《Morse跌倒評(píng)估量表》的使用

2015年《MORSE跌倒評(píng)估表》的使用

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Morse跌倒評(píng)估量表（MorseFallSeale，MFS）由美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)JaniceMorse教授于1989年研制該量表有明確的有效性和可靠性

是公認(rèn)的專為評(píng)估住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)引用評(píng)估工具

該量表可以評(píng)估患者跌倒危險(xiǎn)程度，針對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高的患者實(shí)行相應(yīng)的護(hù)理措施可以有效地降低跌倒發(fā)生率[1][1]時(shí)云文,朱秋霞.Morse跌倒評(píng)估量表在精神科的應(yīng)用研究[J].當(dāng)代護(hù)士,2018,8:116-118.1近3個(gè)月內(nèi)有無(wú)跌倒無(wú)=0，

有=152病人有兩個(gè)或兩個(gè)以上診斷無(wú)=0，

有=153使用行走輔助用具無(wú)/臥床休息/護(hù)士輔助=0，拐杖/手杖/助行器=15，依扶家具行走=304靜脈輸液無(wú)=0，

有=205步

態(tài)正常/臥床不能移動(dòng)=0，虛弱乏力=10，功能障礙/殘疾=206認(rèn)知狀態(tài)量力而行=0，高估自己的能力/忘記自己受限制=15總

分危險(xiǎn)程度MFS分值措施零危險(xiǎn)0---24一般措施低度危險(xiǎn)25--45標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防跌倒措施高度危險(xiǎn)＞45高危險(xiǎn)防止跌倒措施評(píng)分評(píng)價(jià)：Morse跌倒評(píng)分說(shuō)明：1、病人在近三個(gè)月內(nèi)有跌倒（暈厥）的歷史或是視覺(jué)障礙評(píng)分為15分，如果沒(méi)有為0分。2、病人有兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)學(xué)診斷評(píng)分為15分，只有一個(gè)診斷為0分。3、病人使用拐杖/手杖/助行器則評(píng)分為15分；如果病人行走不需要任何物品輔助而步態(tài)自然，或使用輪椅，或病人臥床休息不能起床活動(dòng)，或由護(hù)士協(xié)助活動(dòng)而不需輔助物評(píng)分為0分。4、靜脈輸液：病人正在進(jìn)行靜脈輸液（留有靜脈置管）或是使用藥物治療（麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗顛癇抗痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥)均評(píng)分為20分，沒(méi)有為0分。5、病人步態(tài)：正常步態(tài)或臥床休息：評(píng)分為0分，病人自然挺胸，肢體協(xié)調(diào)。病人年齡超過(guò)65歲或存在體位性低血壓：評(píng)分為10分。乏力：評(píng)分為10分，病人可自行站立，但邁步時(shí)感覺(jué)下肢乏力或無(wú)力，需要輔助物品支撐。功能障礙/殘疾步態(tài)：評(píng)分為20分，病人主要表現(xiàn)為從椅子上站立困難，站立后低頭，眼睛看地板，病人平衡差，下肢顫抖，當(dāng)護(hù)士協(xié)助病人行走時(shí)發(fā)現(xiàn)病人關(guān)節(jié)強(qiáng)直，小步態(tài)或病人不抬腿拖著腳走。6、認(rèn)知狀況：病人表現(xiàn)為意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安、溝通障礙、睡眠障礙或是病人非常自信，對(duì)護(hù)士的評(píng)估提醒漠視均為15分，正常為0分。Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表目前我科使用的Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

如何正確評(píng)估TheHospitalManagementPlanning

年齡：<65歲：（0分）≥65歲：（1分）≥75歲：（2分）MFS條目一：年齡

跌倒史：無(wú)：（0分）≥1年：（1分）<1年：（2分）跌倒評(píng)估：主要通過(guò)詢問(wèn)的方式獲取信息在評(píng)估過(guò)程中仍需注意，如向患者詢問(wèn)跌倒史時(shí)，患者不愿說(shuō)出跌倒過(guò)，或有不服老的心理，以及有的因記憶力下降已忘記時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)與患者長(zhǎng)期生活在一起的家屬或照顧者M(jìn)FS條目二：跌倒史

意識(shí)/認(rèn)知狀態(tài)：A.正常/B.昏迷（0分）A.定向障礙/B.意識(shí)模糊/C.癡呆：（1分）A.幻覺(jué)/B.煩躁：（2分）意識(shí)/認(rèn)知狀態(tài)的評(píng)估：通過(guò)與患者溝通交流，了解患者的認(rèn)知能力及依從性，能否正確判斷有無(wú)跌倒風(fēng)險(xiǎn)[2]MFS條目三：意識(shí)/認(rèn)知狀態(tài)[2]王秀琴,姜彩鳳.Morse跌倒評(píng)估量表在腦卒中患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2014,31(14):57-68.

下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度：正常自如：（0分）

下肢關(guān)節(jié)疼痛：（1分）A.下肢關(guān)節(jié)僵硬、變形/B.下肢殘缺：（2分）下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估：通過(guò)詢問(wèn)，護(hù)理體檢，醫(yī)生體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查等獲取MFS條目四：下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度

下肢肌力/感覺(jué)情況：A.正常/B.癱瘓臥床:（0分）A.肌肉疼痛/B.肌肉震顫/C.肢體麻木：（1分）

下肢乏力：（2分）MFS條目五：下肢肌力/感覺(jué)情況下肢肌力/感覺(jué)情況評(píng)估：可通過(guò)詢問(wèn)患者、查看病史，以及患者行走步態(tài)來(lái)判斷在判斷下肢是否乏力時(shí)，需注意下肢虛弱乏力的患者并不一定出現(xiàn)肌力及功能下降，而可能因年老、疾病或臥床時(shí)間長(zhǎng)久未下地行走等原因影響體能感覺(jué)雙下肢力量不足[4]。[4]周君桂,李亞潔,范建中,等.臨床護(hù)士應(yīng)用Morse跌倒評(píng)估量表情況分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(10):11-13.步態(tài)：人行走站立的運(yùn)動(dòng)形式與姿態(tài)。注意起步、抬足、落足、步幅、步基、方向、節(jié)律、停步和協(xié)調(diào)動(dòng)作的情況。步態(tài)虛弱：是指患者可自行站立，但行走時(shí)呈小步態(tài)，或彎腰，或拖著腳走的情況。

平衡能力：A.步態(tài)平衡自如/B.臥床:（0分）

行走時(shí)步態(tài)緩慢：（1分）A.步態(tài)不平衡/B.需助行器/C.輪椅：（2分）平衡能力評(píng)估：主要通過(guò)詢問(wèn)及觀察方式獲取信息在評(píng)估過(guò)程中需要判斷患者在行走或轉(zhuǎn)移時(shí)的活動(dòng)能力及平衡能力[3]需詢問(wèn)患者入院前有無(wú)使用輔助器具M(jìn)FS條目六：平衡能力[3]李潔峰,何中華,吳建平,等.責(zé)任護(hù)士應(yīng)用Morse跌倒評(píng)估量表情況分析[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2014,13(4):62-65.“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試方法準(zhǔn)備：①有扶手的靠背椅（椅高46cm，扶手20cm）②在椅子正前方3m處的地面上貼上顯著的彩色標(biāo)記線方法：當(dāng)聽(tīng)到“開(kāi)始”的指令后，患者從靠背椅上站起，以盡可能快且安全的步速，向前走3m（到達(dá)標(biāo)記線），然后轉(zhuǎn)身坐回到椅子上，記錄從開(kāi)始到臀部再次接觸椅面的時(shí)間，共測(cè)試2次，取平均值。指令說(shuō)明：“起立，以盡可能快且安全的速度走到標(biāo)志線，180度轉(zhuǎn)身，回到椅子前，坐下”開(kāi)始指令：“預(yù)備，開(kāi)始！”評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：＜10秒可自由活動(dòng)＜20秒大部分可獨(dú)立活動(dòng)20~29秒活動(dòng)不穩(wěn)定＞30秒存在活動(dòng)障礙在測(cè)試過(guò)程中的步態(tài)及可能會(huì)摔倒的危險(xiǎn)性按以下標(biāo)準(zhǔn)打分。1分：正常。2分：非常輕微異常。3分：輕度異常。4分：中度異常。5分：重度異常。

視力狀況：正常:（0分）A.單眼視物模糊/B.單盲：（1分）A.雙眼視物模糊/B.雙眼失明：（2分）MFS條目七：視力狀況視力狀況評(píng)估：通過(guò)詢問(wèn)，讓病人看字，遠(yuǎn)處物品或視力表來(lái)判斷

藥物因素：無(wú)下列藥物:（0分）A.利尿藥/B.降壓藥/C.降糖藥：（1分）A.鎮(zhèn)靜安眠藥/B.抗癲癇藥/C.抗精神病藥：（2分）MFS條目八：藥物因素藥物因素評(píng)估：通過(guò)查看病歷醫(yī)囑

頭暈/眩暈情況：無(wú)頭暈或眩暈：（0分）A.短暫頭暈或眩暈/B.體位性低血壓：（1分）

持續(xù)頭暈或眩暈：（2分）MFS條目九：頭暈/眩暈情況頭暈/眩暈情況評(píng)估：通過(guò)詢問(wèn)病人，查看病史等獲取信息

排泄情況：A.正常/B.協(xié)助床上排泄:（0分）A.腹瀉/B.便秘/C.尿頻：（1分）

夜間尿頻（3次以上）：（2分）排泄情況評(píng)估：通過(guò)與患者溝通交流及觀察獲取信息，對(duì)認(rèn)知障礙者可通過(guò)照護(hù)者獲取信息MFS條目十：排泄情況腹瀉：排便次數(shù)多于平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄。便秘：排便頻率減少，1周內(nèi)排便次數(shù)少于2-3次，排便困難，大便干結(jié)。尿頻：尿意頻繁但每次尿量不多[5]。[5]尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社:北京,2017:277.

住院環(huán)境因素：符合要求:（0分）

通道有障礙物：（1分）A.地面濕滑/B.廁所無(wú)扶手/C.無(wú)床欄：（2分）MFS條目十一：住院環(huán)境因素

自身因素：了解自己的能力，有防跌倒意識(shí)：（0分）

部分活動(dòng)受限，無(wú)意識(shí)尋求幫助：（1分）A.不了解自己的能力過(guò)于自信/B.不愿意上床欄：（2分）自身因素的評(píng)估：通過(guò)與患者溝通交流及觀察，了解患者的依從性，是否對(duì)自身能力高估，過(guò)于自信，是否量力而行MFS條目十二：自身因素一、評(píng)分說(shuō)明：

評(píng)分為0---24分0---5分為低度風(fēng)險(xiǎn)6---9分為中度風(fēng)險(xiǎn)10分以上為高度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估說(shuō)明：二、評(píng)估時(shí)間新入院轉(zhuǎn)科病人病情變化