內科學：貧血概述、再生障礙性貧血的診療

內科學：貧血概述、再生障礙性貧血的診療一、目的和要求1．掌握貧血的基本概念，貧血的分類，尤其是按病因和發(fā)病機制分類的重要性。2．熟識貧血的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。3．掌握再生障礙性貧血的臨床表現(xiàn)，血液學特點，診斷依據(jù)分類分型和鑒別診斷。4．熟識再生障礙性貧血的病因，發(fā)病機制和治療方法。二、重點和難點1．貧血的病因分類。2．再生障礙性貧血的臨床表現(xiàn)，診斷依據(jù)。三、講授內容和要點（一）貧血概述1．概述貧血是一個癥狀而不是一個獨立的疾病，可以由多種病因所引起，所謂貧血是指周圍血中血紅蛋白量，紅細胞數(shù)及紅細胞壓積低于同年齡同性別的正常人的最低值。即：男性：紅細胞數(shù)<4.0×1012/L血紅蛋白量<120g/L紅細胞壓積<0.40女性：紅細胞數(shù)<3.5×1012/L血紅蛋白量×110g/L紅細胞壓積<0.37診斷貧血時應注意：①三者中以血紅蛋白量最重要，紅細胞數(shù)與血紅蛋白量的減少可以不成比例；②當血液濃縮時，血紅蛋白偏高，而血液稀釋時血紅蛋白偏低；③生理狀態(tài)的影響，嬰兒和兒童的血紅蛋白濃度較成年人低，估價是否貧血時應加以考慮。2．分類主要有兩種，按病因、發(fā)病機理分類和按形態(tài)學分類，前者有利于從病因上進行防治，而后者對病因診斷其輔助作用。強調病因分類的重要性，簡單介紹按貧血程度的分類法。根據(jù)病因和發(fā)病機理分類（1）紅細胞生成減少①造血物質缺乏（鐵劑、維生素B12和葉酸）。②造血功能障礙（如再生障礙性貧血）。（2）紅細胞內在因素缺陷（溶血性貧血）①紅細胞內在因素缺陷②紅細胞外在因素異常（3）失血（急、慢性失血）形態(tài)學分類；依據(jù)紅細胞形態(tài)和紅細胞三種平均值（MCV、MCH、MCHC）分：（1）小細胞低色素性貧血（2）正細胞性貧血（3）大細胞性貧血按貧血程度分：輕度91-120g/L中度61-90g/L重度31-60g/L極重度<30g/L3.臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)；②貧血的表現(xiàn)。（1）一般表現(xiàn)：早期有疲乏無力，最明顯的體征是皮膚粘膜蒼白。（2）中樞神經(jīng)系：有頭昏、耳鳴、眼花、重者昏厥。（3）呼吸循環(huán)系：心慌、活動后氣急、心率加速、心尖收縮期雜音、脈壓增寬、劇者貧血性心臟病、心力衰竭。（4）消化系：食欲不振、惡心、腹脹。（5）其它：生殖功能降低、月經(jīng)減少、閉經(jīng)、不孕，可出現(xiàn)多尿、蛋白尿、低熱等。上述癥狀的輕重與貧血的程度，發(fā)生的速度以及機體各種的代償機制有關，尤其重要的是紅細胞內2，3二磷酸甘油酸（2，3-DPG）的產生和濃度增高，使血紅蛋白與氧的親和力減低，因而組織中氧的釋放增多，減輕了缺氧。4．診斷（1）診斷步驟①明確貧血的有無；②貧血的類型；③貧血的原因和原發(fā)病，強調病因診斷的重要性。（2）診斷方法①病史：家族遺傳史、原發(fā)病、失血、藥物、理化因素、營養(yǎng)、生育等情況，強調病史對明確病因的重要性。②體檢：特別注意有無黃疸、皮膚、粘膜異常、胸骨壓痛、淋巴結、肝、脾腫大等。③血液檢查：血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、網(wǎng)織紅細胞絕對值、紅細胞三種平均值、白細胞和血小板的數(shù)量及形態(tài)，強調血片檢查的重要意義。④骨髓液檢查和骨髓活組織檢查。⑤特殊的血液血檢查及其它，如溶血性貧血的篩選試驗、鐵指標的監(jiān)測、大便隱血、寄生蟲、小便常規(guī)，腎功能、放射學、B型超聲波、內窺鏡等。5．治療（1）去除病因：治本，不應治標，否則有掩蓋病因的危險。（2）藥物：應有針對性，如鐵劑、維生素B12、葉酸、皮質激素、睪片酮等各自的適應癥。（3）輸血：急性及（或）重癥用，講授輸血的不良反應，有者甚至加重溶血，必要時應輸洗滌三次的紅細胞。（4）脾切除：如球形紅細胞增多癥、脾功能亢進等。（5）骨髓移植：主要適用于再生障礙性貧血。（6）中醫(yī)中藥。（二）再生障礙性貧血1．概述是一種嚴重的進行性貧血，特點是骨髓造血組織（紅髓）減少，造血功能衰竭，導致全血細胞減少，臨床上出現(xiàn)貧血、出血和感染，本病多見于青年，男多于女，年發(fā)病率0.74/10萬。2．病因原發(fā)性和繼發(fā)性。半數(shù)以上病例的原因未能找到。引起繼發(fā)性再障的原因有：（1）藥物及化學因素：再障由藥物引起者占半數(shù)，最多見的是氯霉素，其發(fā)生率比未用藥者高13倍，毒性作用有二①中毒作用②個性的特異反應，前者與劑量有關，停藥可恢復，后者與劑量無關，為不可逆性，系影響DNA的合成，損傷了染色體?；瘜W因素中以苯和苯的衍化物最重要，如油漆、人造革和制藥等。（2）物理因素：如X線，放射性同位素等，損害與劑量有關。（3）生物因素：嚴重感染，肝炎后再障等。（4）其它：少數(shù)陣發(fā)性睡眠血紅蛋白尿病人最終可演變?yōu)榈湫驮僬稀?．發(fā)病機制（1）造血干細胞受損（2）骨髓微環(huán)境受損（3）免疫機制異常4．病理所有病例全身紅骨髓都是顯著減少，全身淋巴組織，包括脾臟、淋巴結、淋巴濾泡等均有不同程度的萎縮。5．臨床表現(xiàn)和實驗室檢查進行性貧血，伴有出血和感染，一般無肝脾、淋巴結腫大。急性型和慢性型鑒別：（1）急性型：骨髓損傷波及所有造血組織，起病急、進展快、出血和感染嚴重，可有內臟出血和敗血癥，血象示三少，白細胞減少，粒細胞絕對值<0.5×109/L，血小板<20×109/L，網(wǎng)織紅絕對值<15×109/L，骨髓多部位增生減低，骨髓小粒少，脂肪滴增多，非造血細胞相對增多，病程短，預后差。（2）慢性型：骨髓呈向心性損害，脂肪髓中尚有增生灶，起病和病程進展緩慢，以貧血作為主要表現(xiàn)、出血、感染輕、血象呈三少，骨髓增生低下，偶而可見抽吸到增生灶致血細胞減少不顯著，但巨核細胞仍然少，病程遷延，少數(shù)死亡。特殊①先天性再障(FanconiSyndrome)，三系細胞少伴骨骼智力異常。②肝炎后再障：肝炎后一年內發(fā)生，預后差。③純紅細胞再障，僅紅系增生低下，部分與胸腺瘤有關。6．診斷有貧血和（或）出血、感染、無肝、脾、淋巴結大，三系細胞少，網(wǎng)織紅少、骨髓增生低下、巨核細胞少，強調有條件單位應進行骨髓活體組織檢查的重要性。四、自學內容和要點1．MCV、MCH、HCHC的正常值。2．再障的鑒別診斷要點，急性型再障的主要治療。3．鑒別診斷(1)低增生性白血病。(2)血小板減少性紫癜。(3)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。(4)增生低下性骨髓增生異常綜合征。(5)其它伴全血細胞減少的疾病，如脾功能亢進等。4．治療(1)去除病因。(2)一般治療：防治出血、感染、成份輸血、造血生長因子的應用等。(3)骨髓移植，周圍血干細胞移植，胎肝輸注等。(4)刺激骨髓造血，改善骨髓微環(huán)蟑的藥物，免疫調節(jié)劑的應用等(如雄性激素、一葉秋堿、左旋咪唑等，)對慢性型效佳。(5)免疫抑制劑：證明與免疫機制有關或急性型可選用環(huán)孢菌素A、大劑量甲基強的松龍、抗淋巴細胞球蛋白等。(6)其它：中醫(yī)藥、脾切除、糖皮質激素等。五、參考書籍和文獻1．臨床血液學.人民衛(wèi)生出版社，第18章，第26章2．血液病診斷及療效標準。P1，P29六、外文詞匯Anemia貧血，Aplasticanemia再生障礙性貧血，Meancorpuscularvalume紅細胞平均體積，Bonemarrowbiopsy骨髓