【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試】傷寒論（四）

經(jīng)典一傷寒論（四）

要點四

“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重…微和胃

氣，勿令大泄下。”（208條）

【原文】陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短

氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足澈然

汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡

寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通

者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。（208條）

【解析】本條論述陽明病可攻與不可攻及大、小承氣湯的證

治與用法，陽明病脈遲，是由于腑實結(jié)滯，腑氣不通，氣血

運行受阻，脈道不利。其證汗出不惡寒，說明外邪已解；身

重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱，手足激然汗出，均為大承氣

湯證，說明里熱熾盛，腑氣不通，燥屎已成，治當用大承氣

湯攻下里實；若汗多，有發(fā)熱惡寒的表證，更無潮熱，則知

腑實未成，不可攻下；若表證已解，腹脹滿顯著者，說明腑

氣壅滯而有實邪，但未至燥堅的程度，故用小承氣湯破得除

滿通便。

【考點】

1.“陽明腑實證病機為燥熱與有形糟粕相結(jié)，屬里熱實證，

為何脈不數(shù)反遲：一般而言，脈遲主寒，此為常例。但陽明

腑實證，乃有形之邪阻滯腸道，腑氣不通，使氣血運行不

暢，脈道不利亦可出現(xiàn)遲脈。208條所謂陽明病脈遲，就是

指熱邪與燥屎阻結(jié)胃腸，經(jīng)脈受阻，氣血運行不暢而導致的

遲脈，此遲脈必兼沉實有力之象。

2.三承氣湯證的鑒別：三承氣湯證均屬陽明腑實證。不同：

①調(diào)胃承氣湯可用于太陽變證和陽明腑實證，其病機特點

是燥熱初結(jié)于胃腸，痞滿不甚。②小承氣湯用于治療陽明

腑實證和厥陰熱利，其病機特點是痞滿較甚，而燥熱實邪結(jié)

聚較輕，癥狀以腹脹為主，大便硬結(jié)不通，小便次數(shù)增加，

舌紅，苔黃厚而干，脈滑數(shù)或數(shù)等。③大承氣湯用于陽明

腑實證和少陰水竭土燥證，其病機特點是陽明燥熱實邪嚴重

內(nèi)阻，痞滿亦甚，腑氣不通，癥狀表現(xiàn)有潮熱，澹語，手足

澈然汗出，心煩不解，甚或譜妄，喘不得臥，目中不了了，

睛不和，循衣摸床，惕而不安，大便燥結(jié)或熱結(jié)旁流，腹脹

滿痛或繞臍痛，舌紅，苔老黃焦燥起刺，脈沉實有力。

3.大承氣湯的辨治要點

癥：腹?jié)M硬痛或繞臍疼痛，不大便，潮熱，不惡寒，反惡

熱；面目俱赤，煩躁澹語；手足激然汗出；苔黃燥或焦裂起

刺，脈沉滑實有力。

理：燥熱與有形糟粕相結(jié)，津傷熱伏，腑氣不通。

法：峻下熱實，蕩滌燥結(jié)。

方：大承氣湯。

藥：大承氣湯由枳實、厚樸、大黃、芒硝四味藥組成。本方

枳實行氣消痞，厚樸寬中除滿，芒硝軟堅潤燥，大黃瀉熱蕩

實，全方重在峻下熱結(jié)。

細目三辨少陽病脈證并治

要點一

“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”（263條）

【原文】少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。（263條）

【解析】本條為少陽病辨證綱要。病入少陽，邪在半表半

里，導致少陽樞機不利，膽主樞機內(nèi)寓相火，膽火內(nèi)郁，熱

必上炎，故口苦，灼傷津液，走竄空竅，故見咽干。足少陽

之脈起于目銳眥，且膽與肝合，肝開竅于目，膽火上炎，清

竅不利，故頭昏目眩。

【考點】

1.何謂少陽病：外邪侵犯少陽，氣機郁滯，導致膽火上炎，

出現(xiàn)口苦，咽干，目眩等癥。若邪入而正邪分爭，樞機不

利，進而影響脾胃功能，出現(xiàn)往來寒熱，胸脅苦滿，默默不

欲飲食，心煩喜嘔，脈弦細者，稱為少陽病。

2.何謂半表半里：少陽居于太陽、陽明之間，因病邪既不在

太陽之表，又未達于陽明之里，故少陽病病位在半表半里，

亦即表里之間，不表不里也。

細目四辨太陰病脈證并治

要點一

“太陰之為病，腹?jié)M而吐……若下之，必胸下結(jié)硬。”（273

條）

【原文】太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹

自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。（273條）

【解析】本條為太明病辨證綱要。太陽病主要病機是脾陽虧

虛，寒濕內(nèi)盛。脾主運化，脾虛邪入，則運化無權(quán)，故太陰

病多見脾病，《內(nèi)經(jīng)》有“諸濕腫滿，皆屬于脾”，腹?jié)M是太

陰受病必見的主癥；脾胃互為表里，脾不升清，胃氣上逆則

嘔吐，脾失健運，故食不下。脾主大腹，由于太陰虛寒，寒

濕下注必自下利，下利進一步損傷脾陽，致脾虛氣陷，寒濕

下滲日益嚴重，故自利益甚。腹?jié)M時痛是脾虛不運，寒濕凝

滯，陽氣不通所致。因其脾陽有自復之時，故腹?jié)M，疼痛時

作時止，這是太陰病的特征。故其冶法當以溫運為主。若誤

用下法，則中焦愈虛，寒濕不化，結(jié)于胸下，必胸下結(jié)硬。

【考點】

1.太陰病的病因病機：太陰病的成因有二：其一是脾陽素

虛，或內(nèi)有寒濕，復感外邪，致脾虛不運，寒濕內(nèi)停。其二

是三陽病誤治，傷及脾陽，致脾虛不運，寒濕內(nèi)?；蛐跋萜?/p>

絡(luò)，脾絡(luò)不通。所以太陰病的病機是脾陽虧虛、寒濕內(nèi)盛。

2.太陰病吐利的特點及病機：太陰病吐利屬虛寒性質(zhì)，故其

吐利之物澄徹清冷，伴有肢體不溫，惡寒，神疲乏力，少氣

懶言，口淡納少，腹脹滿，不知饑，脈沉遲，舌淡苔薄白

等。其病機為脾胃陽虛，寒濕中阻。寒濕上泛，致胃氣上逆

則嘔，寒濕下趨于腸則利。

3.太陰理中湯證腹?jié)M與厚樸生姜半夏甘草人參湯證腹?jié)M的鑒

別：兩者均屬脾虛氣滯腹脹滿。但理中湯證以脾虛為主，其

腹?jié)M屬太陰脾虛，寒濕內(nèi)阻，氣滯腹?jié)M，一般伴有腹瀉便

清，手足不溫，口不渴，脈沉緩而弱，苔薄白，治療重在溫

脾祛寒，兼燥濕除滿；而厚樸生姜半夏甘草人參湯證以氣滯

為主，其腹?jié)M因發(fā)汗太過損傷脾陽，或素有脾虛，以致運化

失職，氣滯于腹，壅而作滿，伴有噫氣或腸鳴，或曖氣脹痞

等癥，屬虛少實多之證，治療重在行氣導滯消脹滿，兼補脾

氣。

4.太陰腹?jié)M與陽明腹?jié)M的鑒別：太陰腹?jié)M屬虛寒性腹?jié)M，乃

脾虛寒濕內(nèi)停，氣機壅滯所致，因陽氣有自復之時，故其腹

滿或腹痛時有減輕，伴有舌淡，口不渴，下利稀澹，形寒肢

冷等癥；陽明腹脹滿乃里熱熾盛，腑氣壅滯，燥屎內(nèi)結(jié)所

致，故其腹?jié)M持續(xù)存在，所謂“腹?jié)M不減，減不足言”同時伴

有舌紅苔厚黃干，口渴，發(fā)熱，不大便等里熱證。

要點二

“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四

逆輩?！保?77條）

【原文】自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，

宜服四逆輩。（277條）

【解析】本條論述太陰虛寒下利的主癥、病機及治則。本條

既屬太陰，當包括273條提綱條文的證候：腹?jié)M而吐，食不

下，時腹自痛等。自利不渴，是脾陽虧虛，寒濕內(nèi)盛。故曰

“屬太陰”，治療當用理中、四逆輩溫補為主。

【考點】

1.不用“理中湯主之”而用“四逆輩''的機理：太陰下利之陽虛

濕盛，程度有輕重不同，“宜服四逆輩”提示要溫補陽氣，溫

散寒濕，而不提具體方藥，是示人用藥宜靈活變化。

2.太陰病的主證：腹?jié)M而吐，食不下，時腹自痛，下利不

渴，舌苔白膩，脈沉遲而弱。

3.太陰虛寒證與陽明中寒證的證治異同：太陰虛寒證與陽明

中寒證均屬中焦虛寒證。太陰虛寒，乃脾陽虧虛，寒濕內(nèi)

盛。脾主運化，脾虛邪入，則運化無權(quán)，故太陰病多見腹?jié)M

而吐，食不下，時腹自痛，下利不渴，舌苔白膩，脈沉遲而

弱等證候。治療當溫脾祛寒，燥濕除滿。方用理中湯。陽明

中寒證乃胃陽虧虛，寒邪內(nèi)盛，不能受納水谷，故臨床表現(xiàn)

為不能食，食谷欲嘔，小便不利，大便初硬后澹，手足激然

汗出。治療溫中和胃，降逆止嘔，方用吳茱萸湯。

細目五辨少陰病脈證并治

要點一

“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。”（281條）

【原文】少陰之為病，脈微細，但欲寐也。（281條）

【解析】本條為少陰病辨證綱要。少陰包括心腎兩臟。少陰

為病，心腎虧虛，全身陰陽氣血不足。脈微是陽氣虛鼓動無

力，脈細是陰血虛不能充盈脈道。故脈微細提示陰陽兩虛，

心腎不足。心陰陽虧虛，神衰不振則精神萎靡，腎陰陽虧虛

則體力疲憊，致似睡而非睡狀態(tài)。但欲寐反映心腎俱虛，以

陽虛為重。本條脈微細，但欲寐，反映了少陰病全身陰陽氣

血不足的本質(zhì)，見此兩個癥狀，便可診斷為少陰病，故作為

少陰病證的辨證綱要。

【考點】

1.本條能否作為少陰病提綱及其原因：少陰主心腎兩臟。少

陰之氣是心腎兩臟功能的綜合體現(xiàn)。在正常情況下，它既主

持人體臟腑功能、氣血運行，又主持神志活動。故少陰心腎

虛衰時可見精神萎靡不振的主癥和氣血兩虛的主脈。病入少

陰，心腎虛衰，陰陽氣血俱虛，故出現(xiàn)脈微細，但欲寐之證

候，以此為辨證提綱，旨在提示心腎虛衰之征兆，反映了少

陰病全身陰陽氣血不足的本質(zhì)，故作為少陰病證的辨證綱

要。

2.但欲寐與嗜臥的鑒別：“但欲寐”指少陰病過程中，病人精

神萎靡，似睡而非睡狀態(tài)，與脈微細同時出現(xiàn)，是心腎正氣

衰竭，病情危重的征兆；而37條“嗜臥”多出現(xiàn)在太陽病

后，邪氣已去，正氣未復，病人安靜睡眠以恢復機體的正

氣，與脈浮細同時出現(xiàn)，是太陽病向愈的表現(xiàn)；231條陽明

中風的“嗜臥”是熱盛神昏所致，病人有潮熱，短氣，腹都

滿，脅下及心痛，鼻干不得汗，小便難，一身及目悉黃，脈

弦浮大