2020年內(nèi)科護理學501-精神障礙病人的護理1

第十章精神障礙病人的護理

第一節(jié)精神障礙癥狀學

一、常見精神癥狀

(一)感覺障礙

多見于神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病和分離性障礙。

1.感覺過敏對外界一般強度的刺激感受性增高，如感到陽光特別刺眼，聲音特別刺耳，輕微的

觸摸皮膚感到疼痛難忍等。

2.感覺減退對外界一般刺激的感受性減低，感覺閾值增高，病人對強烈的刺激感覺輕微或完全

不能感知。

3.內(nèi)感性不適是軀體內(nèi)部產(chǎn)生的各種不舒適和(或)難以忍受的異樣感覺，如牽拉、擠壓、游

走、蟻爬感等。性質(zhì)難以描述，沒有明確的定位。

(二)知覺障礙

1.錯覺指時客觀事物歪曲的知覺。臨床上多見錯聽和錯視。如將地上的一條繩索看成一條蛇。

病理性錯覺常在意識障礙時出現(xiàn)，帶有恐怖色彩，多見于器質(zhì)性精神障礙的澹妄狀態(tài)。

2.幻覺指沒有現(xiàn)實刺激作用于感覺器官時出現(xiàn)的知覺體驗，是一種虛幻的知覺。

(1)幻聽：最常見，病人可聽到單調(diào)的或復雜的聲音。非言語性幻聽屬原始性幻聽，如機器轟鳴

聲、流水聲、鳥叫聲。最具有診斷意義的是言語性幻聽，內(nèi)容通常是對病人的命令、贊揚、辱罵或斥

責，病人常為之苦惱和不安，并產(chǎn)生拒食、自傷或傷人行為。其中評論性幻聽、議論性幻聽和命令性

幻聽為診斷精神分裂癥的重要癥狀。有時幻聽的內(nèi)容就是病人心里想的事，病人體驗到自己的思想同

時變成了言語聲，自己和他人均能聽到，稱為思維化聲。多見于精神分裂癥。

(2)幻視：較幻聽少見。病人看到外界不存在的事物，從單調(diào)的光、色，到人物、景象等。在意

識障礙時，幻視多為生動鮮明的形象，并常具有恐怖性質(zhì)，多見于器質(zhì)性精神障礙的諳妄狀態(tài)。在意

識消晰時出現(xiàn)的幻視見于精神分裂癥。

(3)幻嗅：病人聞到一些難聞的氣味，如腐敗的尸體氣味、化學物品燒焦味、濃烈刺鼻的藥物氣

味以及體內(nèi)發(fā)生的氣味等。

(4)幻味：病人嘗到食物內(nèi)有某種特殊的、令人不愉快的怪味道，因而拒食。

(5)幻觸：也稱皮膚與黏膜幻覺。病人感到皮膚或黏膜上有某種異常的感覺，如蟲爬感、針刺感

等，也可有性接觸感。

(6)內(nèi)臟幻覺：是病人對軀體內(nèi)部某?部位或某一臟器的異常知覺體驗，如感到腸扭轉(zhuǎn)、肝破裂、

心臟穿孔、腹腔內(nèi)有蟲爬行等。

例題：L關(guān)于幻覺的定義為()

A.對客觀事物的錯誤感受

B.對客觀事物的胡思亂想

C.缺乏相應(yīng)客觀刺激時的知覺體驗

D.客觀刺激作用于感覺器官的感知體驗

2.聽幻覺最常見于（）

A.躁狂癥B.抑郁癥C.精神分裂癥D.瘠癥

（三）思維障礙

1.思維形式障礙

（1）聯(lián)想障礙

1）思維奔逸：又稱觀念飄忽，指聯(lián)想速度加快、數(shù)量增多、內(nèi)容豐富生動。病人表現(xiàn)健談，說話

滔滔不絕，述腦子反應(yīng)快，特別靈活，好像機器加了"潤滑油''，思維敏捷，概念一個接一個地不

斷涌現(xiàn)巳來，說話的主題極易隨環(huán)境而改變（隨境轉(zhuǎn)移），也可有音韻聯(lián)想：音聯(lián)），或字意聯(lián)想（意

聯(lián)）。多見于躁狂癥。

2）思維遲緩：即聯(lián)想抑制，聯(lián)想速度減慢、數(shù)量的減少和困難。病人表現(xiàn)言語緩慢、語量減少，

語聲甚低，反應(yīng)遲緩，但思維內(nèi)容并不荒謬，能夠正確反映現(xiàn)實。病人自覺“腦子不靈了”、“腦子

遲鈍了”，多見于抑郁癥。

3）思維貧乏：指聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯貧乏，腦子空洞無物。病人表現(xiàn)為沉默少語，答話時

內(nèi)容大致切題，但單調(diào)空洞或詞窮句短，常泰然回答“不知道”、“什么也沒想”。見于精神分裂癥、

腦器質(zhì)性精神障礙及精神發(fā)育遲滯。

4）思維散漫：又稱思維松弛，是指病人在意識清晰的情況下，思維的目的性、連貫性和邏輯性障

礙。思維活動缺乏主題思想，內(nèi)容和結(jié)構(gòu)都散漫無序，不能把聯(lián)想集中于他所要解釋的問題上。表現(xiàn)

為說話東拉西扯，對問話的回答不切題，以致檢查者感到交流困難。

5）思維破裂：指概念之間聯(lián)想的斷裂，建立聯(lián)想的各種概念內(nèi)容之間缺乏內(nèi)在聯(lián)系。表現(xiàn)為病人

的言語或書寫內(nèi)容的句子之間含義互不相關(guān)，變成語句堆積，令人不能理解，嚴重時，言語支離破碎,

成了語詞雜拌。多見于精神分裂癥。如在意識障礙的背景下出現(xiàn)語詞雜拌，稱之為思維不連貫。

（2）思維邏輯障礙

1）象征性思維：以無關(guān)的具體概念或夕亍動代表某一抽象概念，不經(jīng)病人解釋，旁人無法理解。如

某病人經(jīng)常反穿衣服，以表示自己為“表里合一、心地坦白”，常見于精神分裂癥。

2）語詞新作：指概念的融合、濃縮以及無關(guān)概念的拼湊。病人自創(chuàng)一些新的符號、圖形、文字或

語言并賦予特殊的概念，不經(jīng)病人本人解釋，別人難以弄清其含義。

3)邏輯倒錯性思維：主要特點為推理缺乏邏輯性，既無前提也無根據(jù)，或因果倒置，推理離奇古

怪，不可理解。如一病人說：“因為電腦感染了病毒，所以我要死了。”可見于精神分裂癥和偏執(zhí)狂

等。

(3)異己體驗：

這組癥狀的共同特征是思維的歸屬性不屬于自己，也不受自己控制，是診斷精神分裂癥的重要癥

狀。

1)思維中斷：病人在意識清晰的情況下，談話中思路突然中斷，思維變成空白，停頓片刻再開口

時已經(jīng)換成另一個全新的主題。

2)強制性思維：又稱思維云集，指病人頭腦中出現(xiàn)了大量的不屬于自己的思維，這些思維不受病

人意愿的支配，強制性地在大腦中涌現(xiàn)，好像在神奇的外力作用下別人思想在自己腦中運行。

3)思維被揭露感或被洞悉感：病人覺得自己的思想還未表達就已被人知道，盡管病人說不清自己

的思想是如何被探知的。

1.下列哪項不屬于思維形式障礙()

A.思維遲緩B.思維散漫C.思維貧乏D.妄想E.思維破裂

2、患者女性，40歲。思維散亂，推理荒謬，話意互不聯(lián)系，言語支離破碎，令人莫名其妙。此

種癥狀稱為

A.思維奔逸B.思維中斷C.思維破裂D.思維貧乏E.強制性思維

2.思維內(nèi)容障礙妄想是一種病理性的歪曲信念，具有以下特征；①思維內(nèi)容與事實不符，沒有

客觀現(xiàn)實基礎(chǔ)；②病人對自己的想法堅信不疑，不能被事實所糾正，與其所接受的教育和所處的社會

文化背景不相稱；③妄想內(nèi)容均涉及病人本人，總是與個人利害有關(guān)；④妄想具有個人獨特性，不為

任何集體所共有。

妄想可分為原發(fā)性妄想和繼發(fā)性妄想。原發(fā)性妄想是突然發(fā)生的，與病人當時的心理活動和所處

環(huán)境毫無關(guān)系，一旦出現(xiàn)即絕對確信。

妄想按照結(jié)構(gòu)劃分，可分為系統(tǒng)性妄想和非系統(tǒng)性妄想。系統(tǒng)性妄想是指多個妄想內(nèi)容之間或者

一個妄想的多種表現(xiàn)之間相互聯(lián)系、結(jié)構(gòu)嚴密、邏輯性較強，反之則稱為非系統(tǒng)性妄想。

(1)被害妄想：是最常見的妄想。病人無中生有地堅信周圍某些人或某些集團對病人進行打擊、

陷害、謀害、破壞等不利的活動。

(2)關(guān)系妄想：病人認為環(huán)境中與他無關(guān)的事物都與他有關(guān)。如認為周圍人的談話是在議論他，

別人吐痰是在蔑視他，人們的一舉一動都與他有一定關(guān)系。

(3)物理影響妄想：又稱被控制感。病人覺得他自己的思想、情感或意志行為受到某種外界力量,

如電波、超聲波，或某種先進儀器的控制而不能自主。如病人覺得自己的大腦已被電腦控制，自己已

是機器人。此癥狀是精神分裂癥的特征性癥狀。

(4)夸大妄想：指自我夸耀和自視過高的妄想，才智、容貌、體力、財富、名譽、權(quán)勢和血統(tǒng)等

都可以是夸大的內(nèi)容。

(5)罪惡妄想：又稱自罪妄想。病人亳無根據(jù)地堅信自己犯了嚴重錯誤、不可寬恕的罪惡，應(yīng)受

嚴厲的懲罰，要求勞動改造以贖罪。

(6)疑病妄想：病人亳無根據(jù)地堅信自己患了某種嚴重軀體疾病或不治之癥，因而到處求醫(yī)，即

使通過一系列詳細檢查和多次反狂的醫(yī)學驗證都不能糾正。

(7)鐘情妄想：病人堅信自己被異性鐘情。主要見于精神分裂癥、妄想性障礙等。

(8)嫉妒妄想：病人無中生有地堅信自己的配偶對自己不忠實，另有外遇?？梢娪诰穹至寻Y、

妄想性障礙等。

患者男性，36歲，一日起床后，悄聲外出關(guān)門，即從窗縫中窺視尚在熟睡中的妻子，良久不動，

旁人問其所為，其回答正在監(jiān)視老婆是否與人有不軌行為。此患者的癥狀屬于

A.關(guān)系妄想B.夸大妄想C.嫉妒妄想D.被害妄想E.物理影響妄想

(四)情感障礙

1.情感高漲情感活動明顯增強，表現(xiàn)為與環(huán)境不相符的自我感覺良好，過分地興高采烈、喜笑

顏開，眉飛色舞。常見于躁狂狀態(tài)。

2.欣快病人經(jīng)常面帶微笑，似乎十分滿意和幸福愉快，但說不清高興的原囚，表情單調(diào)刻板，

難以引起周圍人的共鳴，給人以癡笑的感覺。

3.情感低落與情感高漲恰恰相反，病人情緒低沉，整日憂心忡忡，愁眉不展，唉聲嘆氣，重則

憂郁沮喪，悲觀絕望，感到自己一無是處，以致生趣索然，大有“度日如年”，“生不如死”之感，

甚至出現(xiàn)自殺觀念和自殺企圖。情感低落經(jīng)常伴有思維緩慢，言語及動作減少，意志要求的減退，反

應(yīng)遲鈍，但整體精神活動與周圍環(huán)境相協(xié)調(diào)。情感低落是抑郁障礙的主要癥狀。

4.焦慮在缺乏相應(yīng)的客觀因素情況下，病人表現(xiàn)為顧慮重重、緊張恐懼、搓手頓足，似有大禍

臨頭，惶惶不可終日，伴有心悸、出汗、手抖、尿頻等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。

5.情感淡漠病人對外界任何刺激均缺乏相應(yīng)情感反應(yīng)，即使一般能引起的極大悲傷或高度愉快

的事件，如生離死別、久別重逢等也泰然處之，無動于衷，面部表情冷淡呆板，內(nèi)心體驗極為貧乏或

缺如，與周圍環(huán)境失去情感上的聯(lián)系。

6.情感爆發(fā)這是一種在精神因素作用下突然發(fā)作的、爆發(fā)性的情感障礙。病人表現(xiàn)哭笑無常、

叫喊吵罵、打人毀物等，有時捶胸頓足、手舞足蹈、狂笑不已，有時則又滿地打滾，整個過程顯得雜

亂無章。常見于分離性障礙。

（五）意志障礙

1.意志增強指意志活動增多。在病態(tài)情感或妄想的支配下，病人可以持續(xù)堅持某些行為，表現(xiàn)

出極大的頑固性。

2.意志減退指意志活動的減少。病人表現(xiàn)動機不足，常與情感淡漠或情感低落有關(guān)，缺乏積極

主動性及進取心，對周圍一切事物無興趣以致意志消沉，對今后沒有打算，工作學習感到非常吃力，

甚至不能工作，整日呆坐或臥床不起，嚴重時日常生活都懶于料理。常與思維遲緩、情感低落同時存

在，多見于抑郁癥。

3.意志缺乏指意志活動缺乏。表現(xiàn)為對任何活動都缺乏動機、要求，生活處于被動狀態(tài)，處處

需要別人督促和管理。嚴重時本能的要求也沒有，行為孤僻、退縮。常伴有思維貧乏和情感淡漠，多

見于衰退期精神分裂癥及癡呆。

4.木僵指動作行為和言語的抑制或減少。病人經(jīng)常保持一種固定姿勢，不語、不動、不食、面

部表情同定，大小便潴留，對刺激缺乏反應(yīng)，如不予治療，可維持很長時間。輕度木僵稱作亞木僵狀

態(tài)，表現(xiàn)為問之不答、喚之不動、表情呆滯，但在無人時能自動進食，能自動大小便。嚴重的木僵見

于精神分裂癥，稱為緊張性木僵。較輕的木僵可見于嚴重抑郁癥、應(yīng)激相關(guān)障礙及腦器質(zhì)性精神障礙。

5.蠟樣屈曲在木僵的基礎(chǔ)上出現(xiàn)。病人的肢體任人擺布，即使是不舒服的姿勢，也較長時間似

蠟塑一樣維持不動。如將病人頭部抬高似枕著枕頭的姿勢，病人的頭部也可以維持很長時間不落下，

稱之為“空氣枕頭”。此時病人意識清楚，病好后能回憶。見于精神分裂癥緊張型。（六）自知力缺

乏

自知力又稱領(lǐng)悟力或內(nèi)省力，是指病人對自己精神疾病認識和判斷能力。自知力缺乏是精神病特

有的表現(xiàn)。精神病病人一般均有不同程度的自知力缺失，他們不認為有病，更不承認有精神病，因而

拒絕治療。自知力完整是精神病病情痊愈的重要指標之一。

第二節(jié)精神分裂癥病人的護理

臨床表現(xiàn)

從精神分裂癥不同分型及整個病程中所表現(xiàn)出來的癥狀看，其表現(xiàn)是差別很大的五維癥狀：即陽

性癥狀、陰性癥狀、攻擊敵意、認知損害、情感癥狀。

（一）陽性癥狀群

1.幻覺精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，有時可以相當頑固，其特點是內(nèi)容荒謬，脫離

現(xiàn)實。最常見的是幻聽，主要是言語性幻聽。有時聲音重復病人的思想，病人想什么幻聽就重復什么

（思維鳴響）?；糜X可以是真性的（通過感官感知）也可以是假性的（不通過感官即可感知）。

2.妄想是精神分裂癥最常見的癥狀之一。內(nèi)容以關(guān)系妄想、被害妄想最多見。精牢中分裂癥的

妄想具有發(fā)生突然，內(nèi)容離奇，邏輯荒謬的特點。

妄想可分為原發(fā)性妄想和繼發(fā)性妄想。原發(fā)性妄想是精神分裂癥的特征性癥狀，對診斷有重要價

值。

3.被動體驗精神分裂癥的聯(lián)想過程可在無外界因素影響下突然中斷（思維中斷），或涌現(xiàn)大量的

強制性思維（思維云集），有時思維可突然轉(zhuǎn)折。

被動體驗常會與被害妄想聯(lián)系起來。病人對這種完全陌生的被動體驗賦予種種妄想性解釋（影響

妄想），甚至認為有某種特殊的儀器、電波、電子計算機或一種莫名其妙的力量在控制自己（物理影

響妄想）。

有的病人堅信自己的內(nèi)心體驗或所想的事已盡人皆知（內(nèi)心被揭露感）。如果被控制感，

強制性思維與假性幻覺，內(nèi)心被揭露感相結(jié)合出現(xiàn)，稱康金斯基綜合征（精神自動癥），對精神

分裂癥診斷有特殊意義。

4.思維形式障礙是病人在意識清楚的情況下，思維聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性。（二）陰性癥

狀群

陰性癥狀指正常精神活動減退或缺失所帶來的表現(xiàn)。包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快

感體驗等。

1情感遲鈍或平淡情感淡漠、情感反應(yīng)與思維內(nèi)容以及外界刺激不配合，是精神分裂癥的重要特

征。

2.思維貧乏語量貧乏，缺乏自主言語，回答問題時異常簡短，多為“是”、“否”，很少加以

發(fā)揮。

3.意志減退病人生活懶散，不修邊幅、不注意個人衛(wèi)生。

4.興趣減退與社交缺乏除了自己的病態(tài)體驗，病人很少再有感興趣的事對娛樂活動甚至性活動

的興趣都有下降，即使有這些活動，樂趣也明顯減少。

（三）情感癥狀群

主要包括病人情感的不協(xié)調(diào)、情感倒縉、矛盾情感、情感平淡或淡漠等。（四）行為癥狀群

1.沖動攻擊行為病人可以在精神病性癥狀支配下出現(xiàn)反復謾罵、威脅或破壞性行為。2.緊張綜

合征以病人全身肌張力增高而得名，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現(xiàn)，是精

神分裂癥緊張型的典型表現(xiàn)。

3.行為障礙行為障礙的病人可表現(xiàn)為退縮、無故發(fā)笑、獨處、發(fā)呆或出現(xiàn)沖動行為。（五）認知

癥狀群

認知功能障礙是精神分裂癥的常見癥狀之一。

1.智力的損害

2.學習與記憶功能的損害

3.注意的損害

4.運動協(xié)調(diào)性的損害

5.言語功能的損害

三、治療原則

1.精神分裂癥的早期干預(yù)一般指在病人出現(xiàn)精神病性癥狀后立即予以干預(yù)。在藥物治療方面，

應(yīng)強調(diào)旦期、低劑量起始，逐漸加量、足量、足療程的“全病程治療”的原則。一般急性期2個月。

鞏固期治療4--6個月，劑量與急性期相同。維持期劑量應(yīng)個體化，維持治療對于減少復發(fā)或再住院

具有肯定作用，第二次發(fā)作維持治療1?2年，第二次或多次發(fā)作維持治療時間應(yīng)更長一些，甚至是

終生服藥。原則上單一用藥。

2.對于出現(xiàn)沖動傷人、木僵或亞木倡、拒食、嚴重抑郁、自殺傾向的病人可以選擇無抽搐電休

克治療，以期快速控制癥狀。

3.心理治療可以改善病人的精神癥狀、恢復自知力、提高治療依從性，也可改善家庭成員間的

關(guān)系，促進病人與社會的接觸。

4.行為治療有助于糾正病人的某些功能缺陷，提高人際交往技巧。

5.大部分病人在接受藥物治療，癥狀基本消失后，仍然存在認知、行為以及個性等方面的問題,

還有可能殘留部分陽性癥狀或陰性癥狀，需要接受精神康復方面的治療和訓練，使病人的精神活動，

特別是行為得到最大限度的調(diào)整和恢復。

四、護理問題

1.有暴力行為的危險（對自己或他人）

2.不合作

3.思維過程改變

4.有受傷的危險

5.營養(yǎng)失調(diào)（低于或高于機體需要量）

6.部分生活自理缺陷（進食/沐浴/穿衣/如廁）

7.睡眠型態(tài)紊亂

8.社交孤立

9.知識缺乏

五、護理措施

(一)護理評估

1.軀體功能生命體征、睡眠、排泄、進食、身體衛(wèi)生與安全等

2.心理社會功能

(1)對住院的態(tài)度是否主動住院，治療依從性如何。

(2)感知覺障礙評估患者感知覺，有無幻覺，尤其是命令性幻聽，及幻聽出現(xiàn)的時間、頻率、內(nèi)

容，患者對幻聽內(nèi)容的感受如何，將采取葉么反應(yīng)。

(3)思維如果患者存在妄想，要評估妄想的種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、涉及范圍是否固定，

有無泛化的趨勢，對患者行為的影響。

(4)情感有無情感淡漠、情感遲鈍、情感反應(yīng)與周圍環(huán)境是否相符；是否存在抑郁情緒，有無自

殺的想法等。

(5)意志行為是否意志行為減退，行為是否被動、退縮；有無攻擊、自殺、傷人等行為，患者對

未來打算如何。

評估時要注意三點：①要關(guān)心和了解患者的需求；②要重視家屬、朋友、同事提供的資料：③對

患者心理、功能的評估可借助于一些心理、社會功能評估量表。

(二)基礎(chǔ)護理

1.維持正常的營養(yǎng)代謝，保證病人每日人量2500?3000ml。被害妄想拒食的病人可讓其自行選

擇食物。

2.幫助病人建立自理模式，興奮、不合作的病人護理人員要幫助完成忌晚間護理。生活懶散，

行為退縮的病人要與病人一起制訂生活計劃，檢查病人完成情況，必要時進行協(xié)助。木僵病人要定時

為其更衣、沐浴，做好口腔護理和皮膚護理。

3.創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保證8小時的睡眠時間。

4.做好排泄的護理對于便秘的病人，要鼓勵病人多活動、多飲水、多吃水果和含粗纖維的蔬菜。

對應(yīng)用抗精神病藥治療病人蹲位如廁時，注意體位性低血壓的發(fā)生。

(三)安全護理

1.重點病人心中有數(shù)，尤其要注意那些受幻覺妄想支配，但思維內(nèi)容不暴露的病人，要嚴密觀

察病人的情感反應(yīng)，通過病人的外顯行為，發(fā)現(xiàn)病人的異常表現(xiàn)，及時阻止，防止意外發(fā)生。

2.每30分鐘巡視一次，確保病人安全。對自傷、自殺、傷人、興奮沖動的病人應(yīng)安置在重點病

室。對嚴重自殺的病人設(shè)專人護理，24小時在護理人員視線范圍內(nèi)活動。對極度興奮，有可能造成意

外的病人必要時要進行保護性約束。對不合作的病人要適當限制其活動范圍，防止病人出現(xiàn)私自外出

行為。

3.加強病房設(shè)施的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。辦公室、治療室、飯廳、浴室、雜物間要隨時鎖

rjo病人入院、探視、返院后，要認真做好安全檢查（包括病人帶人的打開包裝的液體物品），防止

病人將危險物品帶入病房。病人需要使用危險物品如刀剪、針時，要在護理人員的協(xié)助下完成。要在

每日掃床時做好床單的檢查，要及時清除危險物品。

（四）康復護理

1.可根據(jù)病情指導病人參加各種工娛治療、行為矯正治療、音樂治療，如折紙、編制、養(yǎng)花、

體療等。在此過程中要鼓勵病人多與其他病友進行交流，從而增強治療信心。

2.康復期病人主要以技能訓練為主，為回歸社會打下基礎(chǔ)，可安排病人參加職業(yè)技能訓練、社

交技能訓練、家居技能訓練等。

六、健康教育

i.教會病人和家屬有關(guān)治療分裂癥的基本知識，使其明白按醫(yī)囑治療對預(yù)防疾病復發(fā)、惡化的

重要意義。

2.教會病人和家屬應(yīng)對各種危機（如自殺、自傷、沖動或外走）的方法，爭取親友、家庭和社

會支持。根據(jù)病情安排探視，以幫助病人適應(yīng)家庭、社會生活。

患者男性，23歲，覺得大街上人們都在注意他的行動，對他有敵意，房子里有人安裝了攝像頭，

監(jiān)視他的行動；有時自言自語、自笑；不吃家人做的飯，害怕飯里有毒，要自己親自做飯；對家人和

同學漠不關(guān)心，父親病重住院，患者無動于衷。

<1>、該患者可能患有

A.痘癥

B.抑郁癥

C.焦慮癥

D.精神分裂癥

E.阿爾茨海默病

<2>、該患者情感屬于

A.欣快

B.情感淡漠

C.情感高漲

D.情感低落

E.情感暴發(fā)

<3>、該患者思維屬于

A.關(guān)系妄想

B.夸大妄想

C.被害妄想

D.罪惡妄想

E.物理妄想

<4>、該患者主要護理問題為

A.社交障礙

B.預(yù)感性悲哀

C.思維過程改變

D.穿著或修飾自理缺陷

E.生活自理能力降低

第三節(jié)抑郁癥病人的護理

抑郁癥是以明顯而持久的心境低落為主的一組精神障礙，并有相應(yīng)的思維和行為改變。病情重者

可有精神病性癥狀。

一、病因

(一)遺傳因素(二)心理-社會因素

二、臨床表現(xiàn)

抑郁發(fā)作的表現(xiàn)可分為核心癥狀、心理癥狀群與軀體癥狀群三個方面。

1.核心癥狀包括心境或情緒低落，興趣缺乏以及樂趣喪失三主征。這是抑郁的關(guān)鍵癥狀，診斷

抑郁狀態(tài)時至少應(yīng)包括此三種癥狀中的一個。

(1)情緒低落：病人體驗到情緒低，悲傷。情緒的基調(diào)是低沉、灰暗的。病人常常訴說自己。心

情不好，高興不起來。抑郁癥病人常?？梢詫⒆约涸谝钟魻顟B(tài)下所體驗的悲觀、悲傷情緒與喪親所致

的悲哀相區(qū)別。在抑郁發(fā)作的基礎(chǔ)上病人會感到絕望、無助與無用。

(2)興趣缺乏：是指病人對各種以前喜愛的活動缺乏興趣，如文娛、體育活動，業(yè)余愛好等。曲

型者對任何事物無論好壞都缺乏興趣，離群索居，不愿見人。

(3)樂趣喪失：是指病人無法從生活中體驗到樂趣，或稱為快感缺失。以上三主征是相互聯(lián)系的,

可以在一個病人身上同時出現(xiàn)，互為因果。

2.心理癥狀群

(1)焦慮：焦慮與抑郁常常伴發(fā)，經(jīng)常是抑郁癥的主要癥狀之一。主觀的焦慮癥狀可以伴發(fā)一些

軀體癥狀，如胸悶、心跳加快、尿頻、出汗等，軀體癥狀可以掩蓋主觀的焦慮體驗而成為臨床主訴。

(2)自責自罪：病人對自己既往的一些輕微過失或錯誤痛加責備，認為自己的一些作為讓別人感

到失望。嚴重時達到妄想程度。

(3)精神病性癥狀：主要是妄想或幻覺。內(nèi)容與抑郁狀態(tài)和諧的稱為與心境相和諧的妄想，如罪

惡妄想、無價值妄想。這些妄想一般不具有精神分裂癥妄想的特征，如原發(fā)性、荒謬性等。

(4)認知癥狀：主要是注意力和記憶力的下降。這類癥狀屬于可逆性，隨治療的有效而緩解。認

知扭曲乜是重要特征之一，如對各種事物均作出悲觀的解釋，將周圍一切都看成灰色的。

(5)自殺觀念和行為：抑郁癥病人半數(shù)左右會出現(xiàn)自殺觀念。抑郁癥病人最終會有10%?15%死于

自殺。

3.軀體癥狀群

(1)睡眠紊亂：是抑郁狀態(tài)最常伴隨的癥狀之一，早醒也是不少病人的主訴。

(2)食欲紊亂：主要表現(xiàn)為食欲下降和體重減輕。食欲減退的發(fā)生率約為70%左右。

(3)性功能減退：可以是性欲的減退乃至完全喪失。

(4)精力喪失：表現(xiàn)為無精打采，疲乏無力，懶惰，不愿見人。

(5)晨重暮輕：即情緒在晨間加重。病人清晨一睜眼，就在為新的一天里憂，不能自己。在下午

和晚間則有所減輕。

(6)非特異性軀體癥狀：抑郁癥病人有時以此類癥狀作為主訴，因而長期在綜合醫(yī)院門診游蕩。

與疑病癥不同的是這類病人只是訴說這類癥狀，希望得到相應(yīng)的治療。癥狀包括頭痛或全身疼痛，周

身不適，胃腸道功能紊亂，心慌氣短乃至胸前區(qū)痛，尿頻、尿急等，常在綜合醫(yī)院被診為各種自主神

經(jīng)功能紊亂。

三、治療原則

高度的安全意識，嚴防自殺：充分的藥物治療，足夠的劑量和療程；積極的社會心理干預(yù)。

(一)藥物治療

1.新型抗抑郁藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)如氨西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酣普

蘭等已成為一線用藥物。這類藥物的起效時間需要2?3周。

2.其他新型抗抑郁藥物如萬拉法新、米氮平等。

藥物的更迭和依從性：抗抑郁藥治療無效的主要原因是劑量不足或療程不夠。要判斷一次抗抑郁

治療療效，需要采用足量、足療程的治療.抗抑郁藥一般治療只有當一種藥物足量治療6?8周后仍

無效，方可考慮換藥。

(二)心理治療

心理治療對緩解癥狀、配合治療、預(yù)防復發(fā)都有著極大的幫助。方法常用的有一般性心理治療如

支持、鼓勵、保證、解釋、傾聽等，認知行為方面也可以對病人的負性認知進行調(diào)整。(三)其他治

無抽搐電休克治療：對于藥物治療無效，病情嚴重的病人可以有限選擇。

四、護理問題

1.自殺的危險

2.有暴力行為的危險

3.睡眠型態(tài)紊亂

4.穿著/修飾自理缺陷

5.社會交往障礙

6.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）

五、護理措施

（一）護理評估

1.軀體功能進食、睡眠、情緒、行為，有無陽性體征。2.心理社會功能

（1）個人成長發(fā)育史、既往史、生活方式、特殊嗜好、家族史、過敏史等。

（2）病前性格特征、病前生活事件、患者應(yīng)付挫折與壓力的方式及效果（對自身或他人有無危險

性）。

（3）對住院治療的態(tài)度、社會支持系統(tǒng)等。

（4）有無自殺觀念，可借助評定量表達行評估，如自殺風險因素評估量表、Hamiltn抑郁量表等。

（二）一般護理原則

1.保護病人避免自我傷害行為的發(fā)生。

2.維持足夠的營養(yǎng)、休息和衛(wèi)生。

3.提供適宜的環(huán)境保證睡眠。

4.增加病人參與活動的積極性。

5.增進及充分利用支持系統(tǒng)。

6.指導病人正確認識心理社會壓力。

7.重建或?qū)W習適應(yīng)性應(yīng)對方法。

8.指導病人學習有關(guān)藥物知識。

（三）心理護理

1.建立良好的治療性護患關(guān)系，鼓勵其訴說自己感受的痛苦和想法，幫助其分析、認識精神癥

狀。

2.了解病人的興趣愛好，鼓勵其參與易完成、有趣味的活動，引導病人關(guān)注周圍及外界的事情。

充分利月家庭資源，增進家屬對疾病的認'只，引導家屬共同面對病人問題，調(diào)整家庭的適應(yīng)能力。

（四）對有自傷、自殺病人的護理

1.嚴密觀察病情變化及異常言行，病人有無流露厭世的想法，警惕突然“癥狀好轉(zhuǎn)”的消極病

人偽裝痊愈。

抑郁癥自殺的危險因素：①嚴重的抑郁情緒，頑固而持久的睡眠障礙；②伴有自罪妄想、嚴重自

責及緊張激越；③缺乏家庭支持系統(tǒng)；④有抑郁和自殺家族史；⑤有強烈的自殺觀念，或曾經(jīng)有過自

殺史。

2.自殺跡象寫遺書，整理舊物，突然關(guān)心他人，了斷社會關(guān)系，收藏藥品、刀、繩等。

3.連續(xù)評估自殺危險，對有自殺計劃的病人，詳細詢問方法、地方、時間，如何獲得自殺工具

和發(fā)生自殺行為的可能性大小。

4.一旦發(fā)生自殺、自傷，應(yīng)立即隔離病人實施搶救。對自傷、自殺后的病人要做好自傷、自殺

后的心理疏導，了解心理變化，制訂進一步防范措施。

六、健康教育

1.幫助病人和家屬正確對待疾病，教會認識疾病的病因、癥狀。

2.指導病人了解藥物治療的重要性，在醫(yī)護人員的指導下合理用藥，能識別藥物的不良反應(yīng)和

掌握一些處理方法。

3.教育病人和家屬能及時識別疾病復發(fā)的早期征兆并了解反復發(fā)作的危害性，盡早到醫(yī)院就診。

例題：患者男性，19歲，突然動作顯著緩慢，整天臥床，不起來吃飯，也不上廁所，叫他推他均

無反應(yīng)，表情呆板。

<1>、該患者的癥狀是

A.違拗癥

B.緘默狀態(tài)

C.木僵狀態(tài)

D.意志減退

E.興趣減退

<2〉、護理該患者時最應(yīng)注意的是

A.保證患者安全

B.保證足夠入量

C.做好基礎(chǔ)護理

D.關(guān)心體貼患者

E.給予正性鼓勵

木僵多見于精神分裂癥緊張型、抑郁癥等，所以首要保證的是患者的安全，以便有自殺傾向，生

命大于一切，故最重要的護理是安全護理，而非基礎(chǔ)護理。

第四節(jié)焦慮癥病人的護理

焦慮癥，是以持續(xù)的顯著緊張不安，伴有自主神經(jīng)功能興奮和過分警覺為特征的一種慢性焦慮障

礙。

一、病因

1.遺傳

2.生化

3.心理

二、臨床表現(xiàn)

1.焦慮和煩惱表現(xiàn)為對未來可能發(fā)生的、難以預(yù)料的某種危險或不幸事件的經(jīng)常擔心。是焦慮

癥的核心癥狀。病人常有恐慌的預(yù)感，終日心煩意亂，坐臥不寧，憂心忡忡，好像不幸即將降臨在自

己或親人的頭上。注意力難以集中，對其日常生活中的事物失去興趣，以致學習和工作受到嚴重影響。

2.運動性不安表現(xiàn)為搓手頓足，來回走動，緊張不安，不能靜坐，可見眼瞼、面肌或手指震顫,

或病人自感戰(zhàn)栗。有的病人雙眉緊鎖，面肌和肢體肌肉緊張、疼痛或感到肌肉抽動，經(jīng)常感到疲乏。

3.自主神經(jīng)功能興奮常見的有心悸、心跳加快、氣促和窒息感，頭昏暈，多汗，面部發(fā)紅或蒼

白，口干，吞咽哽噎感，胃部不適，惡心，腹疼，腹瀉，尿頻等癥狀。有的病人可出現(xiàn)陽痿、早泄、

月經(jīng)紊亂和性欲缺乏等性功能障礙。

4.過分警覺表現(xiàn)為惶恐，易驚嚇，對外界刺激易出現(xiàn)驚跳反應(yīng)；注意力難于集中；有時感到腦

子一片空白；難以入睡和易驚醒；以及易激惹等。

三、治療原則

1.藥物治療

(1)苯二氮草類：使用廣泛，有效。常用的藥物有地西泮、阿普哇侖、勞拉西泮、氯硝西泮；對

廣泛焦慮隙礙的軀體癥狀的效果較其他藥物為佳。缺點是長期大劑量可引起藥物依賴和突然撤藥時出

現(xiàn)戒斷癥狀。

(2)丁螺環(huán)酮：對廣泛焦慮障礙有效，但起效較苯二氮草類慢，較少產(chǎn)生藥物依賴和戒斷癥狀。

(3)抗抑郁藥物：對負性情緒和認知癥狀較苯二氮草類為佳。

2.心理治療

(1)心理教育：教給病人本病的性質(zhì)，讓病人對疾病具有一定的自知力，可降低病人對健康的焦

慮，增進在治療中的合作，堅持長期治療.

(2)認知行為療法：包括焦慮控制訓練和認知重建。采用想象或現(xiàn)場誘發(fā)焦慮，然后進行放松訓

練，可減輕緊張和焦慮時的軀體癥狀。對導致焦慮的認知成分，則運用認知重建，矯正病人的歪曲認

知，進行矯治。

(3)生物反饋療法：利用生物反饋信息訓練病人放松，以減輕焦慮，對治療廣泛焦慮障礙有效。

四、護理問題

1.焦慮

2.恐懼

3.睡眠障礙

4.舒適的改變

5.有營養(yǎng)失調(diào)的危險

6.生活自理能力降低

五、護理措施

1.護理評估

（1）軀體功能生命體征及營養(yǎng)狀況、睡眠障礙（有無入睡困難或早醒）、患者的情緒（易煩躁、激

惹、坐臥不安，面容緊張，發(fā)抖）。突然出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、出汗、頭晏等癥狀。

（2）心理社會功能

1）病前性格平日性格特點，是否開朗、孤僻，興趣愛好、工作、學習、生活能力保持情況。

2）尋求焦慮源近期有無重大生活事件，生活事件的強度、內(nèi)容，對患者的影響程度；焦慮、擔憂

或恐懼的內(nèi)容；是否有回避的場景或內(nèi)容。焦慮發(fā)作頻率和持續(xù)時間。

3）患者應(yīng)付挫折與壓力的方式及效果；家屬對疾病的認知程度和對患者的態(tài)度。

2.建立信任的護患關(guān)系，對病人時既要尊重、同情、關(guān)心，又要保持沉著、寧靜、堅定的態(tài)度;

語言親切，但要簡明扼要；注意傾聽病人的訴說。

3.改善環(huán)境對病人的不良影響，準備好接受治療的住院環(huán)境，盡量排除其他病人的不良干擾，

滿足病人的合理需求，幫助其盡快適應(yīng)新的環(huán)境，減少壓力。

4.教導放松技巧①鼓勵病人以語言表達的方式疏泄情緒，表達病人的焦慮感受，護理人員針對

病人傳達的焦慮情緒，做好自我調(diào)適；②督導病人進行放松調(diào)適，如在光線柔和的環(huán)境里，隨著護士

的指導語和音樂進行肢體放松、深呼吸或是慢跑等；③鼓勵其多參加工娛治療活動，視病人的興趣、

愛好安排，擴展生活領(lǐng)域及興趣范圍。目的是轉(zhuǎn)移注意力，減輕焦慮。隋緒。

5.幫助病人認識焦慮時所呈現(xiàn)的行為模式，護士要接受病人的病態(tài)行為，不加以限制和批評；

在良好的治療關(guān)系的前提下，可用說明、解釋、分析、推理等技巧使病人認識其病態(tài)癥狀，用明確的

態(tài)度指出其焦慮行為，使其認知并努力減少焦慮行為。

6.做好基礎(chǔ)護理，關(guān)注其睡眠環(huán)境，視病人特點而定，盡量滿足其合理要求，必要時使用藥物

幫助其渡過難關(guān)；服藥護理，觀察用藥情況，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時上報醫(yī)生和給予相應(yīng)的處理。保

證生理需求。

六、健康教育

1.要告知病人和家屬有關(guān)疾病的相關(guān)知識。

2.與病人共同探討其產(chǎn)生焦慮的壓力源和誘因，以及其焦慮時的行為模式，制訂和嘗試適合于

病人減輕焦慮的應(yīng)時方式，并加以訓練和強化，鼓勵其要堅持不懈按計劃做并給予支持。

患者女性，41歲，診斷為焦慮癥，整日處于惶恐不安中感覺“太難受了”，有自殺企圖，服藥苯

二氮革類藥物治療。

<1>、該患者的主要護理問題是

A.焦慮

B.社交障礙

C.預(yù)感性悲哀

D.自殺的危險

E.思維過程的改變

<2〉、護士在給患者做藥物指導時應(yīng)提示患者

A.長期服用

B.小劑量服用

C.易出現(xiàn)依賴

D.癥狀控制后停藥

E.癥狀控制后服6?8周

第五節(jié)強迫癥病人的護理

強迫癥以反復出現(xiàn)強迫觀念和強迫動作為基本特征的一類神經(jīng)癥性障礙。強迫觀念是以刻板形式

反復進入病人意識領(lǐng)域的思想、表象或意向。這些思想、表象或意向?qū)Σ∪颂煺f，是沒有現(xiàn)實意義的。

一、病因

1.遺傳強迫行為的某些素質(zhì)是可以遺傳的。另有一些報告表明：強迫癥可與精神分裂癥、抑郁

癥、驚恐障礙、恐懼癥、進食障礙、孤獨癥和多動穢語綜合征同時存在。

2.生化證據(jù)提示5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)功能增高與強迫癥發(fā)病有關(guān)。

3.解剖強迫癥的發(fā)病可能與選擇性基底節(jié)功能失調(diào)有關(guān)。

4.心理弗洛伊德學派認為由于防御機制不能處理好強迫性格形成的焦慮，于是產(chǎn)生強迫癥狀。

強迫癥狀形成的心理機制包括：固執(zhí)、退行、孤立、解除、反應(yīng)形成以及對不容許的性和攻擊沖動的

置換。這種防御機制是無意識的，因此不為病人所覺察。

二、臨床表現(xiàn)

強迫障礙的基本癥狀是強迫觀念和強迫行為。

1.強迫思想一些字句、話語、觀念或信念，反復進入病人意識領(lǐng)域，干擾了正常思維過程，但

又無法擺脫。

(1)強迫懷疑：病人對自己言行的正確性反復產(chǎn)生懷疑；明知亳無必要，但又不能擺脫。與懷疑

的同時，常伴有焦慮不安，因而促使病人對自己的言行反復檢查。

(2)強迫性窮思竭慮：病人對日常生活中的一些事情或自然現(xiàn)象，尋根究底，反復思索，明知缺

乏現(xiàn)實意義，沒有必要，但又不能自我控制。有的病人表現(xiàn)為與自己在頭腦里欲罷不能地進行無休止

的爭辯，分不清孰是孰非。

(3)強迫聯(lián)想：病人腦子里出現(xiàn)一個觀念或看到一句話，便不由自主地聯(lián)想起另一個觀念或語句。

由于觀念的出現(xiàn)違背病人的主觀意愿，常使病人感到苦腦。

(4)強迫表象：在頭腦里反復出現(xiàn)生動的視覺體驗(表象)、常具有令人厭惡的性質(zhì)，無法擺脫。

(5)強迫回憶：病人經(jīng)過的事件，不由自主地在意識中反復呈現(xiàn)，無法擺脫，感到苦惱。

2.強迫情緒表現(xiàn)為對某些事物的擔心或厭惡，明知不必要或不合理，自己卻無法擺脫。3.強迫

意向病人反復體驗到，想要做某種違背自己意愿的動作或行為的強烈內(nèi)心沖動。病人明知這樣做是荒

謬的，入可能的，努力控制自己不去做，但卻無法擺脫這種內(nèi)心沖動。

4.強迫行為是指反復出現(xiàn)的、刻板的儀式動作；病人明知不合理，但又不得不做。以強迫檢查

和強迫清洗最常見，常繼發(fā)于強迫懷疑。

(1)強迫檢查是病人為減輕強迫性懷疑引起的焦慮，采取的措施。

(2)強迫清洗是為了消除對受到臟物、毒物或細菌污染的擔心。有的病人不僅自己反復清洗，而

且要求與他一道生活的人。

（3）強迫詢問是病人常常不相信自己，為了消除疑慮或窮思竭慮給病人帶來的焦慮，常反復要求

他人不厭其煩地給予解釋或保證。

（4）強迫性儀式動作是一些重復出現(xiàn)的動作，他人看來是不合理的或荒謬可笑的，但卻可減輕或

防止強迫觀念引起的緊張不安。

（5）強迫性遲緩，可因儀式動作而行動遲緩；這類病人往往并不感到焦慮。

三、治療原則

（一）藥物治療

1.氯米帕明對強迫癥狀和伴隨的抑郁癥狀都有治療作用。一般在達到治療劑量2—3周后開始顯

現(xiàn)療效。

2.選擇性5-HT重攝取阻滯劑包括氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林；氯米帕明均屬治療強

迫障礙的一線藥物。

（二）心理治療

1.支持性心理治療對強迫障礙病人進行耐心細致的解釋和心理教育，使病人了解其疾病的性質(zhì)，

指導病人把注意從強迫癥狀轉(zhuǎn)移到日常生活、學生和工作中去，有助于減輕病人的焦慮。

2.行為療法采用暴露療法和反應(yīng)防止法。暴露療法的目的在于減輕強迫癥狀伴隨的焦慮；反應(yīng)

防止技犬的目的在于減少儀式動作和強迫思維出現(xiàn)的頻度。

四、護理問題

1.焦慮

2.睡眠障礙

3.社交障礙

4.有皮膚完整性受損的可能

5.有暴力行為的危險

6.部分自理能力缺陷

五、護理措施

1.護理評估

（1）軀體功能

1）強迫癥狀出現(xiàn)的誘發(fā)因素、強迫癥狀的內(nèi)容、持續(xù)時間，對軀體有無傷害。

2）生命體征、皮膚情況（皮膚有無外傷情況，與強迫癥狀有無關(guān)系）、睡眠情況（強迫癥狀對睡

眠影響程度）。

3）進食、有無特殊飲食習慣，進食規(guī)律有無改變，進食量如何。排泄情況，二便是否規(guī)律，有何

異常改變，如廁時間有無改變。生活自理能力，洗滌時間有無改變。

（2）心理方面

1)病前性格如何：處事特點是否有仔細、謹慎，優(yōu)柔寡斷，凡是要求完美等。

2)有無重大生活事件：對其影響程度，是否造成心理上的沖突。

3)家庭環(huán)境及教育方式如何。

4)社會支持系統(tǒng)如何：家屬對患者強迫癥狀的看法，對患者的影響程度。

5)對強迫癥狀的情緒和態(tài)度：有無焦慮情緒、自卑心理、沖動行為，要求治療的程度。

2.強迫行為或強迫性思維給病人本身帶來很多痛苦的感受，他們有急切的求治欲，但是接觸治

療時往往又心存抵觸，有時只談癥狀本身而不愿過多地交流，更不愿提及疾病以外的事情，要同情、

關(guān)心、充分理解病人，盡量避免其他病人的不良干擾。滿足病人的合理要求，贏得信任；在此基礎(chǔ)上

密切觀姿病人的癥狀表現(xiàn)及其情緒變化，耐心傾聽病人對疾病體驗的訴說。

3.在病人了解、接受癥狀和相互信任的基礎(chǔ)上，讓其共同參與護理計劃的制訂，能夠使病人感

受到被關(guān)注、被信任和支持，會減少其焦慮情緒和無助感。

4.以預(yù)防法、自我控制法、陽性強化法等行為治療理論為指導，幫助病人減少和控制癥狀。

(1)在病人自愿的前提下，當病人出現(xiàn)強迫癥狀之前向護士匯報。

(2)護士可幫助病人分析此時的心態(tài)和不良感受，而后轉(zhuǎn)移其注意力，引導其參與使其愉悅的活

動或森日治療。

(3)當病人按計劃執(zhí)行，立即給予獎勵和強化，使病人及時體驗成功，并鼓勵其繼續(xù)嘗試。(4)第

一次的嘗試很重要，并且治療中護士一定要始終陪伴病人，給予支持和鼓勵。

(5)重視了解病人的體驗，根據(jù)具體情況及時調(diào)整護理措施，盡量避免給予病人過大壓力。

5.做好安全護理，密切觀察情緒變化，及時疏導和安慰，保護病人和他人不受傷害。

(1)密切觀察強迫癥狀行為對軀體的損害情況，采取相應(yīng)的保護措施。

(2)對自身傷害嚴重時，立即給予制止，對傷害部位及時進行處理。

(3)掌握病人的心理狀況，避免激惹病人，尊重病人的行為模式，采取有效的保護措施，及時疏

導和安慰。

(4)對有自殺和傷害他人行為的病人，要嚴密看護，必要時清除危險物品。

六、健康教育

1.有關(guān)強迫癥的相關(guān)知識，病因、臨床表現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等。

2.教導病人怎樣調(diào)試心態(tài)，自我控制訓練和放松方法，用合理的行為模式代替原有的不良行為

模式，減少強迫癥狀和焦慮情緒。

3.幫助病人家屬了解疾病的知識和病人的心理狀態(tài)，教導配合病人實施自我控制的陽性強化技

能，鼓勵和支持病人控制強迫癥狀，使其認識到這是一個時間較長的任務(wù)，需要不懈的努力。

患者女性，38歲。患者向來小心謹慎，只要一拿錢，就重復數(shù)個不停，買東西前，要先列清單，

并反復檢查清單，生怕會有遺漏。出門后，門與燈雖已關(guān)了，但她仍不放心，一而再，再而三地重復

檢查。此患者為

A.強迫行為

B.強迫意向

C.強迫聯(lián)想

D.強迫思想

E.強迫回憶

第六節(jié)痛癥病人的護理

分離（轉(zhuǎn)換）障礙是一類由精神因素，如重大生活事件、內(nèi)心沖突、情緒激動、暗示或自我暗示,

作用于易病個體引起的精神障礙。

一、病因

1.精神因素2.遺傳學研究結(jié)果頗不一致，是一種多因素遺傳模式。

3.神經(jīng)生理學4.病理心理學解釋

二、臨床表現(xiàn)

（一）分離障礙

主要表現(xiàn)為急驟發(fā)生的意識范圍狹窄、具有發(fā)泄特點的情感爆發(fā)、選擇性遺忘以及自我身份識別

障礙。

1.分離性遺忘癥病人沒有腦器質(zhì)性損害，而對自己經(jīng)歷的重大事件突然失去記憶；被遺忘的事

件往往與精神創(chuàng)傷有關(guān)。

2.分離性神游癥病人突然從家中或工作場所出走，到外地。此時病人意識范圍縮小。歷時幾十

分鐘到幾天，清醒之后對病中經(jīng)過不能回憶。

3.分離性木僵狀態(tài)出現(xiàn)較深的意識障礙，在相當長時間維持固定的姿勢，仰臥或坐著，沒有言

語和隨意動作，對光線、聲音和疼痛刺激沒有反應(yīng)。

4.分離性恍惚狀態(tài)和附體狀態(tài)恍惚狀態(tài)表現(xiàn)為明顯的意識范圍縮小，當事人處于自我封閉狀態(tài),

其注意和意識活動局限于當前環(huán)境的一兩個方面，只對環(huán)境中個別刺激產(chǎn)生反應(yīng)。

5.分離性身份障礙病人突然失去對自己往事的全部記憶，對自己原來的身份不能識別，以另一

種身份進行日常社會活動。表現(xiàn)為兩種或兩種以上明顯不同的人格，各有其記憶、愛好和行為方式，

完全獨立，交替出現(xiàn)，互無聯(lián)系。

6.其他分離障礙除以上類型分離障礙外，臨床上還可見到以下特殊類型。

（1）情感爆發(fā)：常在與人爭吵、情緒激動時突然發(fā)作，意識障礙較輕，哭啼、叫喊，在地上打滾,

捶胸頓足，撕衣毀物，扯頭發(fā)或以頭撞墻；其言語行為有盡情發(fā)泄內(nèi)一心憤懣情緒的特點。在多人圍

觀的場合發(fā)作尤為劇烈。一般歷時數(shù)十分鐘即可安靜下來，事后可有部分遺忘。

⑵分離（轉(zhuǎn)換）性障礙性假性癡呆：在精神創(chuàng)傷之后突然出現(xiàn)嚴重智力障礙，甚至對最簡單的

問題和其自身狀況不能做出正確問答，或給予近似的回答，給人以呆滯的印象；但無腦器質(zhì)性病變或

其他精神病存在。

(3)Ganser綜合征：病人有輕度意識模糊，對提問可以理解，但經(jīng)常給予近似的回答，女口2+2=3,

牛有五鳧腿等，并常伴有行為怪異，或興奮與木僵交替發(fā)作。

(4)童樣癡呆：精神創(chuàng)傷之后突然表現(xiàn)為兒童樣的幼稚語言、表情和動作；病人以幼兒自居，把

周圍人稱呼為“叔叔”、“阿姨”。

(5)分離(轉(zhuǎn)換)性障礙性精神病：受到嚴重的精神創(chuàng)傷之后突然起病，主要表現(xiàn)為明顯的行為

紊亂，哭笑無常，短暫的幻覺、妄想和思維障礙，以及人格解體等。

(二)轉(zhuǎn)換障礙

1.運動障礙可表現(xiàn)為動作減少、增多或異常運動。

(1)肢體癱瘓：可表現(xiàn)單癱、截癱或偏癱，伴有肌張力增強或弛緩。

(2)肢體震顫、抽動和肌陣攣：表現(xiàn)為肢體粗大顫動，或不規(guī)則抽動，肌陣攣則為一?群肌肉的快

速抽動，類似舞蹈樣動作。

(3)起立不能、步行不能：病人雙下肢可活動，但不能站立，扶起則需人支撐，否則向一側(cè)傾倒;

也不能起步行走，或行走時雙足并攏，呈雀躍狀跳行。

(4)緘默癥、失音癥：病人不用言語表達意見或回答問題，但可用書寫或手勢與人交談，稱緘默

癥。想說話，但發(fā)不出聲音，或只能用耳語或嘶啞的聲音交談時，則稱失音癥。

2.痙攣障礙常于情緒激動或受到暗示時突然發(fā)生。緩慢倒地或臥于床上，呼之不應(yīng)，全身僵直,

肢體一陣陣抖動，或在床上翻濠，或呈角弓反張姿勢。但無咬破占頭或大小便失禁。大多歷時數(shù)十分

鐘，癥狀緩解。

3.感覺障礙可表現(xiàn)為軀體感覺缺失、過敏或異常，或特殊感覺障礙。

(1)視覺障礙：可表現(xiàn)為弱視、失明、管窺、同心性視野縮小、單眼復現(xiàn)。常突然發(fā)生，也可經(jīng)

過治療，突然恢復正常。分離(轉(zhuǎn)換)性障礙性失明病例，視誘發(fā)電位正常。

(2)聽覺障礙：多表現(xiàn)為突然聽力喪失，電測聽和聽誘發(fā)電位檢查正常。4.混合障礙以上三類癥

狀可在同一病人出現(xiàn)。

三、治療原則

1.早期充分治療對防止癥狀反復發(fā)作和疾病的慢性化十分重要。初次發(fā)病者，合理的解釋，配

合理療和語言暗示，可取得良好的效果。病程已數(shù)周，有反復發(fā)作傾向者，宜根據(jù)病情制訂精神治療

與藥物和物理治療相配合的整體治療計劃。

2.在診斷基本明確以后，應(yīng)盡可能避免反復檢查，過多的、不必要的檢查往往會使病情進一步

復雜化。

3.在接觸病人和治療過程中應(yīng)避免環(huán)境中的不良暗示。過多的人圍觀、對癥狀過分關(guān)注，對病

人病情發(fā)展表現(xiàn)出強烈的緊張不安，都會使病人尋求注意的傾向增強，從而使病情惡化。

4.本病是一類容易復發(fā)的疾病，及時消除病因，使病人對自己的疾病性質(zhì)有正確了解，正視存

在的個性缺陷，改善人際關(guān)系。

四、護理問題

1.有廢用綜合征的危險

2.部分自理能力缺陷

3.預(yù)感性悲哀

4.舒適的改變

五、護理措施

1.護理評估

（1）軀體功能

。生命體征、全身營養(yǎng)狀況、睡眠情況（有無入睡困難、早醒等睡眠規(guī)律改變）。

2）是否有器官、肢體功能障礙（如單癱、截癱、偏癱以及失語、失聲、失聰、視力障礙、感覺過

敏、減弱或消失、頑固性的嘔吐和過度換氣等），程度如何（有無肌肉萎縮）。

（2）心理社會功能

1）病前性格特點，是否有自戀傾向、多疑、對自身關(guān)注過多等，是否容易接受暗示。

2）有無明顯的精神因素，是否有重大生活事件及對患者的影響程度。

3）家庭環(huán)境氛圍，各成員之間的關(guān)系是否融洽，家屬對其疾病的態(tài)度如何以及對患者的影響。

4）患者受教育程度，對相關(guān)醫(yī)學知識的知曉程度，正確與否。

5）觀察軀體功能障礙程度有無改變，改變的相關(guān)因素有哪些，暗示效果怎樣。

2.接納病人并接受其癥狀，建立良好的關(guān)系，運用良好的溝通技巧，保持不批判的態(tài)度來接納

病人軀體癥狀，要給予恰當?shù)年P(guān)心和照顧，需耐心傾聽病人的訴說和感受。

3.在病人疑病的相關(guān)問題上，要遵循科學依據(jù)，醫(yī)、護一定要保持高度一致，防止醫(yī)源性的不

良影響。

4.熟練地應(yīng)用支持性心理護理，以科學合理的解釋，鼓勵和幫助病人尋找與癥狀出現(xiàn)的相關(guān)心

理因素和生活事件，分析這些事件對病人心理的影響；引導病人學會放松，調(diào)試心態(tài)的方法，減輕壓

力造成的焦慮情緒。

5.保證病人的人量和營養(yǎng)；協(xié)助病人料理生活，但要以暗示法逐漸訓練病人自身的生活能力；

觀察用藥情況，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時上強醫(yī)生和給予相應(yīng)的處理。

6.鼓勵其多參加工娛治療活動，發(fā)泄過多的精力，轉(zhuǎn)移注意力，轉(zhuǎn)移對軀體的注意力，并且在

活動中使病人能夠體現(xiàn)出自己的價值。

六、健康教育

1.向病人及家屬介紹疾病的相關(guān)知識，端正家屬對病人的態(tài)度，教給家屬暗示治療的原則和技

巧。

2.注意營造一個溫馨、和諧和民主的家庭氣氛，不要給病人施加更大的壓力：尊重、關(guān)心病人

但不能過于強化癥狀。

3.對病人非適應(yīng)性行為經(jīng)常予以遷就或不適當強化，均不利于康復。

患者女性，36歲，患者因關(guān)窗戶而扭傷腰部無法下床活動，每天多數(shù)時間臥床，要求家人帶其去

檢查，骨科醫(yī)生認為腰傷不會導致患者不能下床活動。后其丈夫提出離婚，患者情緒激動不愿意離婚,

哭泣。腰部不舒加重不能行走，整日臥床，生活不能自理。

<1>、可能患有

A.其他分離障礙

B.分離性神游癥

C.分離性運動障礙

D.分離性木僵狀態(tài)

E.分離性身份障礙

<2>、該患者主要護理問題

A.自傷的危險

B.唾眠形態(tài)紊亂

C.有受傷的危險

D.個人應(yīng)對無效

E.廢用綜合征的危險

<3>、有效的護理措施

A.尊重患者的行為模式

B.盡量滿足其合理要求

C.正確認識心理社會壓力

D.重建或?qū)W習適應(yīng)性應(yīng)對方法

E.暗示法訓練患者自身的生活能力

第七節(jié)睡眠障礙病人的護理

一、失眠

是指在有充分睡眠機會和良好睡眠環(huán)境的情況下，主訴睡眠始動、維持困難或醒得太早，或長期

存在睡眠后不能恢復精力或質(zhì)量令人不滿意，并伴隨明顯的苦惱或影響到日間的社會、職業(yè)功能。失

眠在一般人群中非常常見，有1/3以上的人一生可能會經(jīng)歷不同形式的失眠。

（一）病因

素質(zhì)性因素如遺傳、較高年齡、個性特點等；誘發(fā)因素如各種生活事件、生活和（或）工作環(huán)境

改變、患某種軀體或精神疾病、藥物治療等；維持因素包括為失眠焦慮、對臥室和床形成負性條件發(fā)

射、不良睡眠衛(wèi)生習慣、使用鎮(zhèn)靜催眠藥和酒類、繼發(fā)性獲益等使失眠慢性化的心理和行為變化。

（二）臨床表現(xiàn)

1.適應(yīng)性失眠（急性失眠）起病與明確的應(yīng)激有關(guān)，病期相對短暫，從數(shù)天到數(shù)周，在脫離或

適應(yīng)了特定的應(yīng)激源后失眠即緩解。

2.心理生理性失眠是較高的生理性喚醒水平引起的失眠，伴隨清醒時的功能下降。起病形式可

以是隱匿的，病人訴從小時候或成年早期即有失眠；也可以是急性的，由適應(yīng)性失眠（急性失眠）沒

有及時緩解演變而來。

3.矛盾性失眠也稱睡眠感缺失，主訴嚴重失眠，但沒有客觀的睡眠異常的證據(jù)，日間功能受損

的程度乜和所訴的睡眠缺乏的程度不相符.

（三）治療原則

1.心理行為治療，包括刺激控制、生物反饋、放松療法、認知行為治療、反意向控制等。幫助

病人建立有規(guī)律的睡眠節(jié)律。

2.鎮(zhèn)靜催眠類藥物治療：包括苯二氮草類和非苯二氮草類藥物，使用的原則是按需間斷使用，

首選代謝半衰期較短的藥物，如咪噠畦侖、哩毗坦、佐匹克隆、扎蘭普隆等，連續(xù)使用一般不宜超過

4周。對有明顯抑郁、焦慮情緒的病人，可試用SSRIs類、文拉法辛、曲喋酮或米氮平等抗抑郁劑治

療。

二、過度嗜睡

是指日間睡眠過度，或反復短暫睡眠發(fā)作，或覺醒維持困難的狀況，并無法用唾眠時間不足來解

釋，且影響到職業(yè)和社會功能。

（一）病因

過度嗜睡作為一種臨床癥狀，常見于發(fā)作性睡病和病情較重的睡眠呼吸障礙，也可見于腦炎等軀

體疾病和抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病e特發(fā)性過度嗜睡，其病因不清楚。

（二）治療原則

了解病因，對因治療。對特發(fā)性過度嗜睡尚無特效的治療方法，但其預(yù)后尚好。發(fā)作期間可給予

中樞興奮劑如哌甲酯，對部分病人可減輕嗜睡對社會功能的影響；莫達芬尼療效與哌甲酯相同，而安

全性和依賴性可能更有優(yōu)勢。

三、護理問題

1.焦慮

2.有危險事件發(fā)生的可能

3.睡眠型態(tài)紊亂

四、護理措施

1.護理評估

(1)軀體功能：失眠發(fā)生的時間、失眠的表現(xiàn)、失眠的原因，既往治療的效果。

(2)心理社會功能：對失眠的態(tài)度和認知?？山柚テ澅べ|(zhì)量指數(shù)量表、睡眠個人信念和態(tài)度量

表。

2.對失眠癥的護理

(D要了解其原因，如果是