腫瘤惡液質臨床診斷與治療指南(2021版)解讀

腫瘤惡液質臨床診斷與治療指南（2021版）解讀2021-8-15指南目錄:指南概述惡液質的發(fā)病機制惡液質的篩查、診斷、分期※惡液質的治療結語概述/惡液質是一種與慢性病相關的營養(yǎng)不良性疾病，往往伴隨非特異性炎癥，是營養(yǎng)不良的特殊形式。/目前較為公認的惡液質定義是：以持續(xù)性骨骼肌消耗為特征，伴或不伴有脂肪組織丟失，常規(guī)營養(yǎng)治療不能完全緩解，最終可導致進展性功能損傷的多因.素綜合征。/惡液質常伴發(fā)于多種慢性疾病，包括惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、慢性心衰、慢性腎衰、肝功能不全、艾滋病和風濕性關節(jié)炎等。/瘤惡液質發(fā)病率高，是各種晚期惡性腫瘤（后文簡稱腫瘤）一種常見的并發(fā)癥,其以骨骼、內臟的肌肉消耗為特征，伴有食欲減退、厭食、飽脹感、體質量下降、肌肉萎縮、乏力、貧血、水腫、低蛋白血癥等多種臨床表現(xiàn)。/有報道顯示，60%—80%的腫瘤患者可能出現(xiàn)惡液質，約20%的腫瘤患者死于腫瘤惡液質。惡液質的發(fā)病機制/與單純的營養(yǎng)不良不同，惡液質也與代謝異常有關。/腫瘤相關基因的過度表達導致引起分解代謝的介質增加，同時癌癥引發(fā)的炎癥可以產(chǎn)生促炎細胞因子。/腫瘤惡液質患者代謝異常的主要特點：能量消耗增加、蛋白質和（或）脂肪分解增加和蛋白質合成減少等，其主要機制可能涉及包括神經(jīng)-內分泌激素失調、炎癥及炎癥因子腫瘤壞死因子-a（TNF-a）、白介素（ILs）、特殊代謝因子（脂肪動員因子）和蛋白水解誘導因子等。惡液質篩查/基于這些預測信息，患者可以分為五個不同的惡液質發(fā)展風險水平風險級別1:體質量下降＜3%，低危腫瘤類型，并且無/少食欲下降：風險級別2:〈3%體質量下降，低危腫瘤類型和相當/嚴重食欲下降，或中危腫瘤類型和無/少食欲下降：風險級別3:〈3%體質量下降，中風險腫瘤類型，以及相當/嚴重食欲下降；風險級別4:高危腫瘤類型；風險級別5:體質量下降3%—5%。/如果處于風險級別1，則不太可能發(fā)生惡液質，而對于風險級別為3或以上的患者，發(fā)生惡液質的風險很高。惡液質篩查方法內容主觀癥狀食欲減退、早飽、惡心、嘔吐、味覺及嗅覺異常、其他g腸道癥狀、虛弱、疾病相關心理負擔等病史體質量變化、體質量減輕的速度、目前攝食量是平常攝食量的百分數(shù)臨床檢查實驗室檢查活動監(jiān)測人體成分檢査口腔、腹部、水腫、體質量及自我感受體力狀況CRP、血糖、寒酮體力狀態(tài)（ECOGPS或KPS）、握力測定等體質量、BMI、體脂肪率、體脂肪量、肌肉量、身體總水分、細胞外液、細胞內細胞外液比等［篩査方法可選擇橫斷層面成像（CT或MRI）、DEXA、人體測量（上臂中點肌肉面枳）、BIA等］診斷標準腫瘤惡液質診斷標準：1）無節(jié)食條件下，6個月內體質量減輕＞5%；2）身體質量指數(shù)（BMI）＜20kg/m*1234（歐美人）、BMI＜18.5kg/m2（中國人）和6個月內任何程度的體質量減輕＞2%;3）四肢骨骼肌指數(shù)符合肌肉減少癥標準（男性＜7.26kg/m2,女性＜5.45kg/m2）和任何程度的體質量減輕＞2%（采用歐洲姑息治療研究協(xié)會標準）：4）均需攝食減少/系統(tǒng)性炎癥。分類和分期標準/根據(jù)病因，腫瘤惡液質可以分為兩類：1）原發(fā)性惡液質：直接由惡性腫瘤本身引起；2）繼發(fā)性惡液質：由營養(yǎng)不良或基礎疾病導致。/按照病程，將腫瘤惡液質分為3期：惡液質前期、惡液質期、惡液質難治期6分類和分期標準目前比較公認的分期標準為：1）惡液質前期：表現(xiàn)為厭食和代謝改變，6個月內無意識體質量減輕〈5%;2）惡液質期：6個月內無意識體質量減輕:>5%（排除單純饑餓）；或BMI<20kg/m123（中國人為BMK18.5kg/m2），6個月內體質量/輕〉2%;或四肢骨骼肌指數(shù)符合肌肉減少癥診斷標準（男性<7.26kg/m2；女性<5.45kg/m2），同時體質量減輕〉2%;常有攝食減少或系統(tǒng)性炎癥；3）難治期/頑固性惡液質期：腫瘤持續(xù)進展，對治療無反應；分解代謝活躍，體質量持續(xù)減輕無法糾正。惡液質分期評分表腫瘤惡液質評估＞在診斷惡液質后，進行營養(yǎng)干預前，還需進一步評估以下3個方面：體質量減輕（包括肌肉質量及肌力）、攝入量（包括厭食情況）及炎癥狀態(tài)，而后才可針對性地進行治療。＞患者主觀整體評估（PG-SGA）作為惡液質患者的營養(yǎng)評估工具量表，推薦g食惡液質問卷（FAACT）作為厭食癥/惡液質治療的功能性評估。＞人體成分分析已成為確定患者是否有惡液質風險的重要指標。＞評估過程中需動態(tài)監(jiān)測，以評估腫瘤對機體的影響，以及腫瘤治療對身體成分的影響。/作為惡液質的特征之一，腫瘤患者的肌肉減少應動態(tài)監(jiān)測。＞在評估肌肉減少時，橫斷面成像技術，雙能X線吸收法掃描和其他手段可考慮用于腫瘤惡液質患者。＞CT成像是一種較為理想的惡液質評估工具，較多應用于臨床研究，但考慮其費用及實施程度，目前作為臨床實踐標準手段的應用尚為局限。腫瘤惡液質治療營養(yǎng)干預＞從臨床結局來看，營養(yǎng)干預可提高惡液質患者生存質量，甚至延長患者生存期。＞在難治性惡液質期，營養(yǎng)干預可能無法完全逆轉其體質量減輕及代謝異常，還要考慮營養(yǎng)干預帶來的風險和負擔可能超過其潛在益處，但適當?shù)臓I養(yǎng)瘟入仍可能改善患者生存質量，并給患者及家屬帶來心理安慰。＞對難治性惡液質的識別有助于患者得到臨終關懷團隊的幫助。＞惡液質營養(yǎng)干預的最終目標是逆轉患者體質量減輕和肌肉丟失，而對難治性惡液質患者則主要是減輕惡液質相關癥狀、提高整體生存質量。營養(yǎng)咨詢和飲食指導＞由專業(yè)營養(yǎng)師（配合臨床醫(yī)師）進行的密切隨訪（包括關注營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)咨詢和飲食指導）可能提高患者生存質量，甚至延長患者生存期。＞經(jīng)過營養(yǎng)咨詢和飲食指導從而增加能量和蛋白質的攝入已被證明是有效的，能改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀況。＞由專業(yè)營養(yǎng)師為晚期腫瘤、食欲減退和（或）體質量下降的晚期腫瘤患者進行評估和咨詢，目的是為患者及家屬提供實用和安全的營養(yǎng)建議；提供關于攝入高蛋白、高熱量、高營養(yǎng)型食物的指導；以及修正任何未經(jīng)證實的或極端的飲食建議。腸內營養(yǎng)＞腸內營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，途徑包括口服及管飼，后者主要有鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內鏡下胃造瘺置管和經(jīng)皮內鏡下胃空腸造瘺置管等。＞以下3種情況建議給予腸內營養(yǎng)從而提高或維持營養(yǎng)狀況：攝入不足導致的-體質量減輕；預計7天不能進食；超過10天進食量不足每日推薦量60%。＞對于無法治愈的患者，在患者同意的前提下，建議給予腸內營養(yǎng)以減輕癥狀，提高生存質量，甚至可以延長患者生存期。＞總體推薦：腸內營養(yǎng)對部分患者是有效的。對于難治性惡液質階段的患者，在不增加進食相關不適的情況下，可給予腸內營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)＞有營養(yǎng)不良的腫瘤患者，在進行抗腫瘤治療的同時，若無法實施腸內營養(yǎng)，建議給予全腸外營養(yǎng)或補充性腸外營養(yǎng)。＞短期腸外營養(yǎng)可針對性地提供給部分患者，如患有可逆性腸梗阻、短腸綜合征或其他導致吸收不良的疾病。＞在避免再喂養(yǎng)綜合征的情況下，補充性腸外營養(yǎng)可能使患者獲益。/總體推薦：針對進展期惡性腫瘤患者，營養(yǎng)治療應以腸內營養(yǎng)優(yōu)先，腸外營養(yǎng)為輔，內外結合，內外轉換。大部分情況下不推薦單獨使用腸外營養(yǎng)，特別是對于難治性惡液質，需考量腸外營養(yǎng)帶來的不良反應。營養(yǎng)素的應用＞uj-3脂肪酸：炎癥反應促進惡液質的發(fā)生發(fā)展，尤其在體質量減輕的惡性腫瘤患者中，炎癥進程非常強烈，炎癥狀態(tài)所介導的高分解代謝大量消耗了患者攝入的營養(yǎng)物質。具有抗炎效應的w-3多不飽和脂肪酸，包括二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸，在惡液質中的作用受到關注。＞支鏈氨基酸：補充支鏈氨基酸(BCAA)改善腫瘤惡液質患者的營養(yǎng)狀況尚缺乏足夠的臨床研究證據(jù)。BCAA可抑制蛋白分解，同時促進蛋白合成，具有改善食欲減低的效果。＞維生素、礦物質和其他膳食補充劑：維生素和礦物質的供應量應大致等于膳食營養(yǎng)參考攝入量中的推薦攝入量，在無特殊需要的情況下不鼓勵使用高劑量的微量營養(yǎng)素。藥物干預孕激素類似物：＞孕激素類藥物能增加患者食欲及進食量、增加體質量，改善營養(yǎng)指標。＞醋酸甲地孕酮(MA)是一種人工合成的、具有口服活性的孕激素衍生物。與服用安慰劑相比，腫瘤患者服用MA更可能改善食欲和生存質量。＞與使用MA相關的體質量增加主要是脂肪組織而不是骨骼肌的增加，并且MA會增加血栓栓塞、水腫和腎上腺功能抑制的風險。＞有研究顯示MA與其他藥物(沙利度胺、L-左旋肉堿以及二十碳五烯酸)聯(lián)合治療腫瘤惡液質可能有更好的作用，或許是一種更有效的治療方法。藥物干預奧氮平和醋酸甲地孕酮的聯(lián)合用藥：有研究發(fā)現(xiàn)，與單藥MA相比，接受奧氫平和MA的晚期胃腸道腫瘤或肺癌患者的體質量增加，食欲和生存質量均有所改善。然而，在推薦奧氮平或米氮平作為腫瘤惡液質的常規(guī)治療藥物之前，仍需更多臨床證據(jù)。阿莫瑞林：生長激素釋放膚是含有28個氛基酸的膚激素，主要由胃底的泌酸腺分泌。Ghrelin可與其受體GHS-R1a結合，促進垂體釋放生長激素，從而增加健康人的食欲和卡路里的攝入量。阿莫瑞林是一種選擇性GHS-R1a激動劑，已成為腫瘤惡液質靶向治療的研究熱點，也是迄今為止坪估最嚴格的惡液質治療藥物。藥物干預/糖皮質激素：作為食欲刺激劑應用時，糖皮質激素通常僅限于預期壽命為幾周至幾個月的患者。雄激素或選擇性雄激素受體調節(jié)劑：目前尚無一致的臨床證據(jù)推薦使用雄激素及選擇性雄激素受體調節(jié)削來增加肌肉質量。/非留體抗炎藥：目前的研究證據(jù)不足以推薦非留體抗炎藥用于治療臨床試驗外的腫瘤惡液質。/沙利度胺：沙利度胺可以抑制TNF-a和IL-6的產(chǎn)生。但目前尚無足夠的i正據(jù)支持或反對使用沙利度胺治療腫瘤惡液質。/L-左旋肉堿：L-左旋肉堿不僅能增加肌肉質量，還可改善體能。但是，仍缺乏高質量的證據(jù)來確定補充左旋肉堿可作為惡液質的治療策略。/中醫(yī)藥輔助治療：基于現(xiàn)有研究結果與臨床實踐經(jīng)驗，不可否認，中醫(yī)藥輔助治療對腫瘤惡液質具有一定的枳極作用。其他干預/體力鍛煉：運動聯(lián)合營養(yǎng)干預或其他干預的模式可能成為治療惡液質的有效手段，有望成為多學科治療的重要組成部分。/心理社會干預：心理社會支持作為多學科治療的一部分，有可能緩解患者1苦和家庭沖突，為患者提供心理支持，減少社會孤立并鼓勵患者堅持治療。結語/針對惡液質前期或惡液質期的高危人群，早期識別、積極預防和及時