外周血管疾病?？谱o(hù)理特色

外周血管疾病病人肢體的臨床觀察及護(hù)理干預(yù)一．【目的】通過綜合評(píng)估外周血管疾病病人血管病變的范圍及程度，規(guī)范外周血管疾病病人肢體（DVT及ASO）的足背動(dòng)脈搏動(dòng)及腫脹肢體周徑的位置和測(cè)量范圍。預(yù)見性地從飲食、體位、功能鍛煉等方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，及時(shí)評(píng)價(jià)溶栓效果，有效促進(jìn)DVT及ASO病人血管的再通，降低術(shù)后病人并發(fā)癥的發(fā)生率。，二．【方法】采用直尺測(cè)定、卡片、圖標(biāo)等方法（DVT及ASO）進(jìn)行評(píng)估，分析，測(cè)定位置，設(shè)定護(hù)理目標(biāo)，制定護(hù)理措施并實(shí)施，及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)【意義】1.指導(dǎo)低年資護(hù)士參照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的進(jìn)行護(hù)理工作，以提高護(hù)理質(zhì)量；2.規(guī)范測(cè)定護(hù)理目標(biāo)，通過護(hù)理干預(yù)，，及時(shí)評(píng)價(jià)溶栓效果，有效促進(jìn)DVT及ASO病人血管的再通，降低術(shù)后病人并發(fā)癥的發(fā)生率。，三．護(hù)理措施:1.

確定評(píng)估對(duì)象：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)高齡人群、下肢深靜脈血栓、肺栓塞及下肢動(dòng)脈閉塞癥患者肢體動(dòng)脈搏動(dòng)的位置、肢體腫脹的程度及范圍。2.規(guī)范測(cè)量位置及范圍：根據(jù)教材《全國(guó)高等學(xué)校規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》，規(guī)范外周血管疾病病人肢體（DVT及ASO）的足背動(dòng)脈搏動(dòng)位置及下肢周徑的位置及測(cè)量范圍。（圖片定位）3.

預(yù)防護(hù)理措施:1）相關(guān)知識(shí)宣教

：對(duì)高危患者及家屬進(jìn)行血管疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，提高患者對(duì)護(hù)理干預(yù)的依從性。2)

體位干預(yù)：1）病人術(shù)后絕對(duì)臥床休息，DVT患者抬高患肢20°~30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，注意保暖；床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過大，禁止患肢按摩，避免用力排便，以防血栓脫落而致肺栓塞；2）ASO病人術(shù)后平臥，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6小時(shí)，穿次處股動(dòng)脈處壓迫6小時(shí)，置管病人囑患側(cè)肢體伸直勿彎曲，防止導(dǎo)管，鞘管脫落，打折。3）監(jiān)測(cè)生命體征術(shù)后密切觀察血壓，脈搏，呼吸及血氧飽和的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。有高血壓者藥物控制血壓，體溫升高者給予對(duì)癥處理，以免影響繼續(xù)溶栓治療。4）穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管護(hù)理術(shù)后返回病房后患者取平臥位及穿刺側(cè)肢休制動(dòng)，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)給予加壓包扎，囑患者將下肢伸直勿彎曲，并觀察血管內(nèi)導(dǎo)管，鞘管的刻度指標(biāo)，防止導(dǎo)管，鞘管脫落、打折、保持導(dǎo)管輸入藥物通暢。由于患者術(shù)中均給予全身肝素化，因此術(shù)后觀察患者有無(wú)出血傾向十分重要，嚴(yán)密觀察穿刺口有無(wú)滲血，如有少量滲血，可予沙袋壓迫，如滲血較多，需重新壓迫包扎。5）患肢的觀察及護(hù)理防止穿刺部位出血和血腫，穿刺點(diǎn)加壓包扎，松緊度以能伸進(jìn)一手指為宜，每隔15分鐘觀察一次；注意觀察患肢的皮溫、皮色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及感覺。如皮溫下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)或消失、肢端發(fā)涼麻木，提示繃帶包扎過緊，造成下肢動(dòng)脈血供應(yīng)不足，立即抽出幾塊紗布，減輕包扎壓力，并通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。彈力繃帶的包扎自遠(yuǎn)而近，遠(yuǎn)側(cè)的壓力高而近側(cè)的壓力低，以促進(jìn)血液回流，注意彈力繃帶松緊度，避免彈力繃帶包扎過緊或過松而起不到壓力梯度的作用。彈力繃帶包裹5~7天后，DVT病人改穿彈力襪1~2個(gè)月。6）溶栓中的護(hù)理在輸液泵輸入尿激酶過程中，要準(zhǔn)確配置尿激酶的用量，觀察輸液泵運(yùn)轉(zhuǎn)情況，速度調(diào)整準(zhǔn)確，每次更換輸液器時(shí)一定要先排盡空氣，連接緊密，防止脫落及空氣栓塞，出現(xiàn)報(bào)警立即查找原因，排除故障。7）使用抗凝祛聚藥物的護(hù)理術(shù)后患者都要使用抗凝藥物保證手術(shù)的成功。溶栓過程中皮下注射低分子肝素，每12h一次。溶栓過程中每天監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，如纖維蛋白原低于1.5g/L,溶栓劑量減量；如低于1.0g/L，則停止溶栓，必要時(shí)輸入冷沉淀。同時(shí)觀察有無(wú)血尿、黑便、牙齦鼻腔出血、周圍皮膚有無(wú)瘀斑及皮下血腫，告訴患者出現(xiàn)頭暈、心悸等不適癥狀要及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。8）

飲食干預(yù)：低鹽、低脂、低膽固醇飲食；保證每日水分的攝入；戒煙。9)功能鍛煉干預(yù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔，病人可以耐受的個(gè)性化為原則。主動(dòng)鍛煉:術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動(dòng)，使小腿肌群及股四頭肌有節(jié)律的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)；每2~3小時(shí)翻身1次；鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)。被動(dòng)鍛煉：DVT病人遵醫(yī)囑使用氣壓治療，30分鐘/次，每日2次；指導(dǎo)其家屬使用向心性按摩手法，即用手掌面、掌根部貼緊皮膚從肢體遠(yuǎn)端自下往上、向心方向進(jìn)行按摩，每日3～4次，每次按摩約30min。10）護(hù)理操作:靜脈穿刺時(shí)注意盡量避開下肢血管，保證一次性穿刺成功，減少不必要的股靜脈穿刺。四：溶栓效果評(píng)價(jià)：1)病變肢體動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱；2）肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度、光澤和感覺；3）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)4）密切觀察有無(wú)異常出血及出血的程度；5）血管造影的情況（金標(biāo)準(zhǔn)）6）有無(wú)潛在并發(fā)癥出現(xiàn)：DVT：肺栓塞；穿刺部位出血，血腫；濾器移位；ASO：穿刺部位出血，血腫；缺血再灌注損傷；肺栓塞：穿刺部位出血，血腫；呼吸衰竭；猝死等護(hù)理流程：確定高危人群——高齡、下肢深靜脈血栓、下肢動(dòng)脈閉塞癥、肺栓塞患者等規(guī)范足背動(dòng)脈測(cè)量位置及腫脹周徑位置及范圍——參照?qǐng)D片定位護(hù)理干預(yù)措施——健康教育體位干預(yù) 術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)患肢穿刺點(diǎn)觀察及護(hù)理患肢導(dǎo)管及鞘管護(hù)理溶栓藥物觀察飲食干預(yù)功能鍛煉干預(yù)護(hù)理操作注意點(diǎn)效果評(píng)價(jià)——肢體動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度、色澤、及感覺監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)觀察有無(wú)異常出血及出血的程度血管造影的情況有無(wú)潛在并發(fā)癥的出現(xiàn)

一．.足背動(dòng)脈位于內(nèi)、外踝背側(cè)連線上，拇長(zhǎng)伸肌腱與二趾長(zhǎng)伸腱之間（位于足背中部大腳趾和第二腳趾之間）。觸摸時(shí)指腹按壓足背的力量要適中，不可過強(qiáng)或過輕,以免將自己手指的搏動(dòng)誤認(rèn)為是足背動(dòng)脈搏動(dòng)；二．大腿周徑：髕骨上緣15cm三．小腿周徑：髕骨下緣10cm外周血管介入術(shù)后的護(hù)理流程迎接病人安置病人交接手術(shù)病人——手術(shù)（導(dǎo)、鞘管）部