損傷、中毒患者的診療與護(hù)理

肢骨折李某某，男，68歲，初中畢業(yè)，工人。車禍致右前臂及雙下肢疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)入院?；颊?小時(shí)前騎三輪車時(shí)被汽車撞倒，有短暫昏迷史，自覺右腕部、右大腿疼痛，不能站立行走，右大腿有一創(chuàng)口，出血較多。傷后無呼吸困難，無頭暈及惡心嘔吐，無腹痛。醫(yī)療診斷：1.右橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折（Colles骨折）2.右股骨中下1/3骨折（其他信息詳見教材）案例問題1.骨組織是由哪些成分構(gòu)成的？⑴有機(jī)類物質(zhì)：骨骼中的有機(jī)類物質(zhì)主要起促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)、修復(fù)骨組織、供給骨營(yíng)養(yǎng)、連接和支持骨細(xì)胞以及參與骨骼新陳代謝等方面的作用。如蛋白質(zhì)、膠原纖維、酶類、骨基質(zhì)、硫酸軟骨素等⑵礦物質(zhì)：主要是鈣、磷、鈉、鎂、鐵、氟等離子，其中以鈣離子含量最多，磷次之（子）。體內(nèi)的鈣常以磷酸鈣等形式存在。是骨骼的主要成分。骨骼中的礦物質(zhì)，特別是鈣和磷以結(jié)晶的方式排列成行，使骨骼具有一定的強(qiáng)度和韌性，起到支架的作用。⑶水分：骨骼中的水分是骨組織生長(zhǎng)、發(fā)育、代謝的介質(zhì)。骨質(zhì)疏松是骨骼的有機(jī)類物質(zhì)和礦物質(zhì)等比例丟失，使骨量減少所致。問題2.骨的組織學(xué)構(gòu)造是如何的？骨由骨膜、骨質(zhì)和骨髓等3部分構(gòu)成。骨膜是骨的被覆

。骨質(zhì)即骨組織，由骨系細(xì)胞和骨間質(zhì)組成。骨系細(xì)胞主要指骨原細(xì)胞、成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞等，有時(shí)也涉及到中胚層間充質(zhì)的多能干細(xì)胞。骨間質(zhì)即骨組織的細(xì)胞外間質(zhì)，通常分為有機(jī)間質(zhì)與無機(jī)間質(zhì)。有機(jī)間質(zhì)由骨膠原纖維和無定形基質(zhì)組成；無機(jī)間質(zhì)即骨鹽，骨鹽主要是羥基磷灰石和磷酸鈣，問題3.四肢骨折時(shí)容易損傷的血管和神經(jīng)有哪些？一、上肢：1．肱骨外科頸骨折：合并臂叢神經(jīng)，腋神經(jīng)，腋血管（旋肱前、后動(dòng)脈）損傷。因?yàn)槠鹩诒蹍驳囊干窠?jīng)繞過肱骨外科頸。2．肱骨髁上骨折：合并肱動(dòng)脈、橈神經(jīng)，正中神經(jīng)，尺神經(jīng)損傷。3．肱骨上段骨折：合并腋神經(jīng)損傷。4．肱骨中段骨折：合并橈神經(jīng)，肱動(dòng)脈損傷。5．肱骨內(nèi)上踝骨折：合并尺神經(jīng)損傷。6．橈骨頸骨折易損傷橈神經(jīng)深支。二、下肢：1．股骨下段骨折：合并腘動(dòng)脈、腘靜脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷。2．腓骨頸骨折：合并腓總神經(jīng)損傷。3．股骨踝上骨折：腘靜脈，腘動(dòng)脈易受損傷。因?yàn)槟N動(dòng)脈與股骨非?？拷诠晒酋滋帲晒酋咨瞎钦蹠r(shí)，很容易劃傷血管。4．股骨頸骨折：合并旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈損傷。神經(jīng)的走向與這個(gè)地方相對(duì)較遠(yuǎn)，不易損傷神經(jīng)。5．脛骨骨折：損傷脛神經(jīng)，腓總神經(jīng)。6．腓骨骨折：損傷腓總神經(jīng)。問題4.四肢骨折急救時(shí)如何進(jìn)行壓迫止血？指壓橈、尺動(dòng)脈：適用于手部大出血．用兩手的拇指和示指分別壓迫傷側(cè)手腕兩側(cè)的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，阻斷血流。因?yàn)闃飫?dòng)脈和尺動(dòng)脈在手掌部有廣泛吻合支，所以必須同時(shí)壓迫雙側(cè)。指壓股動(dòng)脈：適用于一側(cè)下肢的大出血，用兩手的拇指用力壓迫傷肢腹股溝中點(diǎn)稍下方的股動(dòng)脈，阻斷股動(dòng)脈血流。傷員應(yīng)該處于坐位或臥位。指壓肱動(dòng)脈：適用于一側(cè)肘關(guān)節(jié)以下部位的外傷大出血（丑），用一只手的拇指壓迫上臂中段內(nèi)側(cè)，阻斷肱動(dòng)脈血流，另一只手固定傷員手臂。指壓指（趾）動(dòng)脈：適用于手指（腳趾）大出血，用拇指和示指分別壓迫手指（腳趾）兩側(cè)的指（趾）動(dòng)脈，阻斷血流。指壓脛前、后動(dòng)脈：適用于一側(cè)腳的大出血，用兩手的拇指和示指分別壓迫傷腳足背中部搏動(dòng)的脛前動(dòng)脈及足跟與內(nèi)踝之間的脛后動(dòng)脈。全身可觸及搏

動(dòng)的主要?jiǎng)用}顳淺動(dòng)脈面動(dòng)脈頸總動(dòng)脈肱動(dòng)脈橈動(dòng)脈股動(dòng)脈足背動(dòng)脈問題5.骨折愈合要經(jīng)過哪些病理過程？1、肉芽組織修復(fù)期:骨折部血腫機(jī)化，毛細(xì)血管侵入，血腫逐漸演變成肉芽組織，此期需傷后2-3周完成。臨床上骨折部位仍有腫、痛，骨折端仍存在有一定彈性的成角活動(dòng)，X線有少量膜內(nèi)骨化影。

2、骨痂形成期:骨外膜的膜內(nèi)骨化及骨內(nèi)膜的膜內(nèi)骨化過程，骨折兩端骨化部分逐漸接近并會(huì)合，同時(shí)骨折部位血腫，經(jīng)肉芽組織過程形成軟骨也開始骨化，此期為傷后6—10周。臨床上骨折局部無水腫、無壓痛、無異?；顒?dòng)。X線膜內(nèi)骨化部分兩端會(huì)合，軟骨骨化也連成一體，骨痂呈梭形，但骨折線可見，此期已達(dá)臨床愈合。

3、骨折愈合期:骨痂范圍與密度逐漸增加。骨痂內(nèi)新生骨小梁逐漸增加，排列趨于規(guī)則。骨痂與骨質(zhì)界線不清，骨折線消失。但髓腔被骨痂封閉。此期為傷后8-12周。臨床上此期骨折愈合很牢固，患肢可以開始使用。

4、塑型期:骨結(jié)構(gòu)按照力學(xué)原則重新改造，多余骨痂被吸收，髓腔可重新開放。骨折痕跡基本消失。一般需傷后1-2年。問題6.該患者在清創(chuàng)或手術(shù)過程中，均需要進(jìn)行無菌操作，所涉及到的醫(yī)療物品的消毒、滅菌方法如何選擇？高度危險(xiǎn)性物品：進(jìn)入人體無菌組織、器官，或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有極高感染風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡、活檢鉗、心臟導(dǎo)管、植入物等。高度危險(xiǎn)性物品，應(yīng)采用滅菌方法處理，如壓力蒸汽滅菌，環(huán)氧乙烷滅菌或滅菌劑浸泡滅菌。中度危險(xiǎn)性物品：與完整黏膜相接觸，而不進(jìn)入人體無菌組織、器官，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，如內(nèi)窺鏡、喉鏡、肛表、口表、吸引器管道、呼吸機(jī)管道、壓舌板等。中度危險(xiǎn)性物品，應(yīng)采用中水平消毒以上效果的消毒方法，如濕熱消毒或高效消毒劑如含氯消毒劑等以上的消毒劑浸泡消毒。低度危險(xiǎn)性物品：與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材，如聽診器、血壓計(jì)袖帶等；病床單位以及床頭柜；墻面、地面、痰盂（杯）和便器等。低度危險(xiǎn)性物品，宜采用低水平消毒方法如中、低效的消毒劑復(fù)合季銨鹽消毒液、含氯消毒劑擦拭消毒，或做清潔處理；遇有病原微生物污染時(shí)，針對(duì)所污染病原微生物的種類選擇有效的消毒方法。問題7.骨折患者功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)是什么？1）骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。2）縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm；兒童若無骨骺損傷，下肢縮短在2cm以內(nèi)，在生長(zhǎng)發(fā)育過程中可自行矯正。3）成角移位：下肢骨折輕微地向前或向后成角，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致，日后可在骨痂改造期內(nèi)自行矯正。向側(cè)方成角移位，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂直，日后不能矯正，必須完全復(fù)位。否則關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)負(fù)重不平衡，易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，對(duì)功能影響不大；前臂雙骨折則要求對(duì)位、對(duì)線均好，否則影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。4）長(zhǎng)骨干橫形骨折，骨折端對(duì)位至少達(dá)l/3左右，干骺端骨折至少應(yīng)對(duì)位3/4左右。問題8.影響骨折愈合的因素有哪些？（一）年齡兒童生長(zhǎng)活躍，骨折愈合較成人快。例如同樣是股骨干骨折，新生兒一般3～4周即堅(jiān)固愈合，成人則需三個(gè)月左右。（二）全身健康情況患者的一般情況不好，如患營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、鈣磷代謝紊亂、惡性腫瘤等疾病時(shí)，均可使骨折延遲愈合。（三）局部因素

1.引起骨折的原因電擊傷和火器引起骨折愈合較慢。

2.骨折的類型嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接觸面積大，愈合較橫形、粉碎形骨折快。閉合性較開放性快。

3.骨折部的血運(yùn)情況此因素對(duì)骨折愈合甚為重要。長(zhǎng)骨的兩端為松質(zhì)骨，血液循環(huán)好，愈合較骨干快。一些由于解剖上的原因，血液供應(yīng)不佳，骨折愈合較差，如脛骨下1/3骨折，腕舟骨、距骨和股骨頸的囊內(nèi)骨折愈合均差。

4.軟組織損傷的程度火器傷時(shí)，槍彈、彈片等穿入體內(nèi)引起的骨折。軟組織廣泛損傷、壞死、缺損，骨折處缺乏保護(hù)均影響骨折的愈合。

5.感染開放性骨折，若發(fā)生感染，可形成骨髓炎、死骨及軟組織壞死，影響骨折愈合。

6.神經(jīng)供應(yīng)的影響截癱、小兒麻痹和神經(jīng)損傷的患者肢體骨折，愈合較慢。

7.軟組織的嵌入兩骨折段間若有肌肉、肌鍵、骨膜、韌帶等軟組織嵌入，骨折可以不愈合。（四）治療方法不當(dāng)1.復(fù)位不及時(shí)或復(fù)位不當(dāng)沒有及時(shí)將骨折復(fù)位，復(fù)位時(shí)方法不當(dāng)，特別是手法復(fù)位粗暴以及多次復(fù)位，均可進(jìn)一步破壞局部血運(yùn)，從而影響骨折愈合。2.過度牽引過度的牽引可以使兩骨斷端間的距離增大，骨痂不能跨越斷端，影響骨折愈合，牽引過度也可使機(jī)化的毛細(xì)血管發(fā)生紋窄，影響血運(yùn)，進(jìn)而影響骨折的愈合。3.不合理的固定固定范圍不夠、位置不當(dāng)、過于松動(dòng)及時(shí)間過短，都會(huì)在不同的階段增加骨折端應(yīng)力的干擾，或者造成骨折端接觸不良均可影響骨折的正常愈合。4.手術(shù)操作的影響切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)造成骨膜的廣泛剝離，不僅影響了骨膜的血運(yùn)，也可導(dǎo)致感染。在開放骨折中，過多地去除碎骨片，可以造成骨缺損，影響骨折愈合。5.不正確的功能鍛煉違反功能鍛煉指導(dǎo)原則的治療，可以使骨端間產(chǎn)生剪力、成角或扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，均可影響骨折的順利愈合。問題8.影響骨折愈合的因素有哪些？燒傷患者黃某某，男性，51歲，小學(xué)文化，工廠工人，酒精燒傷5小時(shí)來院。5小時(shí)前患者因酒精火焰燒傷全身多處，傷后即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予補(bǔ)液3500ml等抗休克治療、留置導(dǎo)尿后轉(zhuǎn)入我院。急診以“燒傷Ⅱ°～Ⅲ°90%”收入院。醫(yī)療診斷：Ⅱ°～Ⅲ°燒傷，燒傷面積90%。（其他信息詳見教材）案例

1.人體的皮膚的組織結(jié)構(gòu)有什么特點(diǎn)？包括哪些皮膚附屬器官？

1.人體的皮膚的組織結(jié)構(gòu)有什么特點(diǎn)？包括哪些皮膚附屬器官？

1.人體的皮膚的組織結(jié)構(gòu)有什么特點(diǎn)？包括哪些皮膚附屬器官？皮膚附屬器官：毛發(fā)、皮脂腺、汗腺、甲問題2.燒傷患者為什么要及時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥和包扎處理？皮膚和黏膜組織構(gòu)成的物理屏障結(jié)構(gòu)，是機(jī)體固有免疫系統(tǒng)的重要組成部分，常稱為機(jī)體抗感染的第一道防線。正常情況下，皮膚、黏膜及其分泌液中的抗菌物質(zhì)對(duì)病原生物有機(jī)械性阻擋、排除及抑菌、殺菌作用。寄居在皮膚和黏膜上的正常菌群通過生物競(jìng)爭(zhēng)作用或分泌細(xì)菌素、過氧化氫、酸性產(chǎn)物等抗御入侵的病原生物。燒傷患者由于該屏障結(jié)構(gòu)被破壞，極易發(fā)生感染，所以要及時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面的清創(chuàng)、換藥和包扎處理。問題3.該患者大量補(bǔ)液對(duì)心臟有何影響？該如何監(jiān)測(cè)補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度？（一）大量補(bǔ)液將增加心臟的前負(fù)荷，前負(fù)荷過重可引起心力衰竭。如主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等都可導(dǎo)致左心室舒張期負(fù)荷過重，引起左心衰竭。先天性房間隔缺損可造成右心室舒張期負(fù)荷過重，引起右心衰竭。貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等高心排血量疾病，因造成回心血量增多，加重左、右心室的舒張期負(fù)荷，可導(dǎo)致全心衰竭的出現(xiàn)。（二）補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度可以通過測(cè)量中心靜脈壓來監(jiān)測(cè)。中心靜脈壓正常值為0.49-1.18kPa（6-12cmH2O），降低與增高均有重要臨床意義。如休克患者中心靜脈壓<0.49kPa表示血容量不足，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。而中心靜脈壓>0.98kPa，則表示容量血管過度收縮或有心力衰竭的可能，應(yīng)控制輸液速度或采取其他相應(yīng)措施。中心靜脈壓>1.47kPa表示有明顯心力衰竭，且有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)暫停輸液或嚴(yán)格控制輸液速度，并給予速效洋地黃制劑和利尿藥或血管擴(kuò)張劑。問題4.該患者創(chuàng)面可能是什么病原體感染？不同病原體感染的創(chuàng)面各有什么特點(diǎn)？不同的細(xì)菌感染可以產(chǎn)生不同的變化，該患者創(chuàng)面膿液的呈綠色，可能是銅綠假單胞菌感染。燒傷患者創(chuàng)面污染較嚴(yán)重，常有深層組織壞死，容易并發(fā)破傷風(fēng)桿菌感染?；疾坑捎诎^緊，肢體明顯腫脹，有捻發(fā)音，提示發(fā)生氣性壞疽。問題5.銅綠假單胞菌有什么特點(diǎn)？對(duì)銅綠假單胞菌敏感的抗菌藥有哪些？銅綠假單胞菌（P.Aeruginosa）原稱綠膿桿菌。是一種常見的條件致病菌，屬于非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌。是醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌之一。

目前對(duì)銅綠假單胞菌敏感的抗菌藥有：抗銅綠假單胞菌性半合成青霉素：羧芐西林、美洛西林、阿洛西林、氧哌嗪青霉素；第三、四代頭孢菌素：頭孢他啶、馬斯平；大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素；氨基苷類：慶大霉素、妥布霉素；第四代喹諾酮類：莫西沙星。問題6.燒傷患者是如何分度的？Ⅰ度燒傷：為表皮角質(zhì)層、透明層、顆粒層的損傷。局部紅腫，故又稱紅斑性燒傷。有疼痛和燒灼感，皮溫稍增高，3～5天后局部由紅轉(zhuǎn)為淡褐色表皮皺縮脫落后愈合。可有短時(shí)間色素沉著，不留瘢痕。淺Ⅱ度燒傷：傷及真皮淺層，部分生發(fā)層健在。局部紅腫，有大小不一水皰，內(nèi)含黃色或淡紅色血漿樣液體或蛋白凝固的膠凍物。若無感染等并發(fā)癥，約2周可愈。愈后短期內(nèi)可有色素沉著，不留瘢痕，皮膚功能良好。深Ⅱ度燒傷：傷及真皮乳頭層以下，但仍殘留部分網(wǎng)狀層。局部腫脹，間或有較小水皰。由于殘存真皮內(nèi)毛囊、汗腺等皮膚附件，仍可再生上皮，如無感染，一般3－4周可自行愈合。愈合后可有瘢痕和瘢痕收縮引起的局部功能障礙。

Ⅲ度燒傷：全層皮膚燒傷，可深達(dá)肌甚至骨、內(nèi)臟器官等。皮膚壞死、脫水后形成焦痂，故又稱為焦痂型燒傷。創(chuàng)面蠟白或焦黃，甚至炭化。干燥，無滲液，發(fā)涼，針刺和拔毛無痛覺。可見粗大栓塞的樹枝狀血管網(wǎng)（真皮下血管叢栓塞），以四肢內(nèi)側(cè)皮膚薄處較為典型。愈合后多形成瘢痕，正常皮膚功能喪失，且常造成畸形。有機(jī)磷酸酯類中毒患者，男，24歲。農(nóng)民。因腹痛8h，呼吸困難，搐搦2h急診入院。因與家人吵架后喝下有機(jī)磷農(nóng)藥1605約100ml，同時(shí)皮膚上也有被污染，立即出現(xiàn)頭暈、惡心、輕度腹痛，隨后腹痛加劇，不時(shí)嘔吐，出汗較多。來院前呼吸急迫，口鼻流出大量分泌物，兩眼上翻，四肢抽搐。入院時(shí)神志不清，大汗淋漓，呼吸困難，口唇青紫，兩側(cè)瞳孔極度縮小，頸胸部肌束顫動(dòng)，兩肺可聞水泡音，大小便失禁。入院診斷：急性有機(jī)磷中毒。血膽堿酯酶（ACHE）測(cè)定：12U/ml。（其他信息詳見教材）案例問題1.胃插管術(shù)的插入長(zhǎng)度的測(cè)量方法如何？食管的生理性狹窄位于何處？成人胃管插入長(zhǎng)度為45-55cm，測(cè)量方法有以下兩種：一是從前額發(fā)際至胸骨劍突的距離；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離。生理學(xué)狹窄部位問題2.有機(jī)磷中毒的原理是什么？其主要表現(xiàn)有哪些？有機(jī)磷酸酯類可經(jīng)呼吸道、消化道、皮膚黏膜等途徑吸收，與膽堿酯酶結(jié)合成磷?；憠A酯酶，使其喪失水解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙積蓄，過度激動(dòng)外周M、N受體并作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生M、N樣癥狀及中樞癥狀。M樣癥狀乙酰膽堿過度興奮M受體所致。表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、大小便失禁、瞳孔縮小、心動(dòng)過緩、出汗、流涎、呼吸困難、血壓變化等。N樣癥狀乙酰膽堿過度興奮N受體所致。表現(xiàn)為骨骼肌震顫、抽搐、血壓變化等。中樞癥狀（先興奮后抑制）乙酰膽堿過度作用于中樞膽堿受體所致。表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、譫語、失眠等，甚至由于過度興奮轉(zhuǎn)入抑制而表現(xiàn)昏迷、呼吸衰竭等。問題3.有機(jī)磷中毒解救的藥物有哪些？分別是什么機(jī)制？有機(jī)磷中毒的解救藥物有M受體阻斷藥(如阿托品)和膽堿酯酶復(fù)活藥(如解磷定)。藥物解救原理：①阿托品阻斷M受體，對(duì)抗M樣癥狀；也能部分對(duì)抗中樞癥狀。但對(duì)N樣癥狀無效，也不能使AchE復(fù)活；必須達(dá)到“阿托品化”，有五大表現(xiàn)：一大（瞳孔散大）；二干（口干、皮膚干燥）；三紅（面部潮紅）；四快（心率加快）；五消失（肺部啰音、消失）。②解磷定可使失活的AchE復(fù)活；可直接與體內(nèi)游離的有機(jī)磷酸酯類結(jié)合，變成無毒的磷?；饬锥ń?jīng)腎排出，但