引起局部的壓迫和阻塞癥狀外，還可引起其他癥狀。如患者表現有持續(xù)的上腹部疼痛，這是由于腫瘤生長較快，浸潤、壓迫或牽拉局部神經而引起；腫瘤細胞一些特殊的合成產物、組織的壞死、合并感染等均可引起發(fā)熱；惡性腫瘤細胞由于生長速度快，其中心部的組織往往由于營養(yǎng)供應不足而發(fā)生壞死，壞死組織脫落后形成潰瘍、出血。另外，惡性腫瘤晚期，患者常出現惡病質?；颊哂捎谶M食減少、出血、感染、發(fā)熱、睡眠不足等原因，以及腫瘤壞死物所產生的毒素等引起代謝紊亂，消耗機體大量營養(yǎng)物質，患者表現極度消瘦、無力、貧血、血漿蛋白減少。3．瘤細胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，被帶到他處繼續(xù)生長，形成與原發(fā)瘤同樣類型的腫瘤，這個過程稱為轉移，所形成的腫瘤稱為轉移瘤或繼發(fā)瘤。本例中，肺及肝部腫瘤的組織類型與胃原發(fā)性腫瘤相同，因此，應分別稱為肺轉移性胃癌及肝轉移性胃癌。很顯然，這兩個部位的腫瘤是經血道轉移來的。腫瘤栓子常來自于靜脈，由于靜脈管壁較薄，壓力較低，腫瘤細胞容易進入。腫瘤栓子的運行途徑與血栓栓塞的途徑相同，胃腸道的腫瘤栓子首先進入門靜脈，因此胃部腫瘤首先轉移到肝臟，之后可轉移到肺和其他臟器。原發(fā)性腫瘤與繼發(fā)性腫瘤的鑒別有以下幾點：①轉移瘤往往體積較小，呈圓形，與周圍組織界限清楚；②轉移瘤往往是多發(fā)，有多個小病灶；③轉移瘤常分布于所轉移器官的表面；④轉移瘤的組織學與原發(fā)瘤是完全一致的。以上四條中④是最重要的，因各個器官的原發(fā)性腫瘤中也有很多種類型，那些彌散型的原發(fā)性腫瘤即與轉移瘤不易區(qū)分。4．在腫瘤的轉移方式中我們還提到過種植性轉移，即體腔內器官的腫瘤蔓延至器官表面時，瘤細胞可以脫落并像播種一樣種植在體腔和體腔內各器官的表面，形成多數的轉移瘤，此種轉移多見于腹腔器官的惡性腫瘤。本例中腹膜上的結節(jié)經鏡檢證實為腺癌，是胃腺癌播散到腹膜上引起的。當然