生命體征的監(jiān)測與護理（基礎(chǔ)護理技能）

生命體征的監(jiān)測與護理任務(wù)二脈搏的監(jiān)測與護理02任務(wù)三呼吸的監(jiān)測與護理03任務(wù)四血壓的監(jiān)測與護理04本章學(xué)習(xí)內(nèi)容01

任務(wù)一體溫的監(jiān)測與護理本章學(xué)習(xí)目標(biāo)知識目標(biāo)：

1．掌握概念：生命體征、發(fā)熱、稽留熱、馳張熱、間歇脈、絀

脈、潮式呼吸、間斷呼吸、呼吸困難、高血壓等。2．熟悉生命體征的正常值及異常生命體征的臨床表現(xiàn)3．熟悉生命體征測量的操作流程、有點及注意事項能力目標(biāo)：

1．能正確、規(guī)范、熟練的測量病人的生命體征·2．能正確護理高熱病人素質(zhì)目標(biāo)：學(xué)習(xí)態(tài)度端正，護理過程中體現(xiàn)對病人關(guān)心、同情、有愛傷意識，有較強的整體護理觀念，

能與病人及家屬進行有效的溝通案例見教材P144思考：1.張女士這幾天的體溫有什么規(guī)律？屬于哪種發(fā)熱類型？2.如果為她測量體溫應(yīng)該采取哪種方式？3.針對她的高熱情況，我們要做好哪些護理工作？本次課學(xué)習(xí)目標(biāo)知識目標(biāo)：

1.理解生命體征、發(fā)熱、稽留熱、馳張熱、間歇熱、速脈、

緩脈、間歇脈、絀脈、洪脈、絲脈的概念。

2.敘述體溫、脈搏的生理性變化；體溫計的種類及構(gòu)造。3.闡述測量體溫、脈搏的方法及注意事項。

4.能判斷發(fā)熱程度、過程及熱型的能力目標(biāo)：

1.能正確、熟練的測量體溫及脈搏。2.能正確的對體溫過高、過低的護理素質(zhì)目標(biāo)：學(xué)習(xí)態(tài)度端正，具有愛傷意識，有較強的整體護理觀念，

能與病人及家屬進行有效的溝通任務(wù)一體溫的監(jiān)測與護理一、體溫的生理二、體溫的測量工具三、體溫測量四、異常體溫的觀察與護理（一）正常體溫（1）測溫部位：口腔（口溫）、直腸（肛溫）、腋窩（腋溫）。

比較三個部位的優(yōu)缺點。

一、體溫的生理（2）單位：攝氏溫度℃和華氏溫度℉來表示。換算公式為：℃=（℉-32）×5/9（３）正常范圍：通常所說的正常體溫并不是一個具體的數(shù)值，而是指一定的溫度范圍?！锍扇梭w溫平均值及正常范圍部位平均溫度正常范圍腋溫口溫肛溫36.7℃37.0℃37.5℃36.0~37.0℃36.3~37.2℃36.5~37.7℃（二）生理變化年齡:兒童>成人>老人晝夜時間:機體體溫一般在清晨2-6時最低，下午2-8時最高。±0.5℃性別:女性>男性運動：體溫可暫時性上升1－2℃其他情緒激動、精神緊張、進食、沐浴→T↑，睡眠、饑餓→T↓體溫的恒定是相對的，體溫受生理影響而波動，范圍一般在0.5～1.0℃。（一）體溫計的種類和構(gòu)造1、水銀體溫計：最常用，分口表、腋表、肛表三種。2、電子體溫計3、可棄式體溫計4、感溫膠片二、體溫的測量玻璃汞柱式體溫計電子體溫計可棄式體溫計

全部體溫計甩至35℃以下

放入36℃~40℃的水中3分鐘檢視：×相差0.2℃

×水銀柱自動下降

×水銀柱有裂隙2、水銀體溫計的消毒（1）消毒液：70%乙醇、0.1%過氧乙酸（2）方法：一是病人單獨使用的體溫計用后消毒二是集體測量體溫后的體溫計消毒（一次、二次浸泡）（二）水銀體溫計的檢查和消毒1、水銀體溫計的檢查[實施]1、操作步驟（1）備齊用物至床旁，核對解釋（2）選擇測量體溫的方法★測量口溫1）將口表水銀端斜放于舌下熱窩處2）囑病人緊閉口唇，用鼻呼吸，勿咬體溫計3）測量時間：3-5min三、體溫的測量★測量肛溫1）臥位：側(cè)臥、俯臥、屈膝仰臥位，暴露

測溫部位2）潤滑肛表水銀端，插入肛門3-4cm3）測量時間：3min（三）體溫測量★測量腋溫1）擦干腋窩汗液，水銀端放腋窩處2）緊貼皮膚，曲臂過胸，夾緊3）測量時間：10min（3）取出體溫計，用消毒紗布擦拭（4）讀數(shù)（5）記錄先記錄在記錄本上，再繪制在體溫單上（6）協(xié)助病人穿衣、褲，取舒適體位（7）消毒體溫計測量方法部位體位時間口溫舌下熱窩緊閉口唇，用鼻呼吸3min腋溫腋窩緊貼皮膚，曲臂過胸夾緊10min肛溫插入肛門3-4cm側(cè)臥、俯臥、屈膝仰臥位3min（三）注意事項清點并檢查體溫計，放置部位正確評估嬰幼兒、昏迷、口腔疾患、口鼻腔手術(shù)呼吸困難及不合作者、進食或面頰部冷熱敷后30分內(nèi)——禁測口溫腹瀉、直腸或肛門部手術(shù)、心肌梗死患者——禁測直腸溫度異常情況的處理嬰幼兒、昏迷患者——守侯在旁發(fā)現(xiàn)與病情不符——床旁監(jiān)測、必要時復(fù)測肛溫、口溫以做對照不慎咬破體溫計——立即清除玻璃碎屑病情允許可服用膳食纖維，以促進汞的排泄（一）體溫過高★定義：體溫過高又稱發(fā)熱，是由于致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等原因，使產(chǎn)熱增加而散熱減少，導(dǎo)致體溫超過正常范圍?！?、發(fā)熱程度的判斷（以口溫為標(biāo)準(zhǔn)）低熱：37.3~37.9℃中等熱：38~38.9℃高熱：39~40.9℃超高熱：41℃及以上二、異常體溫的觀察與護理2、發(fā)熱的過程：（1）體溫上升期

特點：產(chǎn)熱﹥散熱

表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒寒戰(zhàn)

上升方式：漸升驟升（2）高熱持續(xù)期

特點：產(chǎn)熱=散熱（高水平趨于平衡）

表現(xiàn)：皮膚潮紅、灼熱、干燥，R、P加快，頭痛頭暈等（3）退熱期

特點：產(chǎn)熱﹤散熱

表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕。

退熱方式：漸退驟退★3、熱型

（1）稽留熱：體溫在39℃~40℃左右，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24h

波動范圍不超過1℃。（2）弛張熱：體溫在39℃以上，但波動幅度大，24h體溫差在

1.0℃以上，最低體溫仍高于正常水平。（3）間歇熱：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，

然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個間歇，又

反復(fù)發(fā)作。即高熱與正常體溫交替出現(xiàn)。（4）不規(guī)則熱：體溫在24h中變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定。常見

于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等。

常見熱型（1）降溫：物理降溫、藥物降溫，降溫30min后測量記錄體溫（2）休息：酌情減少活動或臥床休息（3）飲食：高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，多飲水

（2500~3000ml）（4）保持清潔和舒適：加強口腔護理，加強皮膚護理（5）安全護理：防墜床、防舌咬傷（6）心理護理

（7）加強病情觀察：體溫、心理反應(yīng)、治療效果、其他生命體

征等（8）健康教育★4、體溫過高的護理★體溫過低是由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加而致體溫低于正常范圍。

1、原因

2、體溫過低程度的判斷

3、癥狀4、護理（1）保暖措施（2）環(huán)境溫度：室溫24~26℃（3）去除病因（4）病情觀察：監(jiān)測生命體征qh（5）健康教育（二）體溫過低的護理任務(wù)二脈搏的觀察與護理脈搏(pulse)

隨著心臟節(jié)律的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的改變，導(dǎo)致血管壁產(chǎn)生節(jié)律性的搏動。一、脈搏的生理

脈率脈律強弱緊張度60~100次/分(安靜狀態(tài))規(guī)則均勻每搏強弱相同光滑、有彈性（一）正常脈搏年齡：年齡與脈搏有一定關(guān)系，兒童脈率平均約90次/分，隨年齡↑而逐漸↓。老年人較慢，平均約55～60次/分，到高齡時輕度增加。性別：女性>男性，約快7～8次/min。體型：細高者<矮壯者。體表面積越大，P越慢?；顒优c情緒：運動、興奮、恐懼、憤怒、焦慮使脈率增快；休息、睡眠、

禁食后則使脈率減慢。藥物：進食、使用興奮劑、濃茶或咖啡能使脈率增快；

使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物能使脈率減慢。其他：氣溫極冷或極熱可使脈率增加，懷孕可使脈率增加。（二）生理變化二、脈搏的測量（一）脈搏的測量的部位2.測量方法評估患者

30min內(nèi)有無劇烈活動、情緒波動等影響因索。環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、舒適。護士準(zhǔn)備著裝整潔，洗手，掌握溝通交流技巧。用物準(zhǔn)備

有秒針的表、筆、記錄本、必要時備聽診器。測量脈搏前患者需保持安靜，如劇烈活動后應(yīng)休息20分鐘。測量前測量時應(yīng)注意不能用拇指診脈，拇指動脈搏動較強，對脈搏測量有干擾兩名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，計數(shù)1分鐘記錄方式：次/分心率／脈率如140/98/次/分偏癱者選擇健側(cè)肢體測量時頻率、節(jié)律、強弱及動脈壁彈性，測量結(jié)果與病情不符需重測。絀脈的測量①緩脈/心動過緩(tachycardia)成人安靜狀態(tài)脈率＜60次/分常見的原因顱內(nèi)壓↑、房室傳導(dǎo)阻滯、甲減②速脈/心動過速(bradycardia)

成人安靜狀態(tài)脈率>100次/分常見的原因高熱、甲亢、心衰、貧血、休克（一）異常脈搏的觀察

1.脈率異常三、異常脈搏的觀察與護理①間歇脈:

在一系列正常規(guī)律的P中，出現(xiàn)一次提前而較弱的P，其后有較正常延長的間歇。這一較長的間歇稱代償間歇。規(guī)律的間歇脈有二聯(lián)律、三聯(lián)律等常見的原因：健康青年女性；心臟器質(zhì)性病變②絀脈/脈搏短絀

在單位時間內(nèi)脈率<心率。

特點：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。常見的原因：心房纖顫2.節(jié)律異常正常脈搏早搏三聯(lián)律二聯(lián)律間歇脈3.強弱異常洪脈：觸診時脈搏強大有力。見于甲亢、高熱、主動脈瓣關(guān)閉不全等患者。絲脈：觸診時脈搏細弱無力，捫之如細絲。見于大出血、休克、全身衰竭等患者。水沖脈：脈搏驟起驟落、急促有力。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等患者。交替脈：脈搏一強一弱交替出現(xiàn)，而節(jié)律正常。見于高血壓性心臟病、心肌梗死等患者。奇脈：平靜吸氣時脈搏顯著減弱甚至消失，又稱吸停脈。見于心包積液、縮窄性心包炎患者。弦脈指動脈壁變硬，失去彈性，呈條索狀。觸診時有緊張條索感，如按在琴弦上。常見的原因動脈硬化4.彈性異常(二）脈搏異常的護理休息心肌耗氧量↓，缺氧時給氧。準(zhǔn)備好急救物品和急救儀器如抗心律失常的藥物、除顫器等。遵醫(yī)囑給藥觀察藥物的療效及用藥后的不良反應(yīng)。協(xié)助患者做好各項檢查如心電圖等。心理護理緩解緊張恐懼，穩(wěn)定情緒。健康教育飲食宜清淡易消化，戒煙限酒；排便勿用力；按時服藥等。1、解釋：體溫過高（發(fā)熱）、體溫過低、熱型2、李某，女，持續(xù)高熱1周，體溫持續(xù)在39.0～40.0℃，以發(fā)熱待查于上午8時收入院。入院時測體溫40℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓120/80mmHg，神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，食欲不振。上午8:20給予退熱劑后，體溫降至38.9℃，下午2:00體溫升至39.8℃。請問：

（1）該病人發(fā)熱為何熱型？

（2）入院時的發(fā)熱程度？

（3）請根據(jù)病人情況提出護理措施？課堂練習(xí)①洪脈(fullpulse)

當(dāng)左心室收縮力強、心輸出量多、血管充盈度高、脈壓大時出現(xiàn)的強而大的脈搏常見的原因:

甲亢、高熱、主動脈瓣關(guān)閉不全。正常情況下運動后、情緒激動也可出現(xiàn)洪脈正常脈搏洪脈②細脈/絲脈(smallpulse)

當(dāng)心肌收縮力弱、心輸出量少、外周阻力大、脈壓小時出現(xiàn)的弱而小的脈搏常見的原因：大出血、休克、主動脈瓣狹窄、心功能衰竭正常脈搏細/絲脈③交替脈(alternanspulses)

指一種節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏

常見的原因

是心肌損害的表現(xiàn)，常見于高血壓性心臟病、心肌梗塞、冠心病正常脈搏交替脈④水沖脈(waterhammerpulse)

測量時能感到急促有力的沖擊常見的原因

甲亢、主動脈瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全、脈壓增大正常脈搏水沖脈⑤奇脈(paradoxicalpulse)

指吸氣時脈搏明顯減弱成消失的脈搏是心包填塞的重要體征之一常見的原因

心包積液、縮窄性心包炎

正常脈搏奇脈呼氣吸氣生命體征的監(jiān)測與護理任務(wù)二脈搏的監(jiān)測與護理02任務(wù)三呼吸的監(jiān)測與護理03任務(wù)四血壓的監(jiān)測與護理04本章學(xué)習(xí)內(nèi)容01

任務(wù)一體溫的監(jiān)測與護理本章學(xué)習(xí)目標(biāo)知識目標(biāo)：

1．掌握概念：生命體征、發(fā)熱、稽留熱、馳張熱、間歇脈、絀

脈、潮式呼吸、間斷呼吸、呼吸困難、高血壓等。2．熟悉生命體征的正常值及異常生命體征的臨床表現(xiàn)3．熟悉生命體征測量的操作流程、有點及注意事項能力目標(biāo)：

1．能正確、規(guī)范、熟練的測量病人的生命體征·2．能正確護理高熱病人素質(zhì)目標(biāo)：學(xué)習(xí)態(tài)度端正，護理過程中體現(xiàn)對病人關(guān)心、同情、有愛傷意識，有較強的整體護理觀念，

能與病人及家屬進行有效的溝通案例見教材P158思考：1.患者的情況好嗎？2.患者的呼吸如何測量？3.患者的呼吸有何異常？本次課學(xué)習(xí)目標(biāo)知識目標(biāo)：

1.理解潮式呼吸、間斷呼吸、深度呼吸、淺快呼吸、呼吸困

難、高血壓、低血壓的概念。

2.敘述正常呼吸、血壓的生理性變化；血壓計的種類及構(gòu)造。3.闡述測量呼吸、血壓的方法及注意事項。

4.能判斷正常呼吸及血壓能力目標(biāo)：

1.能正確、熟練的測量呼吸及血壓。2.能正確的對呼吸、血壓患者的護理素質(zhì)目標(biāo)：學(xué)習(xí)態(tài)度端正，具有愛傷意識，有較強的整體護理觀念，

能與病人及家屬進行有效的溝通任務(wù)三呼吸的監(jiān)測與護理一、呼吸的生理二、呼吸的測量三、異常呼吸的觀察與護理（一）正常呼吸頻率16-20次／分、節(jié)律規(guī)則、均勻無聲，呼吸與脈搏的比例為1︰4-1︰5（二）生理變化

1、年齡:年齡越小，呼吸頻率越快

2、性別:相同年齡的女性呼吸頻率比男性稍快

3、活動:劇烈的運動可使呼吸加快，休息和睡眠時呼吸減慢

4、情緒:強烈的情緒變化會刺激呼吸中樞，引起呼吸加快或屏氣

5、其他:一、呼吸的生理二、呼吸的測量

呼吸測量一般與測脈搏同時進行，診脈后檢查者手指仍放于原處，保持診脈姿勢，觀察患者胸部或腹部的起伏。以一起一伏為一次呼吸。成人和兒童計數(shù)30秒，結(jié)果乘以2即得呼吸頻率。

當(dāng)患者呼吸微弱不易觀察時，可用少許棉絲置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動的次數(shù)，計數(shù)1分鐘。三、異常呼吸的觀察與護理（一）異常呼吸的觀察頻率異常節(jié)律異常深淺度異常音響異常形式異常呼吸困難1.頻率異常呼吸增快

＞24次/分（安靜狀態(tài)）

高熱、甲亢、疼痛、心功能不全呼吸減慢＜10次/分（安靜狀態(tài)）顱內(nèi)壓升高、鎮(zhèn)靜劑過量正常呼吸：16-20次/min呼吸過速：>24次/min,發(fā)熱、缺氧、甲亢等呼吸過緩：<10次/min，麻醉劑過量、顱內(nèi)壓增高2.節(jié)律異常潮式呼吸

又稱陳-施式呼吸。是一種周期性呼吸異常。其特點為呼吸由淺慢逐漸加深加快，達高潮后又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒后又開始上述狀態(tài)的呼吸，有如潮水漲落一般稱為潮式呼吸。由于呼吸中樞興奮性減弱，只有當(dāng)缺氧嚴(yán)重，PaCO2增加到一定程度，才能刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)或加強；當(dāng)積聚的CO2呼出后，呼吸中樞又失去有效的刺激，呼吸又再次減弱繼而暫停，從而形成了周期性變化。間斷呼吸

又稱畢奧式呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時期后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。常在呼吸完全停止前發(fā)生。3.深淺度異常

深度呼吸

又稱庫氏莫氏呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病、尿毒癥引起的代謝性酸中毒。正常呼吸深度呼吸淺快呼吸呼吸淺表而不規(guī)則，常見于呼吸肌麻痹等。正常呼吸呼吸淺快4.音響異常

蟬鳴樣呼吸

即吸氣時伴有一種高音調(diào)的聲音，見于喉頭水腫、喉頭異物等。

鼾聲呼吸

表現(xiàn)為呼氣時發(fā)出一種粗大的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多分泌物所致，見于深昏迷等5.呼吸困難吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難

混合性呼吸困難

吸氣費力、吸氣＞呼氣

嚴(yán)重時出現(xiàn)“三凹征”

呼氣費力、呼氣＞吸氣

呼氣、吸氣均費力

肺部感染

阻塞性肺氣腫哮喘

喉頭水腫氣管異物

類型特點常見疾病6.形式異常胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強

腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強（二）異常呼吸的護理１．評估

２．適當(dāng)?shù)男菹⑴c活動３．保持一定的營養(yǎng)與水分4．保證氧氣供給5．心理社會支持

任務(wù)四血壓的觀察和護理一、血壓的生理二、血壓測量工具三、血壓測量四、異常血壓的觀察與護理一、血壓的生理（一）正常血壓收縮壓90mmHg～140mmHg（12.0～18.6Kpa）舒張壓60mmHg～90mmHg（8.0～12.0Kpa）

脈壓差30～40mmHg（4.0～5.3Kpa）

血壓（bloodpressure）是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力。（二）生理性變化年齡：年齡增長，血壓會增高，以收縮壓明顯，性別：女性血壓低于男性，更年期后，血壓升高，差別較小。晝夜和睡眠：傍晚高于清晨，睡眠不佳時，血壓可增高。運動：血壓增高。環(huán)境：寒冷時，血管收縮，血壓升高；高熱時，反之血壓偏低。部位：右上肢血壓高于左上肢血壓2～4mmHg下肢收縮壓比上肢收縮壓高20~40mmHg。其他：緊張、恐懼、興奮、疼痛都可使收縮壓升高二.血壓測量工具（一）血壓計的種類１．汞血壓計

3．電子式血壓計

2．表式血壓計

（二）方法（以測肱動脈為例）１．評估30分鐘內(nèi)患者有無吸煙、活動、情緒波動

２．準(zhǔn)備檢查血壓計３．實施３.實施（１）核對解釋（２）合適體位肢體應(yīng)與心臟處于同一水平。（３）纏繞袖帶松緊以能放入一指為宜，袖帶下緣距肘窩2～3cm（４）胸件放置放在肱動脈搏動最明顯的地方（5）聽診血壓充氣至搏動音消失，再升高20～30mmHg然后以每秒4mmHg的速度緩慢放氣聽到的第一聲搏動，汞柱所指刻即為收縮壓、當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳r汞柱所指刻度即為舒張壓。（6）整理安置血壓計盒右傾45°（７）記錄數(shù)值

收縮壓/舒張壓mmHg

（四）注意事項1．嚴(yán)密觀察者應(yīng)做到四定：

定時間、定部位、定體位、定血壓計2．偏癱、肢體外傷或乳腺癌根治術(shù)等測血壓，應(yīng)選擇健側(cè)手臂3．排除影響血壓測量值的外界因素

4．發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，要重復(fù)測量，先驅(qū)盡袖帶內(nèi)氣體，使水

銀柱下降至“0”點，休息片刻后重測。血壓偏低：袖帶過寬、袖帶纏繞過緊