項目5-健康保險產(chǎn)品

人身保險實務(wù)（高職）項目5健康保險產(chǎn)品目錄CONTENTS初識人身保險01人身保險合同02人壽保險產(chǎn)品03人身意外傷害保險產(chǎn)品04健康保險產(chǎn)品05人身保險營銷渠道06人身保險理財規(guī)劃07人身保險核保與承保08人身保險客戶服務(wù)09（高職）項目5健康保險產(chǎn)品項目五健康保險產(chǎn)品模塊一認識健康保險任務(wù)一了解健康保險的含義

任務(wù)二掌握健康保險的特征

任務(wù)三掌握健康保險的特殊條款模塊二走近健康保險產(chǎn)品的世界（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)一了解健康保險的含義【任務(wù)情景】沈先生，30歲，于2013年10月為自己購買了某公司一份定期兩全保險并附加住院費用補償保險，年繳保費3000元，交費期限20年。2017年9月，沈先生因馬蹄腎、雙腎積水、腎盂連接處梗阻住院治療，產(chǎn)生醫(yī)療費用45350元；同年11月向公司遞交住院費用保險金申請，要求就社保未足額報銷部分進行賠付。保險公司在理賠審核中，以馬蹄腎系先天性疾病，屬責任免除條款，且根據(jù)核保結(jié)論，對沈先生申請的“住院費用”做出拒付處理。雙方經(jīng)過多次協(xié)商未達成一致，沈先生隨即向調(diào)解委員會申請調(diào)解。請分析健康保險中被保險人患先天性疾病保險公司應(yīng)賠付嗎?（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)一了解健康保險的含義5投保單02保險單03保險憑證04暫保單05批單06其他保險憑證健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保險人對被保險人在保險期限內(nèi)因疾病或意外事故所致傷害時產(chǎn)生的直接費用或間接損失進行補償?shù)囊环N人身保險。一、健康保險的含義（高職）項目5健康保險產(chǎn)品構(gòu)成健康保險可保疾病須符合的要求健康保險中的疾病是指人體內(nèi)因生理原因造成的精神上或肉體上的痛苦或不健全。內(nèi)部原因所致疾病非先天性疾病偶然性原因所致疾病任務(wù)一了解健康保險的含義一、健康保險的含義（高職）項目5健康保險產(chǎn)品疾病保險失能收入損失保險意外醫(yī)療保險醫(yī)療保險護理保險任務(wù)一了解健康保險的含義二、健康保險的分類（一）按保障內(nèi)容劃分（高職）項目5健康保險產(chǎn)品個人健康保險團體健康保險個人健康保險是以單個自然人為投保人，一個或數(shù)個自然人為被保險人的健康保險。團體健康保險是以團體法人為投保人，團體成員為被保險人的健康保險。任務(wù)一了解健康保險的含義二、健康保險的分類（二）按保障內(nèi)容劃分（高職）項目5健康保險產(chǎn)品津貼給付型津貼給付型健康保險是保險人按照被保險人實際住院的天數(shù)及手術(shù)項目給付保險金的保險。提供服務(wù)型提供服務(wù)型保險是保險人直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理，保險人根據(jù)一定標準挑選醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院、診所、醫(yī)生），并將挑選出來的醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為被保險人提供醫(yī)療服務(wù)。費用補償型費用補償型健康保險是保險公司依據(jù)被保險人在醫(yī)療診治過程中實際支出的各項醫(yī)療、康復(fù)費用，按照合同約定的比例給予報銷的健康保險。定額給付型定額給付型健康保險是保險公司在被保險人患有保險合同上約定的疾病或發(fā)生合同約定的情況時，按照合同規(guī)定的金額向被保險人一次性給付保險金的健康保險。任務(wù)一了解健康保險的含義二、健康保險的分類（三）按給付方式劃分（高職）項目5健康保險產(chǎn)品保證續(xù)保健康保險不保證續(xù)保健康保險保證續(xù)保健康保險是指在前一保險期間屆滿前，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照原條款和約定費率繼續(xù)承保的合同。非保證續(xù)保健康保險即每一次續(xù)保時，保險公司和被保險人都有選擇對方的權(quán)利。任務(wù)一了解健康保險的含義二、健康保險的分類（四）按續(xù)保方式劃分（高職）項目5健康保險產(chǎn)品管理式醫(yī)療管理式醫(yī)療是將醫(yī)療服務(wù)與提供醫(yī)療服務(wù)所需的資金的供給結(jié)合起來的一種健康保險。其實質(zhì)是將醫(yī)療服務(wù)的提供與資金結(jié)合來控制醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)的利用度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。自保計劃自保計劃是企業(yè)或事業(yè)單位或雇主，通過部分或完全自籌資金的方式承擔其職工或雇員的醫(yī)療費用開支，并為此承擔部分或全部損失賠償責任。商業(yè)健康保險商業(yè)健康保險是投保人與保險人雙方在自愿的基礎(chǔ)上訂立合同，當出現(xiàn)合同中約定的保險事故（被保險人患病支出醫(yī)療費或殘疾造成收入損失）時，由保險人履行補償責任的一種保險。社會健康保險社會健康保險是國家通過立法的形式強制實施的，對勞動者因患病、生育、傷殘等原因所支出的費用和收入損失進行物質(zhì)幫助的制度。任務(wù)一了解健康保險的含義二、健康保險的分類（五）按組織性質(zhì)劃分（高職）項目5健康保險產(chǎn)品長期健康保險短期健康保險長期健康保險是指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。短期健康保險是指保險期間在一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。任務(wù)一了解健康保險的含義二、健康保險的分類（六）按保險期限劃分（高職）項目5健康保險產(chǎn)品項目五健康保險產(chǎn)品模塊一認識健康保險任務(wù)一了解健康保險的含義

任務(wù)二掌握健康保險的特征

任務(wù)三掌握健康保險的特殊條款模塊二走近健康保險產(chǎn)品的世界（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)二掌握健康保險的特征【任務(wù)情景】

2017年3月被保險人劉某在某保險公司購買了費用型商業(yè)醫(yī)療保險一份。9月的一天，劉某在打工時不慎因公受傷，并在某醫(yī)院住院治療。出院時，經(jīng)結(jié)算，醫(yī)療費用共計10萬多元，因劉某所在工作單位為其購買了職工醫(yī)療保險，劉某個人只需要支付5萬多元。但因相關(guān)管理的問題，醫(yī)院開具的醫(yī)療收費原始票據(jù)未及時收回。于是劉某將相關(guān)憑證帶到保險公司，要求保險公司針對其全部的醫(yī)療費用10萬元進行賠付。你覺得劉某的要求合理嗎？（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)二掌握健康保險的特征健康的保險標的、保險事故具有特殊性健康保險經(jīng)營內(nèi)容具有特殊性健康保險合同內(nèi)容具有特殊性（高職）項目5健康保險產(chǎn)品健康保險是以人的身體健康為保險標的人身保險，以疾病、生育、意外傷害等原因引起的醫(yī)療費用和收入損失或由于疾病或生育致殘、失能或死亡為保險事故。健康保險的保障內(nèi)容廣泛。健康保險對“疾病”這一保險事故有嚴格的界定，是指由人身體內(nèi)部的某種原因引發(fā)的，即是由于某個或多個器官、組織甚至系統(tǒng)病變而致功能異常，從而出現(xiàn)各種病理表現(xiàn)的情況。健康的保險標的、保險事故具有特殊性（高職）項目5健康保險產(chǎn)品承保標準復(fù)雜按照風險程度將被保險人分為標準體保險和非標準體保險兩類，承保條件各不相同。厘定保險費率的因素復(fù)雜決定健康保險費率的因素包括疾病的發(fā)生率、疾病持續(xù)時間、殘疾發(fā)生率、死亡率、續(xù)保率、附加費用、利率等保險金給付形式的復(fù)雜性健康保險主要有三種不同的給付形式：定額給付，補償給付，預(yù)付服務(wù)項目給付健康保險經(jīng)營內(nèi)容具有特殊性（高職）項目5健康保險產(chǎn)品健康保險合同具有補償性健康保險的保險金給付不是對被保險人的身體和生命傷害進行補償，而是對被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用和殘疾后的收入損失提供補償。只有發(fā)生由疾病或生育導(dǎo)致傷殘或死亡需要保險公司承擔保險責任時，保險金的支付才屬于給付性質(zhì)。。健康保險合同的保險期限較短為保證保險人經(jīng)營的穩(wěn)定性，便于保險人根據(jù)實際情況適時合理調(diào)整費率，大多數(shù)健康保險合同的保險期限較短。健康保險合同內(nèi)容具有特殊性（高職）項目5健康保險產(chǎn)品項目五健康保險產(chǎn)品模塊一認識健康保險任務(wù)一了解健康保險的含義

任務(wù)二掌握健康保險的特征任務(wù)三掌握健康保險的特殊條款模塊二走近健康保險產(chǎn)品的世界（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三掌握健康保險的特殊條款【任務(wù)情景】被保人李某于2017年5月1日投保某保險公司意外傷害保險5萬，意外醫(yī)療保險1萬。2017年8月某日騎自行車時與一輛摩托車相撞，造成被保人受傷致顱腦外傷，左脛腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并經(jīng)治療食指拇指2節(jié)切除。交通事故責任認定報告結(jié)果為對方負全責，被保險人無責。經(jīng)調(diào)解后，肇事方承擔了被保人的全部醫(yī)藥費9300元，并就被保人的傷殘予賠償殘廢補助金2萬元?，F(xiàn)被保人向保險公司提出申請，在無法提供醫(yī)療費用憑據(jù)的情況下，要求理賠意外醫(yī)療費用及意外傷殘保險金。你認為本案應(yīng)該如何處理？（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三掌握健康保險的特殊條款（一）體檢條款體檢條款是指為了保證保險人對索賠的有效性做出鑒定，保險人要求提出索賠的被保險人接受指定醫(yī)療機構(gòu)的體格檢查，保險人只對符合索賠條件的被保險人進行相應(yīng)的賠付。體檢條款適用于失能收入保險。一般特殊條款（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三掌握健康保險的特殊條款（二）觀察期條款保險觀察期又稱保險等待期，或免責期。指保險合同在生效的指定時期內(nèi)，被保險人在這個時期發(fā)生保險事故，保險公司不需承擔賠償責任。

觀察期的設(shè)置主要是為了防止道德風險。當投保人要求增加保險金額度時，往往要安排新的一段的觀察期。一般特殊條款（高職）項目5健康保險產(chǎn)品案例分析2017年11月29日，田女士為丈夫秦先生購買了一份保險金額為10萬元的重疾保險，保險合同中約定觀察期為90天。2018年1月11日晚22時左右，秦先生突發(fā)心肌梗塞，急送醫(yī)院支架手術(shù)治療。田女士隨即向保險公司報案，要求保險公司給付重大疾病保險金10萬元。保險公司拒絕賠付。田女士想不通：保險的生效日為2017年11月29日，而秦先生是在2018年1月11日住院的，保險公司為何會拒賠？請你分析一下保險公司拒賠的原因。（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三掌握健康保險的特殊條款（三）免賠額條款免賠額是指由保險人和被保險人事先約定，損失額在規(guī)定數(shù)額之內(nèi)，被保險人自行承擔損失，保險人不負責賠償?shù)念~度。

在健康保險合同中，一般對醫(yī)療費用采用絕對免賠額的規(guī)定。絕對免賠額是指不管被保險人的實際損失多大，保險人都要在扣除免賠額之后才支付保險金。一般特殊條款（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三掌握健康保險的特殊條款（四）比例給付條款比例給付條款，又稱為共保比例條款。比例給付是保險人采用與被保險人按一定比例共同分攤被保險人的醫(yī)療費用的方式進行保險賠付的方式。此種情形下，相當于保險人與被保險人的共同保險。一般特殊條款（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三掌握健康保險的特殊條款（五）給付限額條款給付限額條款是指保險人對被保險人因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用支付的最高限額，以控制自己的總支出水平。在醫(yī)療保險中，給付限額條款主要有以下幾種形式：1．規(guī)定總保險金額2．每次事故費用限額3．每日費用限額4．總住院天數(shù)限額一般特殊條款（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三掌握健康保險的特殊條款（六）責任期限責任期限是意外傷害保險和健康保險特有的概念，是指自被保險人遭受意外傷害之日起的一定時期（90天或180天等）。在此期限內(nèi)，被保險人因意外傷害導(dǎo)致的死亡或者殘疾醫(yī)療費用或收入損失由保險人承擔。一般特殊條款（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三掌握健康保險的特殊條款（一）可續(xù)保條款一般的健康保險都是一年期的。通過在保單條款中的說明，使健康險保單變成為連續(xù)有效的保單是解決這一問題的很好的方法。一般可以在保單中加入這樣的內(nèi)容：1．定期條款2．可取消條款3．續(xù)保條款4．不可取消條款。個人健康保險的特殊條款（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三掌握健康保險的特殊條款（二）既存狀況條款既存狀況條款規(guī)定在保單生效的約定期間內(nèi)，保險人對被保險人的既往病癥不給付保險金。既往病癥是指在保單簽發(fā)之前被保險人就已患有，但卻未在投保單中如實告知的疾病或傷殘。通常保單規(guī)定被保險人必須告知保單簽發(fā)前2年或更多年內(nèi)所患過的疾病。既存狀況條款有助于被保險人出現(xiàn)逆向選擇。個人健康保險的特殊條款（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三掌握健康保險的特殊條款（三）職業(yè)變更條款在健康保險中，被保險人的職業(yè)發(fā)生變動將會直接影響發(fā)病率、遭受意外傷害的危險，所以通常在職業(yè)變更條款中規(guī)定，如果被保險人的職業(yè)危險性提高，保險人可以在不改變保險費率的前提下降低保險金額。個人健康保險的特殊條款（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三掌握健康保險的特殊條款（四）理賠條款理賠條款規(guī)定，理賠申請人有及時將損失通知保險人的義務(wù)，保險人有迅速理賠的責任。個人健康保險的特殊條款（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三掌握健康保險的特殊條款（五）超額保險條款由于健康保險的保險金具有補償性質(zhì)，因此為防止被保險人因疾病或殘疾后獲利，在合同中可規(guī)定超額保險條款，即對于超額保險，保險人可減少保險金額，但要退還超額保險的保費部分。個人健康保險的特殊條款（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三掌握健康保險的特殊條款（六）防衛(wèi)原因時間限制條款防衛(wèi)是指投保書上所列明的重大不實告知事項。防衛(wèi)原因時間限制條款是指保單生效經(jīng)過一定時間后，除非被保險人有欺詐行為，否則保險人不得以重大不實告知為由決定保單無效或拒絕賠付。個人健康保險的特殊條款（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三掌握健康保險的特殊條款（一）既存狀況條款該條款的具體內(nèi)容與個人健康保險有所不同。在團體險中，該條款規(guī)定除非被保險人享受保險保障已達到約定的期限，保險人不負對被保險人的既存狀況給付保險金的責任；但被保險人如果對某一既存狀況已連續(xù)3個月未因此而接受治療，或者參加團體保險的時間已達12個月，則該病癥不屬于既存狀況，由此而發(fā)生的醫(yī)療費用支出或收入損失可以向保險人提出賠付申請。團體健康保險的特殊條款（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三掌握健康保險的特殊條款（二）轉(zhuǎn)換條款轉(zhuǎn)換條款允許團體被保險人在脫離團體后若購買個人醫(yī)療保險，可不提供可保證明。但是，被保險人不得以此進行重復(fù)保險。將團體健康保險轉(zhuǎn)換為個人健康保險時，被保險人通常要繳納較高的保費，有關(guān)保險金的給付也有更多的限制。團體健康保險的特殊條款（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三掌握健康保險的特殊條款（三）協(xié)調(diào)給付條款該條款在美國和加拿大的團體健康保險中較常見，因為在這些國家，有資格享受多種團體醫(yī)療保險的被保險人較普遍，如雙職工家庭可能享有雙重團體醫(yī)療費用保險。該條款主要是為解決享有雙重團體醫(yī)療費用的團體被保險人獲得的雙重保險金給付問題，而將兩份保單分別規(guī)定為優(yōu)先給付計劃和第二給付計劃。團體健康保險的特殊條款（高職）項目5健康保險產(chǎn)品項目五健康保險產(chǎn)品模塊一認識健康保險模塊二走近健康保險產(chǎn)品的世界

任務(wù)一認識疾病保險任務(wù)二認識醫(yī)療保險

任務(wù)三認識失能收入損失保險任務(wù)四認識長期護理保險（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)一認識疾病保險【任務(wù)情景】王女士于2014年在某保險公司購買一份重大疾病保險，保險期限15年，月交保費五百元。2016年12月下旬，王女士在家中幾次昏迷，家人將她送到了醫(yī)院治療。一開始，醫(yī)院診斷她心臟問題，就給她裝上了心臟起搏器，但還是不見起色，王女士的昏迷現(xiàn)象還是會時常發(fā)生。2017年3月8日，王女士被轉(zhuǎn)入該院腦內(nèi)科，被確診為“蛛網(wǎng)膜出血”?！搬t(yī)生說這種病很難治愈，好幾次我都是被搶救過來的?！蓖跖繎c幸地說。幾次手術(shù)都進行得比較成功，但前后一共花去了20余萬元的醫(yī)療費用。王女士本以為自己參加了重大疾病保險，醫(yī)療費用可以向保險公司索賠，但當女士把病歷交給保險公司之后，得到的回答卻是不能得到賠償。因為王女士的情況是不屬于重大疾病范圍的任何一種，所以不能夠獲得相應(yīng)的賠償。請針對這種情況談?wù)勀愕恼J識？（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)一認識疾病保險疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。當被保險人罹患合同約定的疾病時，按定額給付保險金，以補償被保險人由此帶來的損失的保險。疾病保險不考慮被保險人的實際醫(yī)療費用支出，而以保險合同約定的保險金額給付保險金。疾病保險的含義（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)一認識疾病保險（一）疾病保險的可保疾病保險人在承保疾病保險時一般都會對可保的疾病進行相應(yīng)的限制，主要要求該疾病是被保險人在保險期間由于身體內(nèi)部原因所引起的疾病，包括精神上的或身體上的。構(gòu)成可保疾病必須具備的三個條件1.疾病必須是人內(nèi)部原因造成的；2.疾病必須是非先天性疾??；3.疾病必須是偶然性疾病。疾病保險的承保內(nèi)容（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)一認識疾病保險（二）疾病保險的除外責任由于下列原因?qū)е卤槐ｋU人發(fā)生疾病，達到疾病狀態(tài)或進行手術(shù)的，保險人一般不承擔保險責任：1．投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；2．被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；3．被保險人主動吸食或注射毒品；4．被保險人故意自傷；5．被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車；6．被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋??；7．戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；8．核爆炸、核輻射或核污染；9．遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常疾病保險的承保內(nèi)容（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)一認識疾病保險（一）重大疾病保險重大疾病保險，是指以特定重大疾病，如惡性腫瘤、心肌梗死等為保險對象，若被保險人在保險期間罹患合同指定的疾病時，保險人按照合同約定給付保險金的商業(yè)健康保險。疾病保險的主要險種（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)一認識疾病保險（二）特種疾病保險特種疾病保險是保險人以被保險人罹患某些特殊疾病為保險給付條件，按照合同約定金額給付保險金或?qū)Ρ槐ｋU人治療該種疾病的醫(yī)療費用進行補償?shù)谋ｋU。疾病保險的主要險種（高職）項目5健康保險產(chǎn)品項目五健康保險產(chǎn)品模塊一認識健康保險模塊二走近健康保險產(chǎn)品的世界

任務(wù)一認識疾病保險任務(wù)二認識醫(yī)療保險

任務(wù)三認識失能收入損失保險任務(wù)四認識長期護理保險（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)二

認識醫(yī)療保險【任務(wù)情景】喬女士于2010年投保了一份住院醫(yī)療保險，繳費15年，保額為10萬元，保險期限至被保險人70周歲。2016年的一天，喬女士突然出現(xiàn)胸骨的悶脹感和壓榨感，并且還伴隨著明顯的焦慮。剛開始喬女士還以為沒有什么大事，可接連兩三天都出現(xiàn)這樣的癥狀，喬女士就感覺不對勁了。所以，喬女士決定去醫(yī)院做一個檢查，被發(fā)現(xiàn)得了冠心病，于是喬女士開始住院治療，共花費25000元的醫(yī)藥費。喬女士自己對照保險條款算了一下，覺得自己應(yīng)得到保險公司17780元的賠付。但是，由于她從社保中報銷了18800元的醫(yī)藥費，保險公司最后賠付她實際費用與報銷費用的差額部分，共計6200元。這讓張女士很不解，經(jīng)過溝通，她才知道，商業(yè)醫(yī)療保險分為費用型和補貼型兩種。（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)二認識醫(yī)療保險醫(yī)療保險又稱醫(yī)療費用保險，是指按照保險合同約定為被保險人的醫(yī)療、康復(fù)等提供保障的保險。醫(yī)療保險的承保對象可以是個人也可以是團體，補償?shù)尼t(yī)療費用包括門診費、藥費、住院費用、護理費、醫(yī)院雜費、手術(shù)費和各種檢查治療費等。相對于其他人身保險業(yè)務(wù)而言，醫(yī)療保險的出險頻率高、風險不易測定，賠付率高、且不穩(wěn)定。醫(yī)療保險的概念（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)二認識醫(yī)療保險（一）普通醫(yī)療保險普通醫(yī)療保險又稱基本醫(yī)療保險，主要承保被保險人治療疾病的一般性醫(yī)療費用，主要包括門診費用、醫(yī)藥費用、檢查費用等。普通醫(yī)療保險的保險責任一般有：1．門診醫(yī)療費用保障2．住院醫(yī)療費用保障3．手術(shù)醫(yī)療費用保障上述三種類型的醫(yī)療保障既可以包括在一個普通醫(yī)療保險產(chǎn)品中，也可以作為單獨的醫(yī)療保險產(chǎn)品獨立承保。醫(yī)療保險的主要種類（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)二認識醫(yī)療保險（二）綜合醫(yī)療保險綜合醫(yī)療保險是保險人為被保險人提供的一種全面的醫(yī)療費用的保險，其費用補償?shù)姆秶ㄡt(yī)療、住院和手術(shù)等的一切費用。與基本醫(yī)療保險不同，綜合醫(yī)療保險一般不對醫(yī)療服務(wù)費用設(shè)置單項限額，且除外責任比基本醫(yī)療保險少很多，但一般都有總的賠付限額。綜合醫(yī)療保險的保險費率較高，同時還確定一個較低的免賠額及適當?shù)姆謹偙壤?。醫(yī)療保險的主要種類（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)二認識醫(yī)療保險（三）高額醫(yī)療保險高額醫(yī)療保險是在某一基本醫(yī)療費用保險基礎(chǔ)上補充簽發(fā)的，既為超過基本保險單給付水平的醫(yī)療費用差額過不保部分提供保險金，也為基本醫(yī)療保險單保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費用提供保險金。該險種主要對于被保險人遭遇重大且不可預(yù)期的疾病提供廣泛的保障。這種保險通常有免賠額和比例分擔規(guī)定保單條款一般是比較靈活的，由當事人雙方協(xié)商而定。醫(yī)療保險的主要種類（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)二認識醫(yī)療保險（一）保障范圍在醫(yī)療保險中，保險人的責任為負責被保險人支出的醫(yī)療費用補償。醫(yī)療費用是被保險人在醫(yī)療機構(gòu)接受各種醫(yī)治而發(fā)生的費用。通常，保險人列入保障范圍的醫(yī)療費用由醫(yī)療費、手術(shù)費、診斷費、專家會診費、化療費、輸血輸氧費、檢查費、拍片透視費、理療費、處置費、放射療費等。不同的保險人所提供的醫(yī)療保險保障項目和除外責任可能會有很大的差異。醫(yī)療保險的主要內(nèi)容（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)二認識醫(yī)療保險（二）保險期限和責任期限保險期限是指保險人與投保人在訂立保險合同時約定保險人承擔保險責任的起止時間。若保險事故在此時間內(nèi)發(fā)生，保險公司負賠償保險金的責任，否則不予賠付。責任期限是指被保險人自患病之日起到保險人承擔保險責任的最后期限。責任期限一般為90天、180天、360天等，一般為180天。醫(yī)療保險的主要內(nèi)容（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)二認識醫(yī)療保險（三）保險金額醫(yī)療保險一般是由保險人規(guī)定一個最高的保險金額，保險人在這個限額內(nèi)支付被保險人所發(fā)生的醫(yī)療費用，被保險人在保險期間可以多次獲得保險人的醫(yī)療費用補償，一旦超過保險金額，保險合同終止。醫(yī)療保險的主要內(nèi)容（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)二認識醫(yī)療保險（四）醫(yī)療費用分擔為了減少醫(yī)療保險中的道德風險問題，降低不必要的費用支出，醫(yī)療保險中的醫(yī)療保險合同中常常規(guī)定了醫(yī)療費用分擔條款，即發(fā)生的醫(yī)療費用可由被保險人負擔一部分。醫(yī)療費用分擔方式一般包括：

1.免賠額條款2.比例給付條款

3.給付限額條款醫(yī)療保險的主要內(nèi)容（高職）項目5健康保險產(chǎn)品案例分析被保險人張某，是某小學(xué)學(xué)生。2017年9月1日，張母為其投保了某保險公司的綜合醫(yī)療險，保險期限為1年，保險金額6萬元，免賠額500元。2018年的2月11日，張某放鞭炮時手和臉被嚴重炸傷，隨即被送往醫(yī)院治療，其家長向保險公司報案。3月14日，張某出院，住院花費醫(yī)療費用23460元，保險公司賠付20654元，對此張某的父母非常不滿，但經(jīng)過保險公司有關(guān)人員的耐心解釋，他們表示理解。2018年8月2日，張某再次住進醫(yī)院，做植皮手術(shù)，8月18日出院，花去醫(yī)療費用16662元。按照保險合同責任期限的規(guī)定，保險公司只對被保險人8月10日以前的醫(yī)療費用進行補償。被保險人不服，認為住院的醫(yī)療費用都應(yīng)予以補償。你認為本案例應(yīng)該怎樣處理？（高職）項目5健康保險產(chǎn)品項目五健康保險產(chǎn)品模塊一認識健康保險模塊二走近健康保險產(chǎn)品的世界

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任務(wù)三認識失能收入損失保險任務(wù)四認識長期護理保險（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三認識失能收入損失保險【任務(wù)情景】某航空公司為飛行員馬先生投保了失能收入損失保險，基本保額220萬元。2017年5月，馬先生報案：稱自己因冠心病導(dǎo)致永久喪失飛行能力。公司調(diào)查核實，馬先生體檢鑒定結(jié)論和停飛證明真實有效，且生存滿一年，保險事故屬實，根據(jù)保險合同支付理賠金220萬元。什么是失能收入損失保險？它能給員工帶來哪些福利呢？（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三認識失能收入損失保險失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。失能收入損失保險一般可分為兩種，一種是補償被保險人因意外傷害致殘的收入損失，另一種是補償被保險人因疾病致殘的收入損失。失能收入損失保險的概念（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三認識失能收入損失保險（一）失能的界定失能是指因為遭受意外事故或疾病導(dǎo)致被保險人無法正常工作。有兩種方式對失能做出界定：1.根據(jù)被保險人原來所從事的職業(yè)做出的，即被保險人因疾病所致的傷殘導(dǎo)致完全失能，不能從事原來的職業(yè)，就可以領(lǐng)取約定的失能收入保險金，而不論其是否可以從事其他有收入的職業(yè)；2.基于任何職業(yè)做出的，即被保險人因為殘疾所致的完全失能，不能從事任何與其所受的教育、培訓(xùn)及經(jīng)驗相當?shù)穆殬I(yè)。失能收入損失保險的主要內(nèi)容（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三認識失能收入損失保險（二）保險金額和免責期間1．保險金額保險人在確定保險金額時，要參照被保險人過去的專職收入水平或社會平均年收入水平。同時，為了防止道德風險，避免被保險人為了領(lǐng)取失能收入保險金而不積極實施康復(fù)計劃、重新工作，在一般的失能收入損失保險中都設(shè)有一個最高限額，該限額低于被保險人在殘疾前的正常收入。當然，失能收入保險的保險金給付額也不能過低，否則難以實現(xiàn)保險保障的目的。失能收入保險的保險金給付額一般為被保險人原有收入的50%～80%。失能收入損失保險的主要內(nèi)容（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三認識失能收入損失保險（二）保險金額和免責期間2．免責期間免責期間是指被保險人于工作能力喪失開始日后的一定時期，在此時期內(nèi)保險人不負給付責任。各保險公司的免責期不同，如30天、2個月、3個月、6個月和1年等，越長的免責期，保費愈便宜。免責期間允許中斷，如被保險人在短暫恢復(fù)后(一般限定為6個月以內(nèi))再度失能，可將兩段失能期間合并計算免責期。失能收入損失保險的主要內(nèi)容（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三認識失能收入損失保險（三）保險金的給付1．給付期間給付期間是失能收入損失保單中約定的支付保險金的最長時間，超過了此期間，即使被保險人仍不能工作或仍需治療，保險人也不負給付責任。給付期限可以是短期，也可以是長期。失能收入損失保險的主要內(nèi)容（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三認識失能收入損失保險（三）保險金的給付2．給付方式失能收入損失保險金的給付可以一次性給付，也可以分期給付。一般常見的是按月或按周進行補償，主要根據(jù)被保險人的選擇而定。失能收入損失保險的主要內(nèi)容（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三認識失能收入損失保險（三）保險金的給付3．給付金額失能收入損失保險中給付金額有兩種確定方法:（1）固定金額法（2）收入公式法失能收入損失保險的主要內(nèi)容（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三認識失能收入損失保險（一）部分傷殘保險金給付條款部分傷殘是指導(dǎo)致被保險人不能完成其原有職業(yè)的某些工作或全日從事其職業(yè)的傷殘。作為對原有殘疾收入保險業(yè)務(wù)的擴展，許多保險公司提供部分殘疾收入保險金，當被保險人部分傷殘時，可在約定期間內(nèi)領(lǐng)取殘疾收入保險金，給付金額將取決于被保險人因部分傷殘而導(dǎo)致的收入損失程度。失能收入損失保險的特殊條款（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三認識失能收入損失保險（二）加保選擇權(quán)益條款加保選擇權(quán)是指被保險人在未來某個時期內(nèi)如果收入有所增加，就有增加保險金額的權(quán)利，而不論當時的健康狀況如何。被保險人在增加保險額度時，不必提供可保證明，但通常需要證明收入有相應(yīng)的增加。一般而言，被保險人每年可以做一次增加購買，直到合同條款中規(guī)定的截止購買年齡止。每年可增加購買的保險額度依各公司的規(guī)定而不同，但一般不會超過最初合同給付額的兩倍。失能收入損失保險的特殊條款（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三認識失能收入損失保險（三）通貨膨脹條款失能收入損失保險是為了對被保險人的收入損失進行有效地補償，對于永久失能者來說，保險金的給付是長期的，在一個比較長的時期內(nèi)，通貨膨脹發(fā)生的概率較大。為了防止被保險人不因物價上漲而使生活困難，許多公司提供的保單中含有通貨膨脹條款，即約定保險金額每隔一定期限以固定的比例增加。失能收入損失保險的特殊條款（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)三認識失能收入損失保險（四）豁免保費條款豁免保費條款通常作為附加條款，它是指保險公司承諾豁免被保險人在全殘后的應(yīng)繳保費。該條款通常也包含一些限制條件，如規(guī)定等待期。失能收入損失保險的特殊條款（高職）項目5健康保險產(chǎn)品項目五健康保險產(chǎn)品模塊一認識健康保險模塊二走近健康保險產(chǎn)品的世界

任務(wù)一認識疾病保險任務(wù)二認識醫(yī)療保險

任務(wù)三認識失能收入損失保險任務(wù)四認識長期護理保險（高職）項目5健康保險產(chǎn)品任務(wù)四認識長期護理保險【任務(wù)情景】劉大姐現(xiàn)年53歲,家庭主婦，目前在家?guī)н€不會走路的孫子。劉大姐兒子兒媳在工廠上班,收入不高。公婆70多歲,基本癱瘓且過度肥胖。劉大姐每天在家既要照顧