【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試】西醫(yī)腹部檢查（二）

實(shí)踐技能——西醫(yī)腹部檢查（二）

脾臟觸診

正常脾臟不能觸及。內(nèi)臟下垂、左側(cè)大量胸腔積液或積氣

時(shí)，膈肌下降，使脾向下移而可觸及。除此之外能觸及脾

臟，則提示脾腫大。

要點(diǎn)一觸診方法

脾臟明顯腫大而位置較表淺時(shí)，用單手淺部觸診即可觸及。

如腫大的脾臟位置較深，則用雙手觸診法進(jìn)行檢查。被檢者

取仰臥位，雙腿稍屈曲，醫(yī)師位于被檢查者右側(cè)，將左手繞

過(guò)其腹部前方，手掌置于其左腰部第9?11肋處，將脾從后

向前托起。

右手掌平放于臍部，與左肋弓成垂直方向，隨被檢者腹式呼

吸運(yùn)動(dòng)，由下向上逐漸移近左肋弓，直到觸及脾緣或左肋緣

為止。脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸及時(shí)，可囑被檢者改為

右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈髓、屈膝，用雙手觸診較

易觸及。觸及脾臟后應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、表面形態(tài)、有無(wú)

壓痛及摩擦感等。

臨床上常將脾腫大分為三度：

1）深吸氣時(shí)脾臟在肋下不超過(guò)2cm者為輕度腫大。

2）超過(guò)2cm但在臍水平線以上，為中度腫大。

3）超過(guò)臍水平線或前正中線為高度腫大，又稱巨脾。

中度以上脾腫大時(shí)其右緣?？捎|及脾切跡，這一特征可與左

肋下其他腫塊相鑒別。

要點(diǎn)二脾腫大的測(cè)量方法

當(dāng)輕度脾腫大時(shí)只作甲乙線測(cè)量，甲點(diǎn)為左鎖骨中線與左肋

緣交點(diǎn)，乙點(diǎn)為脾臟在左鎖骨中線延長(zhǎng)線上的最下緣，兩點(diǎn)

間的距離以厘米（cm）表示。

脾臟明顯腫大時(shí)，應(yīng)加測(cè)甲丙線和丁戊線。甲丙線為左鎖骨

中線與左肋緣交點(diǎn)至最遠(yuǎn)脾尖（丙點(diǎn)）之間的距離。丁戊線為

脾右緣（丁點(diǎn)）到前正中線的距離。

如脾腫大向右未超過(guò)前正中線，測(cè)量脾右緣至前正中線的最

短距離以表示；超過(guò)前正中線則測(cè)量脾右緣至前正中線

的最大距禺，以表示。

1）輕度脾腫大

見于慢性肝炎、粟粒型肺結(jié)核、傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗

血癥和急性瘧疾等，一般質(zhì)地較柔軟。

2）中度脾腫大

見于肝硬化、慢性溶血性黃疸、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、系

統(tǒng)性紅斑狼瘡、瘧疾后遺癥及淋巴瘤等，一般質(zhì)地較硬。

3）高度脾腫大

表面光滑者見于慢性粒細(xì)胞性白血病、慢性瘧疾和骨髓纖維

化癥等，表面不平而有結(jié)節(jié)者見于淋巴瘤等。

脾囊腫時(shí)，表面有囊性腫物。脾膿腫、脾梗死和脾周圍炎

時(shí)，可觸到摩擦感且壓痛明顯。

墨菲征

正常膽囊不能觸及。急性膽囊炎，膽囊腫大未到肋緣以下，

醫(yī)師將左手掌平放于患者右胸下部，以左手拇指指腹用適度

壓力鉤壓右肋緣下腹直肌外緣處，然后囑患者緩慢深吸氣。

此時(shí)發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指引起疼痛，患者

因疼痛而突然屏氣，這一現(xiàn)象稱為墨菲征(Murphysign)陽(yáng)

性，又稱膽囊觸痛征。

胰頭癌壓迫膽總管出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加深，膽囊顯著腫大，無(wú)

壓痛，稱為庫(kù)瓦西耶征(Courvoisiersign)陽(yáng)性，又稱無(wú)痛性

膽囊增大征陽(yáng)性。

液波震顫

用于3000-4000以上腹水的檢查。檢查時(shí)患者平臥，醫(yī)師以

一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁；另一手四指并攏屈曲，用指端

迅速?zèng)_擊患者另一側(cè)腹壁。

如腹腔內(nèi)有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)

沖擊的感覺(jué)，即液波震顫(波動(dòng)感)。為防止腹壁本身震動(dòng)傳

至對(duì)側(cè)，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上，即可

阻止腹壁震動(dòng)的傳導(dǎo)。

叩診

要點(diǎn)一腹部叩診音

多用間接叩診法，被檢者取仰臥位，一般從左下腹開始，以

逆時(shí)針?lè)较蜻抵劣蚁赂共?，再到臍部。正常情況下，腹部叩

診大部分區(qū)域?yàn)楣囊簦?、脾、充盈的膀胱、增大的子宮以

及兩側(cè)腹部近腰肌處叩診呈濁音。

肝、脾或其他實(shí)質(zhì)性臟器極度腫大，腹腔內(nèi)大量積液或腫瘤

時(shí)，鼓音區(qū)縮小，病變部位可出現(xiàn)濁音或?qū)嵰?。鼓音明顯，

范圍增大見于胃腸高度脹氣、胃腸穿孔所致氣腹和人工氣

腹。

要點(diǎn)二肝臟叩診

肝臟叩診時(shí)用間接叩診法，被檢者取仰臥位。叩診確定肝上

界時(shí)，一般是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)

往下叩向腹部，當(dāng)清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界，此處相當(dāng)

于被肺遮蓋的肝頂部，故又稱肝相對(duì)濁音界；再往下叩1-2

肋間，由濁音轉(zhuǎn)為實(shí)音時(shí)，此處肝臟不被肺遮蓋，直接貼近

胸壁，稱肝絕對(duì)濁音界。

確定肝下界時(shí)，由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或前正中線向上

叩，當(dāng)鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是。體形勻稱型者，正常肝上界在

右鎖骨中線上第5肋間，下界位于右季肋下緣，兩者之間的

距離為肝上下徑，為9-llcm；在右腋中線上肝上界在第7

肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平；在右肩胛線上，肝上界

為第10肋間，下界不易叩出。瘦長(zhǎng)型者肝上下界均可低一

個(gè)肋間，矮胖型者則可高一個(gè)肋間。

病理情況下，肝濁音界向上移位見于右肺不張、右肺纖維

化、氣腹及鼓腸等；肝濁音界向下移位見于肺氣腫、右側(cè)張

力性氣胸等。肝濁音界擴(kuò)大見于肝炎、肝膿腫、肝淤血、肝

癌和多囊肝等；肝濁音界縮小見于急性重型肝炎、晚期肝硬

化和胃腸脹氣等；肝濁音界消失代之以鼓音者，多因肝表面

有氣體覆蓋所致，是急性胃腸穿孔的一個(gè)重要征象，亦可見

于人工氣腹等。

要點(diǎn)三移動(dòng)性濁音

當(dāng)腹腔內(nèi)有較多游離液體（在1000mL以上）時(shí)，如患者仰臥

位，液體因重力作用多積聚于腹腔低處，含氣的腸管漂浮其

上，故叩診腹中部呈鼓音，腹部?jī)蓚?cè)呈濁音；檢查者自腹中

部臍水平面開始向患者左側(cè)叩診，由鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，板指

固定不動(dòng)，囑患者右側(cè)臥位，再度叩診，如呈鼓音，表明濁

音移動(dòng)。

同樣方法向右側(cè)叩診，叩得濁音后囑患者左側(cè)臥位，核實(shí)濁

音是否移動(dòng)。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱

移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。

要點(diǎn)四腎區(qū)叩擊痛

正常時(shí)腎區(qū)無(wú)叩擊痛。檢查時(shí)，被檢者取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)

師將左手掌平放于患者腎區(qū)（肋脊角處），右手握拳用輕到中

等力量叩擊左手背部。腎區(qū)叩擊痛見于腎炎、腎盂腎炎、腎

結(jié)石、腎周圍炎及腎結(jié)核等。

要點(diǎn)五膀胱叩診

采用間接叩診法，被檢者多取仰臥位，在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行

叩診。膀胱空虛時(shí)，因小腸位于恥骨上方遮蓋膀胱，故叩診

呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。膀胱充盈時(shí)，恥骨上方叩出圓

形濁音區(qū)。妊娠、卵巢囊腫或子宮肌瘤等，該區(qū)叩診也呈濁

音，應(yīng)子鑒別。

腹水時(shí)，恥骨上方叩診可呈濁音區(qū)，但此區(qū)的弧形上緣凹向

臍部，而膀胱脹大的濁音區(qū)弧形上緣凸向臍部。排尿或?qū)?/p>

后復(fù)查，如濁音區(qū)轉(zhuǎn)為鼓音，即提示為尿潴留而致的膀胱脹

大。

聽診

要點(diǎn)一腸鳴音（腸蠕動(dòng)音）

檢查時(shí)，被檢者取仰臥位，醫(yī)生將聽診器體件放在腹部進(jìn)行

聽診，通常臍周或右下腹聽診最清楚，時(shí)間不應(yīng)少于1分

鐘，如1分鐘內(nèi)未聞及腸鳴音，可持續(xù)聽診3?5分鐘。正常

時(shí)腸鳴音每分鐘4-5次。腸鳴音超過(guò)每分鐘10次，但音調(diào)

不特別高亢，稱腸鳴音活躍，見于服瀉藥后、急性腸炎或胃

腸道大出血等。

如腸鳴音次數(shù)多，且呈響亮、高亢的金屬音，稱腸鳴音亢

進(jìn)，見于機(jī)械性腸梗阻。若腸鳴音明顯少于正常，或數(shù)分鐘

才聽到一次，稱為腸鳴音減弱，見于老年性便秘、電解質(zhì)紊

亂（低血鉀）及胃腸動(dòng)力低下等。如持續(xù)聽診3-5分鐘未聞及

腸鳴音，用手指輕叩或搔彈腹部仍未聽到，稱腸鳴音消失，

見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。

要點(diǎn)二振水音

被檢者取仰臥位，醫(yī)師用