急救護(hù)理學(xué)第二章院前急救

第二章院前急救中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握院前急救、急救半徑、急救反應(yīng)時(shí)間的概念。2.掌握院前急救的任務(wù)、特點(diǎn)、原則。3.掌握護(hù)理體檢的主要內(nèi)容。4.掌握現(xiàn)場救護(hù)及途中監(jiān)護(hù)。院前急救是急診醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，是首要環(huán)節(jié)。也是我國急診醫(yī)學(xué)中最為薄弱部分。院前急救的成功率不僅取決于院前的醫(yī)療救護(hù)水平，還與公眾的自我保護(hù)意識、自救與互救能力密切相關(guān)。

院前急救：是急診醫(yī)療服務(wù)體系的一個(gè)重要組成部分，它是指急、重、危傷病員進(jìn)入醫(yī)院以前的醫(yī)療救護(hù)，有廣義和狹義之分，其主要區(qū)別在于是否有公眾參與。院前急救主要包括四層含義：患者發(fā)病地點(diǎn)在醫(yī)院以外，急救的時(shí)間是在進(jìn)入醫(yī)院以前；患者的病情緊急、嚴(yán)重，必須進(jìn)行及時(shí)搶救；院前急救是患者進(jìn)入醫(yī)院以前的初期救治，而不是救治的全過程；經(jīng)搶救的患者需要及時(shí)、安全地輸送到醫(yī)院進(jìn)行延續(xù)、系統(tǒng)救治。第一節(jié)概述（一）院前急救的重要性

快速有效的院前急救，對維護(hù)病人生命，減少醫(yī)院前期病人的傷殘率和降低死亡率非常重要。（二）院前急救的特點(diǎn)1.社會性強(qiáng)、隨機(jī)性強(qiáng)

院前急救活動涉及社會各個(gè)方面，使院前急救跨出了純粹的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，這就是其社會性強(qiáng)的表現(xiàn)。隨機(jī)性強(qiáng)則主要表現(xiàn)在患者何時(shí)呼救，重大事故或?yàn)?zāi)害何時(shí)發(fā)生往往是個(gè)未知數(shù)。2.時(shí)間緊迫行動急：一有“呼救”必須立即出車，一到現(xiàn)場必須迅速搶救。不管是危重患者還是急診患者，幾乎都是急病或慢性病急性發(fā)作，必須充分體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”，緊急處理，不容遲緩。心情急：多數(shù)患者及其親屬心理上的焦急和恐懼，要求迅速送往醫(yī)院的心理十分迫切，即使對無生命危險(xiǎn)的急診患者也不例外。（二）院前急救的特點(diǎn)3.流動性大

平時(shí)救護(hù)車一般在本區(qū)域活動，而急救地點(diǎn)可以分散在區(qū)域內(nèi)每個(gè)角落?；颊叩牧飨蛞话阋膊还潭?，它可以是區(qū)域內(nèi)每一個(gè)綜合性醫(yī)院（有固定接收醫(yī)院的地區(qū)除外）。遇有特殊需要，如有突發(fā)災(zāi)害事故時(shí)，可能會超越行政醫(yī)療區(qū)域分管范圍，如可能到鄰近省、市、縣幫助救援，前往的出事地點(diǎn)其往返距離?？蛇_(dá)數(shù)百公里。4.急救環(huán)境條件差

現(xiàn)場急救的環(huán)境大多較差，如狹窄的地方難以操作，暗淡的光線不易分辨；有時(shí)在馬路街頭，圍觀人群擁擠、嘈雜；有時(shí)事故現(xiàn)場的險(xiǎn)情未排除，可能造成人員再損傷；運(yùn)送途中，救護(hù)車震動和馬達(dá)聲常使聽診難以進(jìn)行，觸診和問診也受影響。5.病種多樣且病情復(fù)雜

呼救的患者涉及各科，而且是未經(jīng)篩選的急癥和危重癥患者。6.以對癥治療為主

院前急救因無充足的時(shí)間和良好的條件作鑒別診斷，故要明確治療非常困難，只能以對癥治療為主。7.體力勞動強(qiáng)度大

如隨車人員到現(xiàn)場前要經(jīng)過途中顛簸，到現(xiàn)場時(shí)要隨身攜帶急救箱；若現(xiàn)場在高樓且無電梯時(shí)就得辛苦爬梯；若現(xiàn)場是在救護(hù)車無法開進(jìn)的小巷或農(nóng)村田埂就得棄車步行；到現(xiàn)場后隨車人員不能休息，須立即對患者進(jìn)行搶救，醫(yī)務(wù)人員既當(dāng)醫(yī)生又當(dāng)護(hù)士；搶救后又要邊指導(dǎo)邊搬運(yùn)傷病員，運(yùn)送途中還要不斷觀察患者的病情。上述每一環(huán)節(jié)都要消耗一定體力。（一）院前急救任務(wù)1.對呼救病人的院前急救這是主要和經(jīng)常性的任務(wù)。呼救患者一般分兩種類型：一類為短時(shí)間內(nèi)有生命危險(xiǎn)的患者，稱為危重患者或急救患者。一類為病情緊急但短時(shí)間內(nèi)尚無生命危險(xiǎn)的患者。短時(shí)間內(nèi)有生命危險(xiǎn)的患者，稱為危重患者或急救患者。如心肌梗死、窒息、休克等。此類患者約占呼救患者的10%

15%，其中進(jìn)行就地心肺復(fù)蘇搶救的特別危重患者<5%。對此類患者必須進(jìn)行現(xiàn)場搶救目的：挽救患者生命或維持其生命體征。病情緊急但短時(shí)間內(nèi)尚無生命危險(xiǎn)的患者。如骨折、急腹癥、重癥哮喘等患者，稱為急診患者。此類患者約占呼救患者的85%

90%，現(xiàn)場處理的目的：穩(wěn)定病情、減輕患者在運(yùn)送過程中的痛苦和避免并發(fā)癥的發(fā)生。2.災(zāi)害或戰(zhàn)爭時(shí)對遇難者的院前急救對遇難者做到平時(shí)急救要求。還要注意在現(xiàn)場與其他救災(zāi)專業(yè)隊(duì)伍的密切配合。注意自身安全。若遇特大災(zāi)害或因戰(zhàn)爭有大批傷員外，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況執(zhí)行有關(guān)搶救預(yù)案。無預(yù)案時(shí)須加強(qiáng)現(xiàn)場指揮、現(xiàn)場傷員分類和現(xiàn)場救護(hù)，應(yīng)區(qū)別不同情況，做到合理分流運(yùn)送。3.特殊任務(wù)時(shí)救護(hù)值班

指當(dāng)?shù)氐拇笮图瘯?、重要會議、國際比賽、外國元首來訪等救護(hù)值班。執(zhí)行此項(xiàng)任務(wù)要求加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)防擅離職守。4.通訊網(wǎng)絡(luò)中心的樞紐任務(wù)通訊網(wǎng)絡(luò)由3個(gè)方面構(gòu)成。一是市民與急救中心（站）的聯(lián)絡(luò)；二是急救中心（站）與所屬分中心（站）、救護(hù)車、急救醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)；即EMSS內(nèi)部的聯(lián)絡(luò)；三是中心（站）與上級領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生行政部門和其他救災(zāi)系統(tǒng)的聯(lián)絡(luò)。（五）急救知識的普及教育部門：紅十字會、院前急救中心。普及公民急救知識，增強(qiáng)公民急救意識，增強(qiáng)應(yīng)急能力是全社會共同的責(zé)任。急救知識普及教育可提高急救成功率。可通過廣播、電視、報(bào)刊對公眾普及急救知識，開展有關(guān)現(xiàn)場急救及心肺復(fù)蘇的教育。（二）院前急救的原則1.先排險(xiǎn)后施救2.先復(fù)蘇后固定3.先止血后包扎4.先重傷后輕傷5.先救治后運(yùn)送6.急救與呼救并重（三）院前急救的組織形式我國院前急救模式：目前我國院前急救主要有7種模式，各有利弊。1.獨(dú)立型（北京模式）

2.行政型（廣州模式）3.依托型（重慶模式）4.院前型（上海模式）

5.結(jié)合型（深圳模式）

6.消防型（香港模式）

7.小城市的三級急救網(wǎng)絡(luò)模式（四）院前急救的人員配置

普通型救護(hù)車由醫(yī)師或急救醫(yī)士、護(hù)士、駕駛員各一名組成。危重病監(jiān)護(hù)型救護(hù)車至少由一名醫(yī)師、一名?？萍本柔t(yī)師、一名護(hù)士、一名駕駛員組成，另增設(shè)一名擔(dān)架員。院前急救護(hù)士的基本要求（1）具有良好的職業(yè)道德（2）嚴(yán)密觀察病情，果斷處置（3）熟練掌握護(hù)理技術(shù)操作（4）同心協(xié)力，形成整體（5）不斷學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)（6）健康的體魄和良好的心理素質(zhì)（五）院前急救的質(zhì)量管理多數(shù)急救專家認(rèn)為，一個(gè)有效的院前急救組織必須具備以下四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①用最短的反應(yīng)時(shí)間快速到達(dá)患者身邊，根據(jù)具體病情轉(zhuǎn)送到合適醫(yī)院；②給患者最大可能的院前醫(yī)療救護(hù)；③平時(shí)能滿足該地區(qū)院前急救需求，災(zāi)難事件發(fā)生時(shí)應(yīng)急能力強(qiáng)；④合理配備和有效使用急救資源，獲取最佳的社會、經(jīng)濟(jì)效益。

其共性的環(huán)節(jié)包括：通訊、運(yùn)輸、急救技術(shù)、急救器材裝備、急救網(wǎng)絡(luò)、調(diào)度管理等。其中，通訊、運(yùn)輸和急救技術(shù)被認(rèn)為是院前急救的三大要素。1、通訊通訊是院前急救的第一環(huán)節(jié)，通訊管理目標(biāo)是建立并健全現(xiàn)代化急救通訊網(wǎng)絡(luò)，確保在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)急救通訊暢通無阻。全國急救呼救電話：120如何撥打120急救電話撥打120電話時(shí)，應(yīng)切勿驚慌，保持鎮(zhèn)靜、講話清晰、簡練易懂。

呼救者必須說清病人的癥狀或傷情，便于準(zhǔn)確派車；講清現(xiàn)場地點(diǎn)，等車地點(diǎn)，以便盡快找到病人；留下自己的姓名和電話號碼以及病人的姓名，性別，年齡，以便聯(lián)系。等車地點(diǎn)應(yīng)選擇路口，公交車站，大的建筑物等有明顯標(biāo)志處。教育子女如何在緊急情況下向急救中心電話求助，不要隨意撥打120電話以免影響他人使用。等救護(hù)車時(shí)不要把病人提前攙扶或抬出來，以免影響病人的救治。應(yīng)盡量提前接救護(hù)車，見到救護(hù)車時(shí)主動揮手示意接應(yīng)。2、運(yùn)輸目前我國院前急救主要靠救護(hù)車運(yùn)輸，保證車輛的完好狀態(tài)是急救快速的重要保證。救護(hù)車分兩種類型：普通型危重病監(jiān)護(hù)型。注意：專車專用、定人定車、保持車輛處于完好狀態(tài)。普通型車：設(shè)備簡單，只有供氧裝置和一只急救箱（內(nèi)有血壓計(jì)、肌內(nèi)注射器、靜脈輸液器，少量藥物和外傷止血包扎器材）。危重病監(jiān)護(hù)型：普通車設(shè)備＋心電監(jiān)護(hù)、除顫、起搏裝置、氣管插管、電動力吸引器及多種藥物，有的還備有自動呼吸器、電動力胸外心臟按壓機(jī)、血氧飽和度測定儀和自動血壓計(jì)等。

3、急救技術(shù)院前急救人員應(yīng)掌握的醫(yī)療技術(shù)包括：左心衰的搶救；急性心肌梗塞的搶救；嚴(yán)重心律失常的搶救：心電監(jiān)護(hù)、除顫、體外無創(chuàng)起搏；心搏驟停的搶救；大咯血的搶救；開放性氣胸的搶救；嚴(yán)重哮喘的搶救；呼吸衰竭的搶救；呼吸驟停的搶救：氣管插管、人工呼吸機(jī)使用；消化道出血的搶救；急性腦血管病的搶救；癲癇發(fā)作的搶救；急腹癥的緊急處理；軟組織傷的止血、包扎；各類骨折的固定、搬運(yùn)；燒傷的搶救；正常分娩接生術(shù)；小兒驚厥的搶救；各種傳染病的轉(zhuǎn)運(yùn)；眼外傷的搶救；鼻出血的搶救；各種休克的搶救；昏迷的搶救；各種中毒的搶救；溺水、觸電、中暑的搶救；精神病發(fā)作的緊急處理。（三）急救網(wǎng)絡(luò)急救單元：是指由急救通訊設(shè)備、急救運(yùn)輸工具、急救醫(yī)療設(shè)備、急救藥品和相應(yīng)的急救人員組成的，能夠單獨(dú)完成院前急救任務(wù)的基本單位

急救半徑：是指急救單元所執(zhí)行院前急救服務(wù)區(qū)域的半徑，它代表了院前急救的服務(wù)范圍的最長直線輻射距離。城市急救半徑≤5000m（5km）農(nóng)村急救半徑≤15000m（15km）院前急救反應(yīng)時(shí)間是指從醫(yī)療急救呼救開始，到急救單元抵達(dá)現(xiàn)場并展開搶救所需要的時(shí)間。包括通訊時(shí)間、出發(fā)時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場途中時(shí)間、到達(dá)患者身邊時(shí)間。平均急救反應(yīng)時(shí)間15min發(fā)達(dá)國家美國9分鐘。院前急救反應(yīng)時(shí)間是衡量EMSS功效的重要指標(biāo)。急救半徑和院前急救反應(yīng)時(shí)間是反映院前急救質(zhì)量最為重要的指標(biāo)。第二節(jié)護(hù)理體檢與傷檢分類急救環(huán)節(jié)：①對傷情的快速評估；②對病情的準(zhǔn)確判斷；③必要救護(hù)措施的果斷實(shí)施；④安全轉(zhuǎn)運(yùn)。一、護(hù)理體檢1、盡量不移動病人。2、注意“三清”。聽清——病人或陪伴者的主訴；問清——與發(fā)病或創(chuàng)傷有關(guān)的細(xì)節(jié)；看清——與主訴相符合的癥狀和體征及局部表現(xiàn)；體格檢查順序①測量生命體征，確定意識狀態(tài)；②觀察病人的一般狀況，如語言表達(dá)能力、四肢活動情況等；③全面體檢，依次從頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢進(jìn)行檢查。（一）生命體征的觀察和測量1．神志2．呼吸3．脈搏4．血壓5．體溫及末梢循環(huán)（二）全身檢查1．體表2．頭頸部3．胸部

4．腹部5．脊柱及骨盆6．四肢衛(wèi)生部2006年2月發(fā)布《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》規(guī)定：到達(dá)現(xiàn)場的醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急隊(duì)伍，要迅速將傷員轉(zhuǎn)送出危險(xiǎn)區(qū)，本著“先救命后治傷，先救重后救傷”的原則開展工作。按照國際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對傷病員進(jìn)行檢傷分類，分布用綠、黃、紅、黑四種顏色，對輕、重、危重、死亡人員作出標(biāo)志。二、傷檢與分類概念：是保證加快傷病員救治和轉(zhuǎn)送速度的一種有效組織手段。其主要目的是快速、準(zhǔn)確地判斷病情，掌握救治重點(diǎn)，確定救治和運(yùn)送的次序。目的：提高搶救效率，提高傷員存活率。（一）目的和意義要求：邊搶救邊分類：分類工作是在特殊而緊急的情況下進(jìn)行的，不能耽誤搶救。指定專人承擔(dān)：分類工作很重要，應(yīng)由經(jīng)過訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)豐富、有組織能力的人員承擔(dān)。分類依次進(jìn)行：分類應(yīng)依“先危后重，再一般（小傷勢）”的原則進(jìn)行。分類應(yīng)快速、準(zhǔn)確、無誤。（二）分類原則）1.危重病人（第一優(yōu)先）

佩帶紅色標(biāo)志。包括：（1）窒息（2）昏迷（3）休克（4）大出血（5）頭、頸、胸、腹的嚴(yán)重?fù)p傷，臟器傷及大面積燒傷。（6）溺水、觸電、中毒。

2.重癥病人（第二優(yōu)先）指病情暫不危及生命，可在現(xiàn)場處理后專人觀察下送往醫(yī)院救治者。如：頭部、胸部、頸部、腹部損傷及兩處以上肢體骨折、肢體斷離、大出血、骨盆骨折，有過昏迷、窒息者，大面積燒傷、軟組織傷，肢體嚴(yán)重?cái)D壓后腫脹均為重病人。病人佩帶黃色標(biāo)志。3.輕病人（第三優(yōu)先）

指病情較輕，僅有一處骨折或軟組織挫傷的病人，經(jīng)現(xiàn)場簡單處理后即可回家休養(yǎng)而不需轉(zhuǎn)送醫(yī)院者，如：皮膚裂傷、挫傷、燒傷或燙傷面積不大者。病人佩帶綠色標(biāo)志。4.死亡（第四優(yōu)先）

指呼吸、心跳停止，各種反射均消失，瞳孔固定散大者。給病人佩帶黑色標(biāo)志，停放在特定的地方。（三）簡明傷檢分類法此方法被很多國家和地區(qū)采用，使用于災(zāi)難現(xiàn)場短時(shí)間內(nèi)大批傷員的初步傷檢，由最先到達(dá)的急救人員對傷病員進(jìn)行快捷的辨別和分類。通常分為四步1.第一步：行動檢查行動自如的傷病員為輕傷患者，標(biāo)綠標(biāo)。不能行走的患者檢查第二步。2.第二步：呼吸檢查無呼吸者標(biāo)黑標(biāo)呼吸頻率大于30/min或小于6/min，為危重患者，標(biāo)紅標(biāo)。呼吸6～30/min者檢查第三步。3.第三步：循環(huán)檢查(1)橈動脈搏動不存在，或甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間大于2秒者，或脈搏大于120/min，為危重患者，標(biāo)紅標(biāo)。(2)甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間小于2秒者，或脈搏小于120/min，檢查第四步。4.第四步：清醒程度不能回答問題或執(zhí)行指令者，標(biāo)紅標(biāo)。能夠正確回答問題和執(zhí)行指令者，標(biāo)黃標(biāo)或綠標(biāo)。第三節(jié)現(xiàn)場救護(hù)一、現(xiàn)場評估與呼救（一）現(xiàn)場評估1.快速評估造成傷害、事故及發(fā)病的原因，是否存在對救護(hù)者和旁觀者造成傷害的危險(xiǎn)環(huán)境2.快速評估危重病情，包括對意識、氣道、呼吸、循環(huán)等幾方面的評估。（二）緊急呼救二、現(xiàn)場急救措施（一）協(xié)助病人取合適體位平臥位頭偏向一側(cè)或屈膝側(cè)臥位。優(yōu)點(diǎn)：使傷病員最大程度地放松。保持呼吸道通暢，防止誤吸發(fā)生。安全。若疑有頸椎或脊柱、骨盆骨折者則宜平臥于硬擔(dān)架床上。（二）保持氣道通暢，維持呼吸系統(tǒng)功能窒息者要注意清除口、咽喉和氣管內(nèi)的異物及痰液；昏迷者要防止舌后墜，用口咽通氣管或用舌鉗將其牽出固定；對呼吸停止者，迅速建立人工氣道，行人工呼吸；對缺氧者及時(shí)給予有效氧吸入；對張力性氣胸的病人，行穿刺排氣，或安置胸腔閉式引流，迅速減壓；對胸腔內(nèi)積血、積液者，行胸腔閉式引流；對開放性氣胸者，應(yīng)密封包扎創(chuàng)口。（三）維持循環(huán)系統(tǒng)功能

對心跳、呼吸驟停者，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇。

病情需要而又有條件時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心臟電除顫、心電監(jiān)測、藥物治療。（四）建立靜脈通道

選用靜脈留置針，即保證液體快速通暢，又可以防止傷病員在躁動、改變體位和轉(zhuǎn)運(yùn)中針頭滑脫。對搶救創(chuàng)傷出血、休克等危重傷員十分有利。（五）外傷的處理（六）對癥治療（七）維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能（八）心理支持第四節(jié)轉(zhuǎn)運(yùn)及途中監(jiān)護(hù)現(xiàn)場救護(hù)條件所限，在病人病情允許的情況下，應(yīng)盡快、安全地將病人轉(zhuǎn)送到醫(yī)院或急救中心，以接受更完善的診治。應(yīng)根據(jù)病人的病情及現(xiàn)場情況合理選擇搬運(yùn)方法和轉(zhuǎn)運(yùn)工具，以免因轉(zhuǎn)運(yùn)不當(dāng)給病人增添痛苦，甚至造成終生殘疾乃至喪失生命。一、轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備（一）選擇運(yùn)送工具（二）做好解釋工作（三）做好接收醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)工作（四）正確搬運(yùn)病人二、常用的轉(zhuǎn)運(yùn)工具及途中護(hù)理要點(diǎn)（一）擔(dān)架轉(zhuǎn)運(yùn)

特點(diǎn)：

①舒適平穩(wěn)：轉(zhuǎn)運(yùn)途中對傷病員的影響小，適于各類傷病員，不受地形、道路等條件限制；

②工具易得：工具不足時(shí)還可利用木板、樹枝、竹竿等就地取材，臨時(shí)制作；

③轉(zhuǎn)運(yùn)速度慢，擔(dān)架員搬運(yùn)途中體力消耗大，缺乏保溫、防雨等措施。護(hù)理要點(diǎn)

：

①抬起擔(dān)架時(shí)盡量保持病人身體在水平狀態(tài)，系好安全約束帶，下樓梯時(shí)，在前面抬擔(dān)架者，應(yīng)將擔(dān)架舉高，使擔(dān)架保持平衡；

②行走時(shí)，病人足在前，頭在后，以便于后面抬擔(dān)架者隨時(shí)觀察病情的變化；

③擔(dān)架在行進(jìn)途中，擔(dān)架員的步調(diào)力求協(xié)調(diào)一致，避免左右擺動以及上下顛簸而增加病人痛苦。（二）汽車轉(zhuǎn)運(yùn)

特點(diǎn)

①快速、機(jī)動、受氣候條件影響較??；

②救護(hù)車裝有各種急救器材和設(shè)備，便于搶救；

③汽車在不平的山路上行駛，顛簸較嚴(yán)重，難以在行駛中實(shí)施搶救；

④部分病人易發(fā)生暈車、惡心、嘔吐。

護(hù)理要點(diǎn)

①對于轉(zhuǎn)送途中有生命危險(xiǎn)的病人，如大出血止血無效、骨折固定不確定、休克尚未糾正、生命體征尚不穩(wěn)定者，應(yīng)暫緩用汽車長途轉(zhuǎn)送；

②做好暈車病人的護(hù)理。（三）列車轉(zhuǎn)運(yùn)1．對特殊或重病人作出明顯標(biāo)志2．要做到勤巡視、勤查體、勤處理、

及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)給予處置3．全面觀察、重點(diǎn)監(jiān)護(hù)（四